中医内科学沈英森痹病课件

1、痹 病 Obstrutive Disease暨南大学医学院中医系中医内科学教研室痹 病 Obstrutive Disease【目的要求】1.了解痹病的定义和范围及研究进展。2.熟悉肢节痹病的病因病机及病理转归。3.掌握肢节痹病的临床证候特征。诊断依据及与痿证、风湿热、骨痹、膝眼风病、上鱼水、痛风等病鉴别要点。4.掌握肢节痹病的证治内容。【目的要求】1.了解痹病的定义和范围及研究进展。【概念】痹病泛指机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，致使气血凝滞，经络痹阻，引起相关系统疾病的总称。【概念】痹病泛指机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，致使气 肢节痹病所谓肢节痹病，系以肢体经络为风寒湿热之邪所

2、闭塞，导致气血不通，经络痹阻，引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。 肢节痹病所谓肢节痹病，系以肢体经络为风寒湿热之邪所闭塞以潮湿、高寒之地，或气候变化之时，罹患者为多。中医内科学沈英森痹病课件【医论】论痹首见于内经。素问痹论对其病因、发病、证候分类及演变均有记载。【医论】论痹首见于内经。如:“风寒湿三气杂至，合而为痹”，“以冬遇此者为骨痹”，“其风气胜者为行痹”，“寒气胜者为痛痹”，“湿气胜者为着痹也” 。如:“风寒湿三气杂至，合而为痹”，“以冬遇此者为骨痹”，“其 金匮要略中风历节病脉证并治“历节” 即本病，并创桂枝芍药知母汤

3、和乌头汤治之。 金匮要略中风历节病脉证并治“历节” 即本病，并创桂枝后世言痹，或从白虎历节，如金匮要略、济生方或痹证，如儒门事亲、景岳全书、金匮翼、时方妙用等；或痹病如证治百门、医宗金鉴、诸病源候论、杂病广要等。后世言痹，或从白虎历节，如金匮要略、济生方或痹证，如干金要方、外台秘要收载了较多治痹方剂，至今仍常用的独活寄生汤即首载于干金要方诸风。干金要方、外台秘要收载了较多治痹方剂，至今仍常用的独症因脉治痹症论不仅对风、寒、湿痹，而且对热痹之病因、症状、治疗均予以论述，完善了痹病的诊治内容。症因脉治痹症论不仅对风、寒、湿痹，而且对热痹之病因、症 医宗必读主张分清主次，采用祛风、除湿、散寒治疗。行

4、痹应参以补血，痛痹参以补火，着痹应参以补脾补气。 医宗必读主张分清主次，采用祛风、除湿、散寒治疗。 【范围】西医学的风湿病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等。 【范围】西医学的风湿病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直【证候特征】1.气血不通，经络痹阻，所致肢体关节疼痛，是肢节痹病共有的证候学特征。【证候特征】1.气血不通，经络痹阻，所致肢体关节疼痛，是肢节2.不同的分证，有各自的症状学特点。行痹者，其痛游走不定，恶风寒。痛痹者，痛剧，遇寒则甚，得热则缓。着痹者，重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肤麻木不仁。2.不同的分证，有各自的症状学特点。 热痹者，肢体关节灼痛，或痛

5、处焮红，肿胀剧烈，筋脉拘急。尪痹者，必兼关节剧痛、肿大、僵硬、变形，屈伸受限。 热痹者，肢体关节灼痛，或痛处焮红，肿胀剧烈，筋脉拘3.久病气血亏虚者，关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚，并见心悸、四肢乏力等。4.病发有先病上而后及下或先发于下而后及上者。3.久病气血亏虚者，关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚，并见心悸、【病因病机】一、病因l.风、寒、湿、热之邪侵袭2.药物所伤 【病因病机】一、病因 l.风、寒、湿、热之邪侵袭 寒借风力内犯，风又借寒凝之积，使邪附病位，而成伤人致病之基 l.风、寒、湿、热之邪侵袭 寒借风力内犯，风又借寒凝之湿邪借风邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，风寒又借湿邪粘着、胶固之性，造

6、成经络壅塞，气血运行不畅，则筋脉失养，绌急而痛。湿邪借风邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，风寒又借湿邪粘着、胶固以湿邪为主者，多为雾露之气、雨湿之邪，或因脾胃虚损，水湿内停，内湿外湿相合，伤人之阳气，或伤营络之血，卫气不通，阳气不行，邪气流注关节，脉络失养，绌急而痛。以湿邪为主者，多为雾露之气、雨湿之邪，或因脾胃虚损，水湿内停中于上者则颈项、胸背及上肢疼痛，沉着或肿胀；中于下者则足、趾、膝等关节疼痛、肿胀。中医内科学沈英森痹病课件素体阳盛或阴虚内热，感受外邪之后易从热化，或因风寒湿痹郁久从阳化热，热邪与人体气血相搏而见关节红肿疼痛、发热等，发为热痹。素体阳盛或阴虚内热，感受外邪之后易从热化，或因风

7、寒湿痹郁久从 2.药物所伤治疗不当，或久服祛风燥湿、散寒清热之剂，既伤于中，又伤津耗血，在病理上便形成痰瘀相结不散，经络痹阻，疼痛不已而成病疾。 2.药物所伤治疗不当，或久服祛风燥湿、散寒清热之剂，既更有误治或久治不愈，致使血虚津亏，内风遂起，或久病入络，瘀血痰浊，阻痹经络，亦成痛痹、虚痹顽疾。中医内科学沈英森痹病课件 二、病机1.发病:本病的发生，系由机体正气不足，外卫不固，或先天禀赋不足，复因久住湿地，汗出当风，冒雨涉水，热毒浸淫。 二、病机1.发病:风、寒、湿、热之邪得以内侵于肌肉、筋骨、关节之间，致使邪气留恋，或壅滞于经，或郁塞于络，气血凝滞，脉络痹阻而成。风、寒、湿、热之邪得以内侵于

8、肌肉、筋骨、关节之间，致使邪气留 2.病机:正气不足和风寒湿邪乘虚伤人是致病的内外因素。经络闭塞，气血不通，脉络绌急是肢节痹病的病机所在。 2.病机:正气不足和风寒湿邪乘虚伤人是致病的内外因素。【诊 断】1.发病特点 本病不分年龄、性别，但青壮年和体力劳动者、运动员以及体育爱好者易于罹患。同时，发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化、节气等有关。【诊 断】1.发病特点 本病不分年龄、性别，但青壮年和体 2.临床表现突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为肢节痹病的症状学特征。 2.临床表现突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为或游走不定，恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或

9、重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肤麻木不仁。或游走不定，恶风寒；或肢体关节疼痛，痛处焮红灼热，筋脉拘急。或关节剧痛，肿大变形，也有绵绵而痛，麻木尤甚伴心悸、乏力者。或肢体关节疼痛，痛处焮红灼热，筋脉拘急。 3.舌苔脉象舌质红，苔多白滑，脉象多见沉紧、沉弦、沉缓、涩。 3.舌苔脉象舌质红，苔多白滑，脉象多见沉紧、沉弦、沉缓、涩4.辅助检查 实验室和X线等检查常有助于痹病诊断。4.辅助检查 【鉴别诊断】痿病 肢节痹病久治不愈，因肢体疼痛，活动困难，渐见痿瘦，而与痿病相似。【鉴别诊断】痿病 鉴别的关键在于痿病表现为肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床榻，但肢体关节多无疼痛，而痹病却以疼痛突出。

10、鉴别的关键在于痿病表现为肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚至瘫临床上也有既有肢体肌肉萎缩无力，又伴有肌肉关节疼痛者，是为痿痹并病，可按其病因病机特点，辨其孰轻孰重进行论治。临床上也有既有肢体肌肉萎缩无力，又伴有肌肉关节疼痛者，是为痿 其他如风湿热、膝眼风、痛风等病证，虽亦可见关节肌肉疼痛，但疼痛部位、性质及伴发症状，有各自的证候学特点，临床辨证论治时要注意鉴别。 其他如风湿热、膝眼风、痛风等病证，虽亦可见关节肌肉疼痛，【辨证论治】一、辨证要点l.把握主症 这是诊断本病与辨别证候的根本所在。【辨证论治】一、辨证要点如肢体关节疼痛为本病的基本恃征，分证不同，临床表现各异。如游走不定而痛者为行痹重着而

11、痛、麻木不仁者为着痹疼痛剧烈伴关节肿大变形者为尪痹。如肢体关节疼痛为本病的基本恃征，分证不同，临床表现各异。 2.辫其何邪所胜和病程的久暂风邪胜者为行痹，寒邪胜者为痛痹，湿邪胜者为着痹，热邪胜者为热痹。突然发病病程短者，多为急性风寒湿热痹。 2.辫其何邪所胜和病程的久暂风邪胜者为行痹，寒邪胜者为痛久治不愈，肝肾亏虚，痰瘀阻络，关节肿大变形者，为尪痹。反复发作者，多属慢性之痰瘀相结，气血俱虚证。中医内科学沈英森痹病课件 3.辨别虚实虚实之别，临床应予以细心辨识。切勿认为凡关节酸楚疼痛，且随天气变化而变化，不问病程之长短，便使用祛风活络之品，这样易犯虚虚实实之误，造成坏病。 3.辨别虚实虚实之别，

12、临床应予以细心辨识。行痹、痛痹、着痹、热痹等，虽起病亦缓，但病程短者多为实证，而痰瘀相结，肝肾亏虚证为虚中挟实，其治较难。行痹、痛痹、着痹、热痹等，虽起病亦缓，但病程短者多为实证，而 二、治疗原则祛邪活络，缓急止痛为其大法。对于风胜者用散风之品，当中病即止，不可多用，以防风燥之剂伤阴、燥血、耗气。 二、治疗原则祛邪活络，缓急止痛为其大法。寒胜者在散寒的同时，须结合助阳之品，使其阳气充足，则血活寒散，滞通痹畅而病愈。寒胜者在散寒的同时，须结合助阳之品，使其阳气充足，则血活寒散湿胜者，在渗湿化浊的同时，佐以健脾益气之品，使其脾旺能胜湿，气足无顽麻。中医内科学沈英森痹病课件热胜者，以清泄郁热为主，佐

13、以活血通络，亦须防苦寒伤阳、滞湿之过。热胜者，以清泄郁热为主，佐以活血通络，亦须防苦寒伤阳、滞湿之病久入络者，本着“治风先治血，血行风自灭”之理调之，须配以扶正药物。中医内科学沈英森痹病课件 三、分证论治1.行痹症状:肢体关节酸痛，游走不定，不拘上、下、左、右肢体关节，病或数时，或一二日，或三五天，日轻夜重，急性期者亦红亦肿，触之热感，恶风或恶寒，喜暖，颜面淡清而两颧微红。 三、分证论治1.行痹舌质红，苔白微厚，脉多浮紧，也可有沉紧之象。治法:宣痹通络为主，佐以疏风之品。舌质红，苔白微厚，脉多浮紧，也可有沉紧之象。 方药:宣痹达经汤。方解:蜂房、乌蛇、土鳖虫、螳螂通经活络以宣痹威灵仙、羌活、防

14、风、秦艽、豨签草、清风藤疏风祛邪当归养血活血，穿山甲化瘀导滞。防风汤宣明论方亦主之。 方药:宣痹达经汤。方解: 2.痛痹症状:肢体关节紧痛不移，局限一处，遇寒则痛甚，得热则痛缓，甚至关节屈伸不利，皮色不红，关节不肿，触之不热。 2.痛痹症状:肢体关节紧痛不移，局限一处，遇寒则痛甚，舌质红润，苔白而薄腻，脉多沉弦而紧，或沉迟而弦。治法:温经散寒为主，佐以和营之品。方药:乌头汤。舌质红润，苔白而薄腻，脉多沉弦而紧，或沉迟而弦。 方解: 川乌、生麻黄温经散寒生黄芪益气固表，升阳通痹生白芍、甘草缓急止痛加苍术、白术健脾祛湿，羌活祛风胜湿，姜黄、当归活血通络兼养血之功。 方解: 川乌、生麻黄温经散寒 加

15、减:验方温经通痹汤附子、干姜、炒川椒温阳助脾以祛寒乌蛇、蜂房、土鳖虫、羌活、螳螂活络通经当归、丹参入血和营以活血化瘀稀豨签草疏风祛邪 加减:验方温经通痹汤 3.着痹症状:肢体关节沉重酸胀、疼痛，重则关节肿胀，重着不移，但不红，甚至四肢活动不便，颜面苍黄而润，舌质红，苔白厚而腻，为寒湿之象； 3.着痹症状:肢体关节沉重酸胀、疼痛，重则关节肿胀，重着若肩背沉重，肢体疼痛，下注足胫而肿热，苔厚腻而黄者，属湿热之征。若肩背沉重，肢体疼痛，下注足胫而肿热，苔厚腻而黄者，属湿热之 治法:渗湿通经活络为主，佐以健脾之品。方药:薏苡仁汤加减。 治法:渗湿通经活络为主，佐以健脾之品。方解:薏苡仁、苍术健脾渗湿羌

16、活、独活、防风祛风胜湿川乌、麻黄、桂枝温经散寒除湿当归、川芎养血活血生姜、甘草健脾和中方解: 加减:寒湿甚者，加附子、干姜、细辛少许温阳通经以强化祛寒湿之力。 加减:寒湿甚者，加附子、干姜、细辛少许温阳通经以强化祛寒治法:补肾祛寒为主，佐以活血通络之品。主张分清主次，采用祛风、除湿、散寒治疗。症见:躁关节部位明显红肿，疼痛拒按，活动受限，口干粘腻，渴不欲饮，小便色黄，大便不爽。蜂房、乌蛇、土鳖虫、螳螂通经活络以宣痹湿邪借风邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，风寒又借湿邪粘着、胶固之性，造成经络壅塞，气血运行不畅，则筋脉失养，绌急而痛。白虎汤清热除烦，养胃生津或痹病如证治百门、医宗金鉴、诸病源候论、杂

17、病广要等。生姜、片姜黄舒筋散结止痛如风湿热、膝眼风、痛风等病证，虽亦可见关节肌肉疼痛，但疼痛部位、性质及伴发症状，有各自的证候学特点，临床辨证论治时要注意鉴别。菟丝子补肝肾，强筋骨，暖腰膝5，双踝肿胀，皮肤焮红，触之灼热感，压痛明显，关节屈伸不利。湿热者，加黄柏与苍术，取二妙之功以祛湿热。痛甚者，可用医学心悟蠲痹汤治之。治法:补肾祛寒为主，佐以活血通络之品。湿热者，加黄柏与苍术， 4.热痹症状:肢体关节疼痛，痛处焮红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷稍舒，筋脉拘急，日轻夜重。患者多兼有发热、口渴、心烦、喜冷恶热、烦闷不安等症状，舌质红，苔黄燥，脉滑数。 4.热痹症状:肢体关节疼痛，痛处焮红灼热，肿胀疼痛

18、剧烈，治法:清热解毒通络，佐以疏风之品。方药:白虎加桂枝汤中医内科学沈英森痹病课件 方解:白虎汤清热除烦，养胃生津桂枝疏风通络 方解:白虎汤清热除烦，养胃生津 加减:加银花藤、连翘、黄柏清热解毒海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝活血通络，祛风除湿。 加减:加银花藤、连翘、黄柏清热解毒湿热胜者亦可选用宣痹汤加减治疗。热痹化火伤津，症见关节红肿，疼痛剧烈，壮热烦渴者，治以清热解毒，凉血止痛，可用犀角散加减。 湿热胜者亦可选用宣痹汤加减治疗。 5.尪痹症状:肢体关节疼痛，屈伸不利，关节肿大、僵硬、变形，甚则肌肉萎缩，筋脉拘紧，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代头而成废人，舌质暗红，脉细涩。 5.尪痹症状:

19、肢体关节疼痛，屈伸不利，关节肿大、僵硬、变治法:补肾祛寒为主，佐以活血通络之品。方药:补肾祛寒治尪汤。中医内科学沈英森痹病课件 方解:川续断、补骨脂补肾壮筋骨制附片补肾阳除寒邪熟地填精补血滋养肝肾 方解:川续断、补骨脂补肾壮筋骨骨碎补、淫羊藿温补肝肾强壮筋骨桂枝、独活、威灵仙搜散筋骨风寒湿邪白芍养血缓急舒筋为辅药骨碎补、淫羊藿温补肝肾强壮筋骨 加减:肢体关节刺痛，屈伸不利，多个关节漫胀，重则关节肿大，顽麻顽痛，久而不除，舌质红赤，两侧有瘀斑，治以通经活络化瘀为主，方以宣痹化瘀涤痰汤加减。 加减:肢体关节刺痛，屈伸不利，多个关节漫胀，重则关节肿大蜂房、乌蛇、蛰虫、羌活、伸筋草、豨签草活络通经以宣

20、痹当归养血和营制南星、白芥子豁痰生姜、片姜黄舒筋散结止痛蜂房、乌蛇、蛰虫、羌活、伸筋草、豨签草活络通经以宣痹 加减瘀血证明显者加血竭、皂刺、乳香、没药。骨质变形严重者，加透骨草、寻骨风、自然铜。 加减瘀血证明显者加血竭、皂刺、乳香、没药。兼低热，或自觉关节发热，去淫羊藿，加黄柏、地骨皮。脊柱僵化变形者，可加金狗脊、鹿角胶、羌活。中医内科学沈英森痹病课件 6.气虚血亏证症状:该证病程长，多长期服用驱风活络之剂。四肢乏力，关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚，汗出畏寒，时见心悸，纳呆，颜面微青而白，形体虚弱，舌质淡红欠润滑，苔黄或薄白，脉多沉虚而缓。 6.气虚血亏证症状:该证病程长，多长期服用驱风活络之剂

21、。治法:益气养血活络为主，佐以舒筋之品。方药:气血并补荣筋汤。中医内科学沈英森痹病课件 方解:生薏苡仁、茯苓、生白术、首乌、当归、砂仁、熟地、黄精益气补血而荣筋蜂房、乌蛇、豨签草、络石藤、狗脊、秦艽活络导滞通经止痛菟丝子补肝肾，强筋骨，暖腰膝 方解:生薏苡仁、茯苓、生白术、首乌、当归、砂仁、熟地、黄【转归预后】临床上各证相互间既有联系，又可相互转化。【转归预后】临床上各证相互间既有联系，又可相互转化。如实证之风、寒、湿、热痹，日久不愈则正气愈虚，转为虚实夹杂的尪痹以及痰瘀相结、气虚血亏证，至此，虚实夹杂，病更难疗。如实证之风、寒、湿、热痹，日久不愈则正气愈虚，转为虚实夹杂的若复感于邪，则邪气内

22、含其合，可转成五脏痹，多预后不良。若复感于邪，则邪气内含其合，可转成五脏痹，多预后不良。【预防与调摄】平时注意调摄，增强体质和加强病后调摄护理。【预防与调摄】平时注意调摄，增强体质和加强病后调摄护理。首先做到适寒温。在气候变迁之中，注意更换衣服，忌食生冷。其次，据病情，适量饮五加皮酒、中国古酒，或神灯熨之，可以促进病愈或好转 首先做到适寒温。在气候变迁之中，注意更换衣服，忌食生冷。【结 语】风寒湿热之邪伤及肢节、经络、肌肉是为病发的外在因素，而正气有亏或先天不足，是病成不可缺少的内在因素。【结 语】风寒湿热之邪伤及肢节、经络、肌肉是为病发的外在因经络闭阻，脉络失养是为病机之根本所在。经络闭阻，

23、脉络失养是为病机之根本所在。故治疗时以祛邪活络、缓急止痛为其大法。对风胜的行痹，当宣痹通经祛风，但风药中病即止，以防风燥耗气燥血之过。故治疗时以祛邪活络、缓急止痛为其大法。 寒胜的痛痹，当温经散寒，应结合助阳之味，使阳气充足，则寒散血活滞通而诸症愈。湿胜的着痹，宜渗湿通经，佐以健脾之味，使其脾旺能胜湿，气足无顽麻。 寒胜的痛痹，当温经散寒，应结合助阳之味，使阳气充足，则寒热痹清热解毒当防其苦寒太过，若病久入络之肝肾亏损、痰瘀相结者，必以强壮筋骨，益气活络，佐以豁痰之味，使其气化得通，经络畅达，痰散瘀解而病愈，且不可活化太过，以防燥气耗血伤津之弊。热痹清热解毒当防其苦寒太过，若病久入络之肝肾亏损

24、、痰瘀相结者 至于气虚血亏者，当益气养血，佐以舒筋之味治之。病久、虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。 至于气虚血亏者，当益气养血，佐以舒筋之味治之。一般病程短的实证，若治疗得当，多可治愈，预后也佳。而日久不愈变成虚实夹杂之证，治疗也难，尤其复感于邪，邪气内舍者，其病情较重，预后亦差。一般病程短的实证，若治疗得当，多可治愈，预后也佳。而日久不愈【病案1】黄某，37岁，农民。发作性关节肿痛12年，加重1周。 病史:有风湿性关节炎12年，每逢春季易发。1周前外出，不慎着凉，发热、汗出恶风。继则双踝关节红肿灼热，痛不可近彻夜不眠。 检查:体温38.5，双踝肿胀，皮肤焮红，触之灼热感，压痛明显，关节屈伸不利。血沉:58毫米/小时;抗 O:624单位。【病案1】黄某，37岁，农民。发作性关节肿痛12年，加重1周所谓肢节痹病，系以肢体经络为风寒湿热之邪所闭塞，导致