中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊疗指南课件

1、弥漫大细胞淋巴诊治指南 临沂市沂水中心医院血液科 陈坤红 弥漫大细胞淋巴诊治指南 简介 近年来，弥漫大细胞淋巴瘤（）的基础研究、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展。 为提高我国临床医生对诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中华医学会血液学分会和中国抗癌学会淋巴瘤专业委员会参考 指南，结合我国实际情况制定了此指南。简介 近年来，弥漫大细胞淋巴瘤（）的基础研究、诊断标准的统计学是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等方面具有很大异质性的恶性肿瘤。其发病率约占的，在亚洲国家一般大于。我国年一项由个中心联合进行、共收集例病例样本的分析报告指出，在中国占所有的，占所有淋巴瘤的。的统计学是

2、成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现 目录、的定义、 的诊断、分期及预后判断、 的治疗推荐 目录、的定义的定义弥漫大细胞淋巴瘤()为侵袭性大淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大于组织细胞核，细胞体积不小于正常淋巴细胞的两倍。的定义弥漫大细胞淋巴瘤()为侵袭性大淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生的临床特征可发生于任何年龄，高峰年龄为岁，男性 稍多见于女性淋巴结肿大的患者病变位于结外，包括胃肠道、皮肤、中枢神经系统、软组织和各种脏器多为临床期的临床特征可发生于任何年龄，高峰年龄为岁，男性 稍多 的年分类中，根据组织形态学改变将分为： 中心母细胞型 免疫母细胞型 间变型

3、 特殊的少见亚型如纵膈大细胞淋巴瘤、血管内大细胞淋巴瘤和富于细胞组织细胞型等。 的年分类中，根据组织形 将分为三大类型亚型富于细胞组织细胞原发性 原发性皮肤，腿型阳性老年其他原发性纵隔(胸腺) 伴慢性炎症的淋巴瘤样肉芽肿病阳性浆母细胞性淋巴瘤起自相关多中型病的原发性渗出性淋巴瘤 ，常见形态学变型免疫母细胞性中心母细胞性变异性罕见形态变异型分子学亚群生发中心细胞样()活化细胞样()免疫组化亚群 生发中心细胞样()非生发中心细胞样()两种交界性(灰区)淋巴瘤：有和伯基特淋巴瘤中间特点的细胞淋巴瘤有和经典霍奇金淋巴瘤中间特点的细胞淋巴瘤 将分为三大类型亚型富于细胞组织细胞原发性 原发性皮肤，腿型 分

4、类凸显四大特点 不同类型的在细胞起源、遗传学及临床上均有显著差异，这些差异不仅能被病理医生识别，而且与临床预后相关。分子学或免疫组化亚型与预后相关：亚型的预后好于非。表明病毒、慢性炎症及免疫功能异常参与了的发生。列出两种交界性淋巴瘤，有助于病理和临床医生进一步研究。 分类凸显四大特点 不同类型的在细胞起源、遗传学及临床上目录简要介绍的诊断、分期及预后判断的治疗推荐目录简要介绍的诊断、分期及预后判断的治疗推荐的发生干细胞前细胞细胞活化的淋巴样母细胞免疫母细胞浆细胞边缘带细胞生发中心淋巴结抗原刺激滤泡母细胞中心母细胞中心细胞生发中心非生发中心的发生干细胞前细胞细胞活化的淋巴样母细胞免疫母细胞浆细胞

5、边缘生发中心和非生发中心的基因谱系生发中心细胞记忆细胞浆细胞“童贞细胞”生发中心和非生发中心的基因谱系生发中心细胞记忆细胞浆细胞“童的病理诊断典型的免疫表型：泛细胞表型：、生发中心型：或，非生发中心型：、；或、诊断有赖于病理检查初次诊断推荐切除或部分切除活检粗针或细针穿刺活检仅限于无法进行切除活检时，且需要联合其他辅助技术，如免疫组化、流式细胞计数、技术等应用免疫组化进行病理分型对临床预后的指导意义逐渐被重视的病理诊断典型的免疫表型：诊断有赖于病理检查初次诊断推荐切除的分期 分期系统期侵犯单个淋巴结区域 ()侵犯单个结外部位 ()期侵犯个或个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧 ()，可伴有同侧的

6、局限性结外器官侵犯 ()期膈肌上下淋巴结区域均有侵犯 ()，可伴有结外器官侵犯()或脾侵犯 ()或两者均侵犯 ()期在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或组织广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等 . (): 的分期 分期系统期侵犯单个淋巴结区域 ()期侵犯个或个以上淋的体能状态评分 (美国东部肿瘤协作组)评分正常生活有症状，但不需要卧床，生活能自理以上时间不需要卧床，偶尔需要照顾以上时间需要卧床，需要特殊照顾卧床不起的体能状态评分 (美国东部肿瘤协作组)评分正常生活有症状，但的预后判断临床国际预后指数()风险分组风险数年低危或低中危高中危高危或年龄调整的国际预后指数()年龄： 岁体能状态

7、评分： 分： 正常值结外受累部位： 个疾病分期： 或期 适用于年龄岁的患者体能状态评分： ： 正常值疾病分期： 或期 . . ; 的预后判断临床国际预后指数()风险分组风险数年低危或低中危高目录简要介绍的诊断、分期及预后判断的治疗推荐目录简要介绍的诊断、分期及预后判断的治疗推荐的治疗前评估 病史体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤体能状态实验室检查：三大常规、肝肾功能、微球蛋白骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测影像学检查胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部肝、脾、腹膜后、盆腔超或原发于鼻腔和韦氏环时做

8、头颈部胃肠道受侵时做胃肠镜中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑有条件者可以替代的治疗前评估 病史疗效标准 (非)治疗反应体查淋巴结淋巴结肿块骨髓*完全缓解正常正常正常正常不确定的完全缓解正常正常正常不确定正常正常缩小以上正常或不确定部分缓解正常正常正常阳性正常缩小以上缩小以上无关肝脾缩小缩小以上缩小以上无关复发或进展肝脾增大，新病灶新发或增大新发或增大复发*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性患者需要确定疗效或治疗随访中有异常血象等临床指征时才需要进行。 . ; 疗效标准 (非)治疗反应体查淋巴结淋巴结肿块骨髓*完全缓解正修正疗效标准 (含)疗效定义结内肿块肝、脾骨髓完全缓解所有病灶的证据均消失. 治疗前高亲

9、和性或阳性；转为阴性的任何大小淋巴结；. 亲和性不定或阴性，显示病灶缩小至正常大小不能触及，结节消失重复活检结果阴性；如果形态学不能确诊，需要免疫组化结果阴性部分缓解可测量病灶缩小，没有新病灶个最大病灶缩小；其他结节大小未增加. 治疗前高亲和性或阳性；原受累部位有或多个阳性病灶. 亲和性不定或阴性；显示病灶缩小结节（或单个结节最大横径）缩小；肝脾没有增大如果治疗前阳性，则不作为疗效判断标准；细胞类型应该明确，最大垂直径乘积之和 . ()修正疗效标准 (含)疗效定义结内肿块肝、脾骨髓完全缓解所有病修正疗效标准 (含)疗效定义结内肿块肝、脾骨髓疾病稳定未达完全缓解、部分缓解或进展. 治疗前高亲和性

10、或阳性；治疗后原病灶仍为阳性；或显示没有新病灶；. 亲和性不定或阴性；显示原病灶大小没有改变复发或进展任何新增加的病灶或原病灶，直径增大出现任何径线 的新病灶；多个病灶增大或治疗前短径的单病灶的最大径增大；治疗前高亲和性或阳性病灶在治疗后阳性任何病灶增大新发或复发，最大垂直径乘积之和 . ()修正疗效标准 (含)疗效定义结内肿块肝、脾骨髓疾病稳定未达完的治疗历程 , . ; 美罗华问世前，的标准方案为周期，约的患者可获得年生存。随后出现的更强烈的化疗方案却未能进一步提高患者的生存率，而毒性显著增加。 年以后，随着美罗华的引入，极大提高了的生存率，成为了的治疗金标准。的治疗历程 , . ; 美罗

11、华问世前，的标的分层标准预后较差和或伴大包块预后良好aaIPI=0且无大包块9%年轻 ( 岁)老年 (岁)高危aaIPI218% 预后不良60%的分层标准aaIPI=09%年轻 ( 岁)老年 (岁)a患者的一线治疗推荐 老年患者的一线治疗推荐：年轻（岁） 考虑治疗。 对于其中超高龄（岁） 若无心功能不全，则推荐 若存在心功能不全，则慎用阿霉素。如为睾丸弥漫大细胞淋巴瘤，在接受化疗后建议行对侧睾丸放疗对于老年患者（年龄岁）预防治疗高中危患者，特别是对于一个以上部位结外累及或升高的患者，有复发的危险。 睾丸和乳腺淋巴瘤患者应接受预防治疗。预防治疗高中危患者，特别是对于一个以上部位结外累及或升高的患

12、复发难治性 的患者最终复发 大部分在治疗后早期复发 一部分患者在治疗后年甚至更长时间复发 晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复 发后仍然预后较差复发难治性 的患者最终复发复发难治性的治疗推荐二线化疗方案美罗华完全或部分缓解干细胞移植支持下的大剂量化疗局部放疗 (30-40Gy)病情稳定或进展临床试验最佳支持治疗拟行干细胞移植的患者复发难治性的治疗推荐二线化疗方案完全或部分缓解干细胞移植支持一线治疗方案:利妥昔单抗环磷酰胺阿霉素长春新碱泼尼松剂量调整:利妥昔单抗依托泊苷泼尼松长春新碱环磷酰胺阿霉素:利妥昔单抗减剂量的()左心功能不全的患者一线方案(利妥昔单抗环磷酰胺依托泊苷长春新碱泼尼松)(利

13、妥昔单抗环磷酰胺脂质体阿霉素长春新碱泼尼松)一线巩固治疗：治疗后达的高危患者可以考虑进行大剂量化疗自体造血干细胞移植。一线治疗方案:利妥昔单抗环磷酰胺阿霉素长春新碱泼尼松二线化疗方案众多，但仍然缺乏标准方案拟行干细胞移植的患者DHAP 美罗华ESHAP 美罗华GDP 美罗华 ORR53%; CR22%Gem OX 美罗华 ORR78%; CR50%ICE 美罗华MINE 美罗华不计划干细胞移植的患者临床试验来那度胺美罗华+苯达莫司汀CEPP +美罗华EPOCH +美罗华二线化疗方案众多，但仍然缺乏标准方案拟行干细胞移植的患者并发症的治疗、中枢神经系统侵犯的防治： 存在鼻旁窦、睾丸和骨髓受累、或

14、是升高且由个或以上结外位点受累的患者可能存在较高的淋巴瘤中枢神经系统侵犯风险，可考虑次鞘内注射或全身性作为预防；若患者同时存在实质受累则考虑行全身加入治疗方案；若患者同时存在软脑膜受累则考虑次鞘内注射全身性.、心脏毒性的防治主要是控制蒽环类药物累积总量，对于老年的患者尤为重要。在 ，低于低于，米托蒽醌小于 并发症的治疗、中枢神经系统侵犯的防治：、乙肝病毒再激活 使用化疗药物或利妥昔单抗均可能引起的再激活，导致爆发性肝炎等严重后果。 在治疗前应监测,若阳性应启动抗病毒治疗，并密切检测各指标的变化，在完成肿瘤治疗后至少半年内扔保持抗病毒治疗，有条件达成肝病治疗终点。、乙肝病毒再激活的随访第一年每3个月1次第二年每6个月1次第三年及以后每年1次血常规、肝肾功能、微球蛋白、