中西医结合肺炎课件

1、肺炎新疆中医学院妇儿教研室儿科 李兰中西医结合肺炎1肺炎新疆中医学院妇儿教研室中西医结合肺炎1概述小儿肺炎是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。临床以发热，咳嗽，气促，呼吸困难及肺部固定湿罗音为特征。发病季节以冬春两季多发，可发生于任何年龄，是危害小儿健康，威胁小儿生命的常见病、多发病，是婴幼儿时期第一位的死亡原因。中西医结合肺炎2概述小儿肺炎是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。临床以发分类中西医结合肺炎3分类中西医结合肺炎3病因分类细菌性肺炎 ：由肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌,大肠杆菌，肺炎杆菌，绿脓杆菌等引起病毒性肺炎 ：由呼吸道合胞病毒，流感病毒，副流感病毒，腺病毒等引起。支原体肺炎

2、 ：由肺炎支原体引起霉菌性肺炎： 由白色念珠菌等引起原虫性肺炎： 由卡氏肺囊虫，溶组织阿米巴引起其他病因 ： 吸入性肺炎，坠积性肺炎，过敏性肺炎 中西医结合肺炎4病因分类细菌性肺炎 ：由肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌,大肠杆菌病理（解剖学）分类 大叶性肺炎 支气管肺炎（小叶性肺炎） 间质性肺炎 毛细支气管炎等中西医结合肺炎5病理（解剖学）分类 大叶性肺炎中西医结合肺炎5正常小儿胸片正位中西医结合肺炎6正常小儿胸片正位中西医结合肺炎6正常小儿胸片侧位中西医结合肺炎7正常小儿胸片侧位中西医结合肺炎7正常小儿肺部CT中西医结合肺炎8正常小儿肺部CT中西医结合肺炎8大叶性肺炎（肺实变）中西医结合肺炎9大叶

3、性肺炎（肺实变）中西医结合肺炎9大叶性肺炎（侧位）中西医结合肺炎10大叶性肺炎（侧位）中西医结合肺炎10支气管肺炎中西医结合肺炎11支气管肺炎中西医结合肺炎11间质性肺炎中西医结合肺炎12间质性肺炎中西医结合肺炎12间质性肺炎中西医结合肺炎13间质性肺炎中西医结合肺炎13间质性肺炎中西医结合肺炎14间质性肺炎中西医结合肺炎14病程分类病程小于1月，称为急性肺炎1-3个月称为迁延性肺炎大于3月称为慢性肺炎中西医结合肺炎15病程分类病程小于1月，称为急性肺炎中西医结合肺炎15病情分类轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状重症：除呼吸系统受累外，其他系统亦受累，且全身中毒症状明显中西医结合肺炎16病

4、情分类轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状中西医结合肺炎病因病机中西医结合肺炎17病因病机中西医结合肺炎17西医病因肺炎的病因主要为感染因素 非感染因素中西医结合肺炎18西医病因肺炎的病因主要为感染因素中西医结合肺炎18发病机制小儿呼吸系统的解剖生理特点与成人不同，小儿支气管腔相对狭窄，管壁富有血管和淋巴组织，支气管纤毛发育差，清除分泌物的能力弱，当致病因素如病毒，细菌等引起支气管，细支气管及肺泡炎症时，支气管黏膜炎症水肿引起支气管狭窄，甚至堵塞，导致通气障碍，肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡腔内充满炎性渗出物，引起换气障碍，严重的通气和换气障碍使各器官系统发生一系列变化。中西医结合肺炎19发病

5、机制小儿呼吸系统的解剖生理特点与成人不同，小儿支气管腔相呼吸功能障碍由于通气和换气障碍，发生低氧血症，气体交换障碍，引起二氧化碳潴留，引起呼吸衰竭，并导致许多重要器官发生功能障碍。中西医结合肺炎20呼吸功能障碍由于通气和换气障碍，发生低氧血症，气体交换障碍，循环系统功能障碍（1）低氧血症和二氧化碳潴留引起小动脉收缩，肺动脉高压，右心负荷加重（2）低氧血症降低心肌收缩力（3）病原体毒素作用于心肌引起中毒性心肌炎（4）出现微循环障碍，严重者有弥散性血管内凝血中西医结合肺炎21循环系统功能障碍（1）低氧血症和二氧化碳潴留引起小动脉收缩，神经系统损害缺氧二氧化碳潴留病原体毒素 -脑毛细血管扩张，通透性

6、增加，引起脑水肿，颅内压升高，中毒性脑病，严重者呼吸抑制而发生中枢性呼吸衰竭。中西医结合肺炎22神经系统损害缺氧中西医结合肺炎22胃肠道功能改变低氧血症和病原体毒素可引起胃肠道功能紊乱，呕吐，腹泻，腹胀，严重者出现中毒性肠麻痹。中西医结合肺炎23胃肠道功能改变低氧血症和病原体毒素可引起胃肠道功能紊乱，呕吐酸碱平衡紊乱肺炎患儿缺氧，代谢发生障碍，酸性代谢产物增加，加以感染发热，进食少，常有代谢性酸中毒，二氧化碳潴留，导致呼吸性酸中毒，中西医结合肺炎24酸碱平衡紊乱肺炎患儿缺氧，代谢发生障碍，酸性代谢产物增加，加临床表现一般症状：起病急，发病前多数有上呼吸道感染表现，以发热，咳嗽，气促为主要症状。

7、 发热热型不定，多为不规则发热，也可表现为弛张热或稽留热，新生儿及体弱儿可表现为不发热. 呼吸系统症状和体征；早期为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，痰色黄或白，新生儿或早产儿则表现为呛奶，吐奶，口吹白沫，气促，常见呼吸困难，鼻翼煽动，三凹征及口周和指甲青紫中西医结合肺炎25临床表现一般症状：起病急，发病前多数有上呼吸道感染表现，以临床表现肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中，细湿罗音，若病灶融合，出现肺实变体征，则表现为语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或管状呼吸音。新生儿肺炎的特点为不具备典型的肺部体征，多无罗音出现，仅表现为呼吸音粗或减低。中西医结合肺炎26临床表现肺部体征早

8、期可不明显或仅有呼吸音粗糙，以后可闻及固定重症肺炎的表现（1）（1）循环系统：常见心肌炎和心力衰竭心力衰竭的表现为（a）心率突然增快，超过180次/分（b）呼吸突然加快，超过60次/分（c）突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白发灰，末梢血管再充盈时间延长，（d）心音低钝，有奔马率，颈静脉怒张，（e）肝脏迅速增大（f）颜面，眼睑或下肢水肿，尿少或无尿，具有前5项可诊断为心力衰竭。中西医结合肺炎27重症肺炎的表现（1）（1）循环系统：常见心肌炎和心力衰竭心力重症肺炎的表现（2）（2）神经系统：常见烦躁不安，嗜睡，或两者交替出现，继而出现昏迷，惊厥，前囟膨起，呼吸不规则，有神经系统的阳性体征，中

9、西医结合肺炎28重症肺炎的表现（2）（2）神经系统：常见烦躁不安，嗜睡，或两重症肺炎的表现（3）（3）消化系统：常见食欲不振，呕吐，腹泻，腹胀，重症肺炎可见中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时膈肌上抬，使呼吸困难加重。中西医结合肺炎29重症肺炎的表现（3）（3）消化系统：常见食欲不振，呕吐，腹泻并发症1.肺大泡：多有金黄色葡萄球菌引起，由于小支气管炎性渗出物积累，形成活瓣性阻塞，使空气只能吸入不能呼出，导致肺泡扩大，最后破裂导致肺大泡.中西医结合肺炎30并发症1.肺大泡：多有金黄色葡萄球菌引起，由于小支气管炎性渗肺大泡中西医结合肺炎31肺大泡中西医结合肺炎31并发症2.脓胸中西医结合肺炎32并

10、发症2.脓胸中西医结合肺炎32胸腔积液（脓胸）中西医结合肺炎33胸腔积液（脓胸）中西医结合肺炎33气胸中西医结合肺炎34气胸中西医结合肺炎34并发症3.脓气胸中西医结合肺炎35并发症3.脓气胸中西医结合肺炎35肺炎脓气胸中西医结合肺炎36肺炎脓气胸中西医结合肺炎36辅助检查中西医结合肺炎37辅助检查中西医结合肺炎37外周血检查血象：细菌性肺炎时白细胞总数多升高，中性粒细胞增加，并有核左移现象，病毒性肺炎时白细胞大多正常或降低，淋巴细胞升高，有时可见异型淋巴细胞。C反应蛋白（CRP）细菌感染时，血清CRP浓度上升，非细菌感染时则上升不明显。中西医结合肺炎38外周血检查血象：细菌性肺炎时白细胞总数

11、多升高，中性粒细胞增加病原学检查（1）细菌学检查：包括痰及鼻咽腔分泌物作涂片或细菌培养，如并发胸腔积液，可将穿刺液培养（2) 病毒分离：病毒性肺炎于起病7日内可作鼻咽部洗液或气管分泌物标本的病毒分离，阳性率高，但需时较长，不能作早期诊断。（3）病原特异性抗体检测；发病早期血清中主要为IGM抗体，持续时间较短，后期或恢复中西医结合肺炎39病原学检查（1）细菌学检查：包括痰及鼻咽腔分泌物作涂片或细菌病原学检查期以IgG抗体为主，持续时间较长，因此，急性期特异性IgM测定有早期诊断价值。急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测4倍以上增高或降低，对诊断有重要意义。（4）细菌或病毒的核酸检测。中西医结合

12、肺炎40病原学检查期以IgG抗体为主，持续时间较长，因此，急性期特异血气分析对重症肺炎有呼吸困难的患儿，可通过氧分压，二氧化碳分压，血清PH值等相关指标，了解缺氧，酸碱平衡失调的类型及程度，从而有助于诊断，治疗和判断预后。中西医结合肺炎41血气分析对重症肺炎有呼吸困难的患儿，可通过氧分压，二氧化碳分X线检查（1）X线检查：支气管肺炎可表现为点状或小斑片状肺实质侵润阴影，以两肺下野，心膈角区，及中内带较多，也可见融合病灶，甚至可类似阶段或大叶肺炎的形态，中西医结合肺炎42X线检查（1）X线检查：支气管肺炎可表现为点状或小斑片状肺实支气管肺炎中西医结合肺炎43支气管肺炎中西医结合肺炎43支气管肺炎

13、中西医结合肺炎44支气管肺炎中西医结合肺炎44大灶性肺炎中西医结合肺炎45大灶性肺炎中西医结合肺炎45大灶性肺炎中西医结合肺炎46大灶性肺炎中西医结合肺炎46大叶性肺炎中西医结合肺炎47大叶性肺炎中西医结合肺炎47X线表现（2）肺不张见均匀致密的阴影，占居一侧胸部，一叶或肺段，阴影无结构肺纹理消失，肺气肿可见病侧肋间隙较大，透明度增强，并发脓胸可见肋膈角变钝，积液多可见一片致密阴影，肋间隙增大，纵隔，心脏向健侧移位，肺大泡时则见完整的薄壁，多无液平面的大泡影。中西医结合肺炎48X线表现（2）肺不张见均匀致密的阴影，占居一侧胸部，一叶或肺肺不张中西医结合肺炎49肺不张中西医结合肺炎49大叶性肺气

14、肿中西医结合肺炎50大叶性肺气肿中西医结合肺炎50脓胸中西医结合肺炎51脓胸中西医结合肺炎51肺大泡中西医结合肺炎52肺大泡中西医结合肺炎52诊断根据临床有发热，咳嗽，气促或呼吸困难，肺部有较固定的中，细湿啰音，胸片有斑片状阴影，可诊断，确诊后，应进一步判断病情的轻重，有无并发症，并作病原学诊断，指导治疗，评估预后。中西医结合肺炎53诊断根据临床有发热，咳嗽，气促或呼吸困难，肺部有较固定的中，鉴别诊断（1）急性支气管炎 以咳嗽为主，肺部听诊呼吸音粗糙，或有不固定的干，湿性啰音 ，最主要的鉴别诊断依据为后者胸片无实变阴影。中西医结合肺炎54鉴别诊断（1）急性支气管炎 以咳嗽为主，肺部听诊呼吸音粗

15、糙支气管炎中西医结合肺炎55支气管炎中西医结合肺炎55鉴别诊断（2）支气管异物：有异物吸入史，突然出现刺激性干咳，胸片出现肺不张或者肺气肿，支气管纤维镜检查可确诊。中西医结合肺炎56鉴别诊断（2）支气管异物：有异物吸入史，突然出现刺激性干咳，异物吸入的肺不张中西医结合肺炎57异物吸入的肺不张中西医结合肺炎57异物吸入的肺气肿中西医结合肺炎58异物吸入的肺气肿中西医结合肺炎58鉴别诊断（3）肺结核：根据结核接触史，结核毒血症，结核菌素试验，血清结核抗体检测，胸片随访观察加以鉴别中西医结合肺炎59鉴别诊断（3）肺结核：根据结核接触史，结核毒血症，结核菌素试粟粒性肺结核中西医结合肺炎60粟粒性肺结核

16、中西医结合肺炎60侵润性肺结核中西医结合肺炎61侵润性肺结核中西医结合肺炎61原发综合征中西医结合肺炎62原发综合征中西医结合肺炎62治疗治疗原则：中西医结合内外合治的综合疗法。积极控制感染，中医辨证治疗，尽量减少并发症的发生。中西医结合肺炎63治疗治疗原则：中西医结合内外合治的综合疗法。中西医结合肺炎6西医治疗（1）病因治疗：根据不同病原选择药物。细菌感染者，采用抗生素治疗，抗生素使用原则根据病原菌选择药物；早期治疗；选用渗入下呼吸道浓度高的药物；足量，足疗程，重症当联合用药，静脉用药用药时间持续至体温正常后5-7天，临床症状基本消失后3天。葡萄球菌肺炎疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周

17、，总疗程6周中西医结合肺炎64西医治疗（1）病因治疗：根据不同病原选择药物。中西医结合肺炎治疗肺炎支原体，衣原体感染，选用大环内酯类药物病毒感染：目前无理想的抗病毒药物，对于病毒唑，目前针对呼吸道合胞病毒和腺病毒雾化吸入有效。（2）对症治疗:（a）氧疗 凡是呼吸困难，喘憋，口唇发绀，面色苍白等低氧血症表现者，应立即给氧。若出现呼吸衰竭，需用人工呼吸。 （b）保持呼吸道通畅 及时清除鼻咽分泌物和吸痰，使用去痰剂，雾化吸入，喘憋明显选用中西医结合肺炎65治疗肺炎支原体，衣原体感染，选用大环内酯类药物中西医结合肺炎治疗支气管解痉剂，保证液体摄入量，有利于痰液排出。（c）腹胀的治疗：低钾血症引起者及时

18、补钾，若中毒性肠麻痹，应禁食，胃肠减压，用酚妥拉明，0.5mg/kg（d）肺炎合并心力衰竭 主要镇静，给氧，增强心肌收缩力，减慢心率，增加心博出量，减轻心脏负荷。中西医结合肺炎66治疗支气管解痉剂，保证液体摄入量，有利于痰液排出。中西医结合治疗（3）糖皮质激素的使用适应症 1）中毒症状明显2）严重喘憋3）伴有脑水肿，中毒性脑病4）伴有感染性休克，呼吸衰竭5）胸膜有渗出者（4）对并存症，并发症的治疗并存佝偻病，营养不良者，给予相应疾病的治疗，对并发脓胸，脓气胸者，应及时抽脓，抽气。中西医结合肺炎67治疗（3）糖皮质激素的使用中西医结合肺炎67 中医部分中西医结合肺炎68 中医部分中西医结合肺炎6

19、8历史沿革肺炎相当于中医的“肺炎喘嗽”。肺炎喘嗽的命名首见于谢玉琼的麻科活人全书，其在叙述麻疹时指出：若出现“喘儿无涕，兼之鼻煽”，称之 “肺炎喘嗽”。然而，根据肺炎喘嗽的主证，追溯文献记载，早在素问.通评虚实论即有“乳子中风热，喘鸣息肩” ，类似肺炎喘嗽的描述。中西医结合肺炎69历史沿革肺炎相当于中医的“肺炎喘嗽”。肺炎喘嗽的命名首见于谢中医病因病机外因：感受外邪，或由其他疾病传变而来内因：小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。中西医结合肺炎70中医病因病机外因：感受外邪，或由其他疾病传变而来中西医结合肺病机肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外感风邪，由口鼻而入，侵犯肺卫-风寒闭肺风热闭肺痰热闭肺毒热闭

20、肺-肺气郁闭，肃降无权-咳嗽，气喘，痰鸣，鼻煽等肺气闭塞的证侯，发为肺炎喘嗽。中西医结合肺炎71病机肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外感风邪，由口鼻而入，侵犯肺卫病机慢性，迁延性-阴虚肺热 肺脾气虚变证-由肺涉及其他脏腑1.心-心血郁阻-胸闷，胸痹 心阳虚衰-面色苍白，口唇青紫，四肢厥冷。 2.肝-肝血郁阻-右胁下痞块中西医结合肺炎72病机慢性，迁延性-阴虚肺热中西医结合肺炎72病机3.邪热内陷厥阴-手厥阴心包经-壮热烦躁，神志不清 -足厥阴肝经-双目窜视，口噤项强。 4.肺与大肠相表里-肺气不降，大肠之气不得下行-腹胀，便秘。肺炎喘嗽的病机关键为肺气郁闭，痰热为其主要的病理产物，病变部位主要在肺，

21、常累及心肝。中西医结合肺炎73病机3.邪热内陷厥阴-手厥阴心包经-壮热烦躁，神志不辩证论治1.辩证要点 1）辨风寒、风热 恶寒发热，无汗，咳嗽气急，痰多清稀，舌质不红，苔白，为风寒闭肺；发热恶风，咳嗽痰黄，咽红，苔薄黄，为风热闭肺2）审痰重、热重 喉间痰鸣，呼吸喘息，甚则胸高闷满，呼吸困难，苔多厚腻，属痰重；高热稽留，呼吸气粗，烦躁口渴，舌红，苔黄而糙，或干燥无津，属热重。 3）区别常证、变证 常证指病位在肺，证候有轻重之别。轻证为风寒闭肺，风热闭肺，若高热炽盛，喘鳖严重，呼吸困难者，为毒热闭肺的重证。若正虚邪盛，出现心阳虚衰，热陷厥阴，为病邪猖獗，正气不支的重危变证。中西医结合肺炎74辩证论

22、治1.辩证要点中西医结合肺炎74辩证论治（2）（二）治疗原则治疗原则为开肺化痰，止咳平喘。若痰多雍盛者，首先降气涤痰；喘憋严重者，治以平喘利气；气滞血淤者，治以活血化淤；病久气阴耗伤者，治以补气养阴，助正达邪；出现变证者，随证施治。中西医结合肺炎75辩证论治（2）（二）治疗原则中西医结合肺炎75 常证中西医结合肺炎76 常证中西医结合肺炎76风寒闭肺症状：恶寒发热，无汗，呛咳频作，痰白清稀，甚则呼吸急促，口不渴，咽不红，舌不红，苔薄白或白腻，脉浮紧。治法：辛温宣肺，化痰止咳方药：华盖散加减若发热无汗，表症重者，加荆芥，豆豉辛温解表；痰多白粘，苔白腻者，加苏子，陈皮，半夏，莱菔子，化痰止咳平喘；

23、若寒邪外束，肺有伏热者，加桂枝，石膏表里双解。 中西医结合肺炎77风寒闭肺症状：恶寒发热，无汗，呛咳频作，痰白清稀，甚则呼吸急风热闭肺症状：初起发热，恶风，有汗热不解，口渴引饮，咳嗽痰粘或黄，咽部红赤，舌红，苔薄黄或薄白而干，脉浮数。重证可见高热烦躁，咳嗽剧烈，痰多粘稠，大便秘结，舌红，苔黄，脉滑数。治法：辛凉宣肺，清热化痰方药：银翘散合麻杏石甘汤加减中西医结合肺炎78风热闭肺症状：初起发热，恶风，有汗热不解，口渴引饮，咳嗽痰粘痰热闭肺症状：发病较急，气喘，鼻煽，喉间痰鸣，声如拽锯，发热，烦躁不安。重证颜面口唇青紫发绀，两胁煽动，摇身撷肚，舌质红，苔黄腻而厚，脉弦滑而数。治法：清热涤痰，开肺定喘方药：葶苈大枣泻肺汤合五虎汤加减中西医结合肺炎79痰热闭肺症状：发病较急，气喘，鼻煽，喉间痰鸣，声如拽锯，发热毒热闭肺症状：高热炽盛，咳嗽剧烈，气急，鼻煽。涕泪俱无，鼻孔干燥如煤，面赤唇红 ，烦躁口渴，小便短黄，大便秘结，舌红而干，苔黄，脉数滑大。治法：清热解毒，泻肺开闭方药：黄连解毒汤合