中医方剂学泻下剂课件

1、病案分析 患者，女，25岁。2天前外出淋雨受凉，晚间即感恶寒，头身疼痛，服“感冒通”未效，遂来院求治。现恶寒发热，无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，鼻塞声重，咳嗽有痰，胸膈痞满，苔白微腻，脉浮有力。辨证：治法： 处方：病案分析 患者，女，25岁。2天前外出淋辨证：外感风寒湿邪，兼痰湿阻滞。治法：发汗祛湿，宣肺化痰。处方：荆防败毒散 羌活10g 独活10g 荆芥6g 防风9g 柴胡9g 川芎9g 前胡9g 桔梗9g 茯苓6g 枳壳9g 炙甘草6g 水煎服方义分析：方中羌活、独活发散风寒，除湿止痛；荆芥、防风祛风散寒除湿；川芎行气活血，并能祛风；柴胡解肌透邪，并能行气，二药既可解表逐邪，又可行气活血以

2、加强宣痹止痛之力，为本方的主要部分。桔梗宣肺利膈；枳壳理气宽中；前胡化痰以止咳；茯苓渗湿以消痰；甘草和中、调药，皆为辅佐部分。诸药合用，共成发汗解表，化痰止咳之功。辨证：外感风寒湿邪，兼痰湿阻滞。 第二章泻下剂 第二章泻下剂定义凡以泻下药为主组成，具有通便、攻积、逐水等作用，以治里实证的方剂，统称泻下剂。 泻下剂定义凡以泻下药为主组成，具有通便、攻积、逐水等作用，以适应病证注意：并非所有的里实证的治法都是下法，有的用消食法或化瘀法。通大便只是下法的手段，而不是下法的目的。泻下剂适应病证注意：泻下剂分类1、寒下因热而结 2、温下因寒而结 3、润下因燥而结 4、逐水因水而结 5、攻补兼施因虚而结

3、泻下剂分类1、寒下因热而结 泻下剂使用注意权衡里实证的轻重，先解表后攻里，或表里双解。兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血袪瘀、驱虫、化痰等。 年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用泻下剂，必要宜配伍补益扶正之品。 中病即止。分清寒热。 泻下剂使用注意权衡里实证的轻重，先解表后攻里，或表里双解。泻下剂第一节 寒下泻下剂第一节 寒下泻下剂大承气汤 类伤寒论寒下剂大承气汤 类寒下剂适用体质体质壮实，过食肉食、甜物，缺少运动，形成热积。适用体质体质壮实，释名：“承气”1、承顺胃气吴瑭温病条辨：“承气者，承胃气也”2、胃气：以胃概脾（平胃散）概括生机、预后（平脉、见面打招呼反映的

4、饮食文化）肠（“胃中有燥屎”）胃（胃气上逆）释名：“承气”1、承顺胃气热结胃肠1、痞满燥实四大症2、热结旁流3、热厥、痉病、狂病病机分析大承气汤燥 屎寒邪化热入里或热邪直接入里热结胃肠1、痞满燥实四大症病机分析大承气汤燥 屎寒邪化热阳明腑实证痞：自觉症，胃脘部胀，触之无抵触感满：他觉症，腹部按之有抵触感燥：肠燥伤津，黄燥苔实：大便不通，腹痛拒按阳明腑实证痞：自觉症，胃脘部胀，触之无抵触感2热结旁流证症状：下利清水，气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉沉实。实质：热实互结阻滞肠道 表象：旁流 2热结旁流证症状：3热厥病机： 实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致。治疗：“寒因寒用”3热

5、厥病机： 实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致。4痉病热盛伤津，筋脉失养而挛急所致4痉病热盛伤津，筋脉失养而挛急所致5发狂胃肠实热上扰心神所致大承气汤5发狂胃肠实热上扰心神所致大承气汤功用：峻下热结君：大黄：苦寒通降，泻下实热积滞臣：芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥佐：厚朴：下气除满。 枳实：行气消痞。实燥痞满功用：峻下热结君：大黄：苦寒通降，泻下实热积滞实燥痞满大承气汤用法先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”伤寒来苏集大承气汤大承气汤用法先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。大承气汤配伍特点1、泻下药加行气药2、通因通用3、寒因寒用4、釜底抽薪配伍特点1、泻下药加

6、行气药运用辩证要点以痞、满、燥、实四证及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。 大承气汤运用辩证要点大承气汤使用注意1、体虚慎用、孕妇禁用 。2、中病即止。3、热邪伤津，可见苔黄或焦黄，但临床上常常由于输液或寒凉药过用后，导致舌苔白黄（透过白苔可以看到黄苔）或白苔，可借助验齿（齿干甚至如枯骨）来确诊热结伤津。大承气汤使用注意1、体虚慎用、孕妇禁用 。大承气汤1、小承气汤伤寒论组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；附方大承气汤1、小承气汤伤寒论附方大承气汤2、调胃承气汤伤寒论组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升功用：缓下热结。主治：

7、阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或为谵语，舌苔黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。大承气汤2、调胃承气汤伤寒论大承气汤重点：三承气汤的比较重点：三承气汤的比较思考：如何控制泻下剂药力量的强弱？1、配伍行气药2、行气药的剂量3、大黄的服用方法4、甘草的配伍思考：如何控制泻下剂药力量的强弱？1、配伍行气药 患者女性，51岁。因为 “剧烈头痛伴呕吐半 天”，头颅 CT示蛛网膜下腔出血，入院 1周后仍头痛剧烈，目胀 目痛，烦躁，面部红赤，口干，口气重 浊，一直未解大便，腹胀腹痛，矢气少，舌质红，苔黄厚干燥，唇红干裂，脉 洪大。血压 170106 mmHg。予大承气汤

8、1剂 口服。处方为：生大黄(后下)10g，枳实 12g，芒硝(兑服)9 g， 厚朴 10 g。药后患者大便仍然未解，且腹胀腹痛更加明显， 肠鸣辘辘，其声如鼓，再在原方基础上改生大黄 20 g，1剂口 服。服后泻下恶臭水样大便大量，腹痛随之缓解，再连服 2 剂，解出约 650g成形大便，质干如羊屎，泻后腹痛消失，头 痛随之好转，口中津液渐生，口气消退 。 患者女性，51岁。因为 “剧烈头痛伴呕吐内经：“血之与气，并走于上，则为大厥。”大便不通，浊气上熏，急用大承气汤通腑攻下使血与气向下并走，引血下行，气随血下，气血运行条达，则头痛等中风诸症随之而解内经：“血之与气，并走于上，则为大厥。”大承气汤

9、重点：痞、满、燥、实煎服方法釜底抽薪、急下存阴三个承气汤的比较难点：通因通用寒因寒用大承气汤重点：大黄牡丹汤 类金匮要略寒下剂大黄牡丹汤 寒下剂大黄牡丹汤嗜食肥甘厚味辛辣之品内生湿热气血凝滞下注肠道肠痈舌苔黄腻脉滑数右少腹疼痛拒按痛如淋，小便自调或自汗恶寒或右足屈而不伸泻热破瘀，散结消肿主治：肠痈（湿、热、瘀）泻热破瘀，散结消肿主治：肠痈（湿、热、瘀）大黄牡丹汤嗜食肥甘厚味内生湿热气血凝滞下注肠道肠痈舌苔黄腻右大黄牡丹汤方解君：大黄：泻热逐瘀 丹皮：凉血 活血臣：芒硝：软坚散结; 助大黄荡涤热邪 桃仁：化瘀佐：冬瓜仁：清热利湿大黄牡丹汤方解大黄牡丹汤配伍结构1、大黄、芒硝：荡涤瘀热互结之毒2、

10、丹皮、桃仁 ：活血逐瘀3、大黄、冬瓜仁 ：前后分消湿热大黄牡丹汤配伍结构1、大黄、芒硝：荡涤瘀热互结之毒大黄牡丹汤辨证要点右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。大黄牡丹汤辨证要点桃仁：化瘀人参5g枳壳10g厚朴5g当归10g桔梗5g大黄5g兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血袪瘀、驱虫、化痰等。2天前外出淋雨受凉，晚间即感恶寒，头身疼痛，服“感冒通”未效，遂来院求治。内经：“血之与气，并走于上，则为大厥。人参5g枳壳10g厚朴5g当归10g桔梗5g大黄5g津亏血少，胃肠燥热者，不宜久用。人参5g枳壳10g厚朴5g当归10g桔梗5g大黄5g 芒硝10g甘草3g臣：芒硝：软坚散结; 助大黄荡涤热邪2小时可

11、以出现肠鸣腹泻；实：大便不通，腹痛拒按使用注意早期使用，脓溃勿用。医家认识不一金匮要略：“脉洪大者，脓已成，不可下也”近代名医曹颖甫著经方实验录 ：“当脓成 之后 ，反曰不可下之 ，试问其脓作何处置？将使脓复反为血乎?此乃绝无之事。 ”桃仁：化瘀使用注意早期使用，脓溃勿用。新用盆腔炎前列腺增生新用盆腔炎第二节 温下主治：里寒积滞积滞里寒外来之寒内生之寒通温兼散温兼补大黄附子汤温脾汤第二节 温下主治：里寒积滞积滞里寒外来之寒内生之寒通温兼散大黄附子汤 类金匮要略温下剂大黄附子汤 温下剂大黄附子汤主治症候分析寒积里实证便秘寒滞厥阴胁下偏痛寒凝气滞手足厥冷，发热（郁热）舌脉苔白腻，脉弦紧积滞阻于肠道

12、积滞外寒入里温里散寒通便止痛大黄附子汤主治症候分析寒积里实证便秘寒滞厥阴胁下偏痛寒凝治法：温里散寒，通便止痛君：附子： 温里散寒（用量须大于大黄）大黄 ：荡涤积滞(去性存用)臣： 细辛散寒止痛治法：温里散寒，通便止痛比较提示：君药不同，主治不同比较提示：君药不同，主治不同辨证要点腹痛便秘，手足不温，苔白腻，脉弦紧。新用 配合芍药甘草汤，治疗寒性疼痛。使用注意大黄量不超过附子。辨证要点温 脾 汤 类 备急千金要方温下剂温 脾 汤 类 备急千金要方1.腹痛（重于单纯中焦虚寒型腹痛）2.便秘3.手足不温，疲乏无力，纳差4.苔白，脉沉弦而迟寒积中阻主治病机症候分析温脾汤脾阳不足寒饮积滞温补脾阳攻下冷积

13、1.腹痛（重于单纯中焦虚寒型腹痛）3.手足不温，疲乏无力，纳君：附子： 温补脾阳大黄：泻下冷积臣：芒硝：助大黄泻下攻积干姜：温中助阳，守而不走佐：人参、当归：益气补脾。使：甘草方解君：附子： 温补脾阳大黄：泻下冷积方解温、下、补三法兼备 温阳以祛寒 攻下不伤正配伍特点温脾汤温、下、补三法兼备配伍特点温脾汤辨证要点腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦。（补充：应结合疲乏无力，纳差，面色苍白等脾阳虚表现） 温脾汤辨证要点温脾汤比较比较泻下加行气药的配伍重点：三承气汤的比较汤：非汤剂，实为丸剂或散剂（胶囊） 减毒；实质：热实互结阻滞肠道肠痈（浙江中医杂志，1986（9）腹痛（重于单纯中焦虚寒型腹痛）（

14、补充：应结合疲乏无力，纳差，面色苍白等脾阳虚表现）臣：芒硝：助大黄泻下攻积约束脾气，津液敷布失常，偏渗膀胱4、逐水因水而结4、逐水因水而结臣：芒硝：助大黄泻下攻积主治：阳明腑实轻证。患者，女，25岁。普济方：“老人津液少，所以肠腑秘涩，1、小承气汤伤寒论人参5g枳壳10g厚朴5g当归10g桔梗5g大黄5g运用： 胃癌病人后期出现便秘，看似燥屎，若单用寒下（大黄或番泻叶），容易造成大便失禁，多用温、下、补法 ，常结合补中益气汤。泻下加行气药的配伍运用：病案：寒湿痢（张德超治验）韩某，男，34岁，反复下利赤白，曾用痢特灵和收涩中药无效，现里急后重，腹痛喜温畏寒，按之则痛，白多赤少，一日数行，舌质淡

15、红，苔白，脉沉弦。处方：温脾汤加木香3剂后，腹痛、里急后重明显缓解，大便粘液也明显减少，改为附子理中丸温脾善后。寒积不化，阻滞气机，损伤肠络，下利赤白病案：寒湿痢（张德超治验）韩某，男，34岁，反复下利赤白，曾肠痈（浙江中医杂志，1986（9）某男，58岁，初起恶寒发热，继则上腹隐痛，次日下午右下腹疼痛难忍，右腿不能屈伸，诊断为急性阑尾炎收入住院，扪之右少腹隆起，疼痛灼热，苔白脉沉紧，但家人不愿意手术，予以温脾汤2剂，腹痛大减，再投2剂，少腹肿块消失。肠痈（浙江中医杂志，1986（9）某男，58岁，初起恶第三节 润下泻下剂第三节 润下泻下剂 麻子仁丸 类伤寒论润下剂 麻子仁丸润下剂主治：脾约证

16、热邪伤津，肠道失润便秘约束脾气，津液敷布失常，偏渗膀胱尿频胃肠燥热胃强脾弱？主治：脾约证热邪伤津，肠道失润便秘约束脾气，津液敷布失常，偏功用润肠泄热 行气通便君麻子仁：润肠通便臣杏仁： 开宣肺气；润肠通便芍药：滋阴佐 小承气汤：轻下热结使蜂蜜：润肠通便；缓和药力功用润肠泄热 行气通便君麻子仁：润肠通便配伍特点下不伤正润不滋腻攻润结合麻子仁丸配伍特点下不伤正麻子仁丸思考：麻仁丸泻下力量小于小承气汤配伍环境剂型用量（每次10小丸）思考：麻仁丸泻下力量小于小承气汤配伍环境思考：胃强脾弱？以药测证： 有无健脾药？ 泻下加行气药的配伍思考：胃强脾弱？以药测证：辨证要点大便秘结，舌苔微黄。 注意：若胃肠燥

17、热轻，没影响脾的运化，小便正常，仍可用本方。 痔疮便秘，本方加大黄牡丹汤麻子仁丸辨证要点麻子仁丸使用注意津亏血少，无胃肠燥热者，不宜使用。津亏血少，胃肠燥热者，不宜久用。普济方：“老人津液少，所以肠腑秘涩，更服大黄以泻之，津液皆去，定须再秘甚于前”使用注意津亏血少，无胃肠燥热者，不宜使用。普济方：“老人济 川 煎 类景岳全书润下剂济 川 煎 类润下剂释名济：补益川：河流（津液）济川：资助河川以行舟车释名济：补益为什么老年人容易出现习惯性便秘济川煎年老体弱气虚血虚肾精亏虚推动无力无水舟停为什么老年人容易出现习惯性便秘济川煎年老体弱气虚血虚肾精亏虚主治：肾阳不足，精津不足精血同源气化失司肾阳不足肾

18、精不足腰膝酸软舌淡苔白，脉沉迟肠燥便秘津亏失于温煦小便清长温肾益精，润肠通便主治：肾阳不足，精津不足精血同源气化失司肾阳不足肾精不足腰膝温肾益精，润肠通便君：肉苁蓉臣：当归 牛膝佐：枳壳 泽泻？ 升麻？泄肾浊，浊去精易生欲降必先升温肾益精，润肠通便君：肉苁蓉泄肾浊，浊去精易生欲降必先升配伍结构泽泻枳壳（气津并调）泽泻升麻（清阳升，浊阴降，欲降先升）温肾益精：肉苁蓉 牛膝 当归（济川）配伍结构泽泻枳壳（气津并调）辨证要点大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。使用注意凡热邪伤津及阴虚者忌用。 运用济川煎辨证要点运用济川煎第四节逐水 泻下剂第四节逐水 泻下剂适应证水饮壅盛适应证水饮壅盛十 枣 汤 类伤寒论逐水剂十 枣 汤逐水剂释 名汤：非汤剂，实为丸剂或散剂（胶囊） 甘遂有效成分不耐高温 三药与大枣同煮，引起严重呕吐 用10枚大枣煎汤送服大枣 减毒； 护胃； 培土制水；释 名汤：非汤剂，实为丸剂或散剂（胶囊）主 治悬饮咳唾、胸胁引痛主症兼证心下痞硬胀满，干呕头痛目眩水肿实证一身肿，下半身重主 治悬饮咳唾、胸胁引痛主症兼证心下痞硬胀满，干呕头痛目眩大枣芫花大戟甘遂功用 攻逐水饮君臣佐十枣汤君药的四种观点大枣功用 攻逐水饮君臣佐十枣汤君药的四种观点辨证要点咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。十枣汤辨证要点十枣汤服用方法三药为散，大枣煎汤送服；服用时间；清晨35点空