临床抗生素的合理使用课件

1、肺部感染的抗菌药物应用临床抗生素的合理使用1肺部感染的抗菌药物应用临床抗生素的合理使用1抗菌药物的分类及各自特点临床抗生素的合理使用2抗菌药物的分类及各自特点临床抗生素的合理使用2抗菌药物分类按化学结构分类-内酰胺类 青霉素类、头孢菌素类、其它-内酰胺类氨基糖苷类 氟喹诺酮类林可霉素类 多肽类大环内酯类四环素类临床抗生素的合理使用3抗菌药物分类按化学结构分类临床抗生素的合理使用3按作用机制分类作用于细胞壁：-内酰胺类，糖肽类抑制细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类抑制细菌核酸合成：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类临床抗生素的合理使用4按作用机制分类作用于细胞壁：-内酰胺类，糖肽类临床抗

2、生素-内酰胺类抗菌素青霉素类头孢菌素类（头孢烯类/头霉烯类）碳青酶烯类-内酰胺酶抑制剂单环-内酰胺类临床抗生素的合理使用5-内酰胺类抗菌素青霉素类临床抗生素的合理使用5一、青霉素类: 1. 针对革兰氏阳性球菌不耐青霉素酶：青霉素G、苄星青霉素及青霉素V耐青霉素酶：甲氧西林（新青）、苯唑西林（新青）、萘夫西林等；2.广谱不抗绿脓：氨苄西林、羟氨苄西林等；3. 广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林、美洛西林临床抗生素的合理使用6一、青霉素类: 1. 针对革兰氏阳性球菌临床抗生素的二、头孢菌素类第一代：头孢氨苄，头孢羟氨苄，头孢唑啉， 头孢拉啶。第二代：头孢呋新，头孢克罗，头孢替安； 头孢西丁，头孢丙烯等

3、。 第三代：头孢噻肟，头孢曲松，头孢哌酮，头孢他啶 口服：头孢地尼，头孢克肟，头孢泊肟酯， 头孢布烯，头孢妥仑酯；头孢他美酯 第四代：头孢吡肟(cefepime 马斯平)，头孢匹罗临床抗生素的合理使用7二、头孢菌素类第一代：头孢氨苄，头孢羟氨苄，头孢唑啉， 头二、头孢菌素类第一代第二代第三代第四代G+菌+G-菌+-内酰胺酶稳定性最差稍好更好最好AMPC酶+ESBL酶临床抗生素的合理使用8二、头孢菌素类第一代第二代第三代第四代G+菌+-内酰胺酶1、 -内酰胺酶：由细菌产生的可以灭活-内酰胺类抗生素的水解酶。2、 AMPC酶：多数由肠杆菌科细菌产生，染色体介导，可灭活三代以下头孢菌素，但四代头孢、

4、碳青霉烯类对其稳定。酶抑制剂不能对抗其活性。3、ESBL（超广谱-内酰胺酶）：可灭活包括1-4代头孢菌素、单环类在内的几乎所有-内酰胺类抗菌素，最常见于大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌，碳青霉烯类对其稳定，酶抑制剂可对抗其活性。但国内ESBL酶主要为CTX-M型，主要针对头孢曲松、头孢噻肟，头孢吡肟、头孢他定可有一定抗菌活性。临床抗生素的合理使用9-内酰胺酶1、 -内酰胺酶：由细菌产生的可以灭活-内酰三、碳青霉烯类亚胺培南、美洛培南等超广谱（革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌）对所有-内酰胺酶稳定嗜麦芽窄食单孢菌天然耐药对不典型致病菌无效对MRSA无效，对肠球菌效差不良反应：过敏 中枢神经系统反应（泰

5、能）临床抗生素的合理使用10三、碳青霉烯类亚胺培南、美洛培南等临床抗生素的合理使用10四、单环类（氨曲南等）主要针对革兰氏阴性杆菌对革兰氏阳性菌、厌氧菌几乎无活性与其他-内酰胺类无交叉过敏临床抗生素的合理使用11四、单环类（氨曲南等）主要针对革兰氏阴性杆菌临床抗生素的合理五、-内酰胺酶抑制剂1、 -内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、 他唑巴坦 2、 -内酰胺酶抑制剂复合制剂: 安灭菌 Augmentin (阿莫西林/克拉维酸) 优力新 Urysin (氨苄西林/舒巴坦) 舒普深 Sulperazone (头孢哌酮/舒巴坦) 特美汀 Timentin (替卡西林/克拉维酸) 特治星 Tazoci

6、n（哌拉西林/他唑巴坦）临床抗生素的合理使用12五、-内酰胺酶抑制剂1、 -内酰胺酶抑制剂：临床抗生素的氟喹诺酮类分类一代：萘啶酸 ，吡哌酸 ，诺氟沙星二代：环丙沙星，氧氟沙星三代：左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等四代：莫西沙星，加替沙星，吉米沙星呼吸喹诺酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星 1、在呼吸道分布浓度大 2、对肺炎链球菌效果好临床抗生素的合理使用13氟喹诺酮类分类一代：萘啶酸 ，吡哌酸 ，诺氟沙星临床抗生素氟喹诺酮类抗菌活性 第一代 第二代 第三代 第四代 G 杆菌 G 杆菌 G 杆菌 G 杆菌 为主 G+球菌 G+球菌 厌氧菌 非典型及胞内寄生菌临床抗生素的合理使用14氟喹诺酮类抗

7、菌活性 临床抗生素的合理使用14氟喹诺酮类优点生物利用度好，肺组织浓度高；对非典型病原体（军团菌、支原体、衣原体）有效；对结核分支杆菌有效；临床抗生素的合理使用15氟喹诺酮类优点生物利用度好，肺组织浓度高；临床抗生素的合理使氟喹诺酮类缺点耐药逐渐增多，同类之间交叉耐药；肝损害、光敏反应神经系统不良反应：兴奋、失眠，严重者可出现精神错乱、癫痫样发作；影响软骨发育，18岁以下禁用。临床抗生素的合理使用16氟喹诺酮类缺点耐药逐渐增多，同类之间交叉耐药；临床抗生素的合大环内酯类“老”大环内酯：红霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等;新大环内酯：罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素十四元环：红霉素，克拉

8、霉素，地红霉素，罗红霉素十五元环：阿奇霉素十六元环：柱晶白霉素，螺旋霉素，麦迪霉素，罗他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素等临床抗生素的合理使用17大环内酯类“老”大环内酯：红霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉大环内酯类的优点抗菌谱： G+ 球菌/ G 球菌/ G+ 杆菌/非典型致病菌组织浓度血浓度（数倍至几十倍）；细胞内浓度细胞外浓度（胞内致病菌）可抑制细菌生物被膜(Biofilm)形成，具有免疫调节作用临床抗生素的合理使用18大环内酯类的优点抗菌谱：临床抗生素的合理使用18大环内酯类的缺点肺炎链球菌耐药严重（70）对 G 杆菌作用差不推荐用于下呼吸道感染的单药治疗；临床抗生素的合理使用19大环内酯类

9、的缺点肺炎链球菌耐药严重（70）临床抗生素的合氨基糖苷类国内目前常用的为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星（丁胺卡那）奈替米星（力确星/力克菌星）依替米星（爱大）临床抗生素的合理使用20氨基糖苷类国内目前常用的为：临床抗生素的合理使用20氨基糖甙类的特点抗菌谱较广，G+ 球菌/ G 杆菌等。典型的浓度依赖型抗生素；抗绿脓杆菌作用：庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，衣替米星抗结核杆菌：链霉素,卡那霉素与-内酰胺类药物有“协同”作用, 常联合应用。临床抗生素的合理使用21氨基糖甙类的特点抗菌谱较广，G+ 球菌/ G 杆菌等。临氨基糖甙类的缺点耳、肾毒性较大，肾功能不全禁用；老年人慎用或适当减少剂量；

10、同类之间可有交叉耐药。单独应用细菌可短时间内产生耐药临床抗生素的合理使用22氨基糖甙类的缺点耳、肾毒性较大，肾功能不全禁用；临床抗生素的糖肽类 万古霉素、去甲万古霉素 替考拉宁主要针对G+ 球菌，尤其MRSA对 G 杆菌无活性临床抗生素的合理使用23糖肽类 万古霉素、去甲万古霉素临床抗生素的合理使用23万古霉素MRSA (methicillin-resistant Staphyloccocus aureus ) 、肠球菌所致重症感染首选药物。耐万古霉素肠球菌（VRE）/耐万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）已出现；但分离率很低。临床抗生素的合理使用24万古霉素MRSA (methicill

11、in-resistan万古霉素毒性万古霉素的毒性作用：耳、肾毒性，变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少主要与纯度有关，纯度提高可减少毒性； 常规剂量应用少见肾功能不全者严格按肌酐清除率给药监测尿常规与肾功能；肾毒性药物避免与本药合用。临床抗生素的合理使用25万古霉素毒性万古霉素的毒性作用：耳、肾毒性，变态反应（药物热替考拉宁（Teicoplanin，壁霉素）亲脂性是万古霉素的30-100倍，半衰期长；毒副作用明显低于万古霉素，较少引起肾功能损害和过敏反应。400mg q12h之后400mgQd（首剂加倍）临床抗生素的合理使用26替考拉宁（Teicoplani

12、n，壁霉素）亲脂性是万古霉素的林可霉素和克林霉素克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用与临床疗效都优于林可霉素； 抗菌谱类似于红霉素，临床上主要用于G+球菌及各种厌氧菌引起的感染；临床抗生素的合理使用27林可霉素和克林霉素克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌磺胺类 磺胺对常见的细菌耐药率很高； 对于奴卡菌、卡氏肺囊虫等特殊病原体是特效药，对嗜麦芽窄食单胞菌有效； 磺胺体外试验常对MRSA敏感，但临床疗效不确实，与万古霉素联合应用，可增强万古霉素的疗效。临床抗生素的合理使用28磺胺类 磺胺对常见的细菌耐药率很高；临床抗生素的合理使用28四环素类 四环素对常见的细菌耐药率非常高，基本趋于

13、淘汰，目前仅用于奴卡菌或非典型病原体（支原体或衣原体）的治疗；强力霉素（多西环素）是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素之一； 对当前院内感染中的嗜麦芽窄食单胞菌感染，强力霉素亦是有效的药物。临床抗生素的合理使用29四环素类 四环素对常见的细菌耐药率非常高，基本趋于淘汰，目前甲硝唑与替硝唑对厌氧菌具强大活性口服用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎，幽门螺杆菌导致的胃窦炎及牙周炎。滴虫、阿米巴。浓度依赖抗生素替硝唑不良反应较轻临床抗生素的合理使用30甲硝唑与替硝唑对厌氧菌具强大活性临床抗生素的合理使用30抗生素抗菌特点总结（一）一般 G+ 球菌：除单环类、一代喹诺酮外几乎所有药物 G 杆菌：广谱青霉素、二代

14、以上头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类、单环类主要针对G+ 球菌：糖肽类、大环内酯类、克林霉素只针对G 杆菌：单环类临床抗生素的合理使用31抗生素抗菌特点总结（一）一般 G+ 球菌：除单环类、一代喹诺 抗菌素抗菌特点总结（二）抗绿脓杆菌：头孢吡肟，头孢他啶,头孢哌酮 ；替卡西林,哌拉西林,美洛西林；环丙沙星,左氧氟沙星；氨基糖苷类；碳青霉烯类；大环内酯类抗厌氧菌：大剂量青霉素、甲硝唑、克林霉素、碳青酶稀类、四代喹诺酮非典型致病菌：大环内酯类，呼吸喹诺酮MRSA：万古霉素，替考拉宁临床抗生素的合理使用32 抗菌素抗菌特点总结（二）抗绿脓杆菌：头孢吡肟，头孢抗菌素的经验性应用临床抗生素的合理使用33抗

15、菌素的经验性应用临床抗生素的合理使用33何时应用抗菌素？肺炎的诊断社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。医院获得性肺炎(Hospital acquired pneumonia, HAP) 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。HAP的临床诊断依据同CAP。临床抗生素的合理使用34何时应用抗菌素？肺炎的诊断社区获得性肺炎(communi何时应用抗菌素？肺炎的诊断临床抗生素的合理使用35何时应用抗菌素？肺炎的诊断临床抗生素的合理使用35何时应用抗菌素？肺炎的

16、诊断1、发热、咳嗽、咳痰肺炎 支气管扩张；哮喘；肿瘤等2、肺部有湿罗音肺炎 支气管扩张；慢支；左心衰；肺间质纤维化3、 WBC升高存在感染 全身应用激素4、胸片、CT有肺部浸润影肺炎 左心衰；间质病；肿瘤；肺栓塞等心衰肺水肿肺泡细胞癌间质病肺栓塞CAP、HAP的临床诊断依据：1、新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和(或)湿性口罗音。4、WBC10109/L或30次/min; PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2300,需机械通气;血压90/60mmHg;胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大50%;少尿,尿量20

17、mL/h,或2天）住养老院或康复医院本次感染前30天接受静脉抗生素、化疗或伤口护理的定期到医院接受血液透析治疗家庭成员携带MDR免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗 临床抗生素的合理使用41HAP患者MDR感染的危险因素90 天前抗菌素治疗史 临床抗无MDR危险因素、早发院内获得性肺炎（HAP）肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA较敏感革兰阴性杆菌 肠杆菌属.大肠杆菌克雷伯菌属.变形杆菌属.粘质沙雷菌属 推荐抗菌素:2代或无抗绿脓活性的3代头孢菌素如罗氏芬或Beta-内酰胺/beta-内酰胺酶抑制剂或厄他培南（Ertapenem）或左氧氟沙星，莫西沙星 临床抗生素的合理使用42无MDR危险因素、早发院内获得

18、性肺炎（HAP）肺炎链球菌 晚发、有MDR 危险因素的重症肺炎主要致病菌加上:绿脓杆菌不动杆菌 MRSA 军团菌 抗绿脓的青霉素或头孢吡肟，头孢他定或氨曲南或亚胺培南或美罗培南或Beta-内酰胺/beta-内酰胺酶抑制剂加上:氨基糖苷或抗绿脓杆菌的喹喏酮 加上:万古霉素 临床抗生素的合理使用43晚发、有MDR 危险因素的重症肺炎主要致病菌 临床抗生素绿脓杆菌感染高危因素近期住院（90天内）频繁应用抗生素结构性肺病 支气管扩张（主要指弥漫性支扩） 重度COPD（FEV130%） 肺囊性纤维化，肺间质纤维化既往曾经分离出铜绿假单孢菌定植患者人工气道、机械通气患者联合用药，治疗10-14天临床抗生素

19、的合理使用44绿脓杆菌感染高危因素近期住院（90天内）临床抗生素的合理使用厌氧菌感染高危因素存在误吸或误吸高危因素 发病前醉酒、呕吐史 神志障碍、饮水进食呛咳 气管插管过程中误吸 口腔卫生不佳痰液恶臭肺炎位于上叶后段、下叶后基底段，并有肺脓肿形成临床抗生素的合理使用45厌氧菌感染高危因素存在误吸或误吸高危因素临床抗生素的合理使用金葡菌感染高危因素糖尿病、头部外伤急性呼吸道传染病后长期应用抗生素或免疫机能受抑制患者ICU发生的肺炎肺炎进展快，全身症状重多发肺脓肿最终确诊依靠培养临床抗生素的合理使用46金葡菌感染高危因素糖尿病、头部外伤临床抗生素的合理使用46明确病原菌的抗菌素治疗根据细菌培养结果

20、和药敏选择抗菌素选用MIC值低的抗菌素正确留取痰标本结合临床表现判断培养的准确性如培养和药敏结果与临床治疗反应不 符，以临床为准临床抗生素的合理使用47明确病原菌的抗菌素治疗根据细菌培养结果和药敏选择抗菌素临床抗培养结果判定合格痰标本：鳞状上皮细胞25个/低倍视野,或二者比例1:2.5 确定感染：血或胸液培养到病原菌;经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度105cfu/mL(半定量培养+)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本104 cfu/mL(+)、防污染毛刷样本(PSB)或防污染标本103 cfu/mL(+);呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高;血清肺炎在原体抗体

21、滴度呈4倍或4倍以上增高;血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高。临床抗生素的合理使用48培养结果判定合格痰标本：鳞状上皮细胞10个/低倍视野、多核培养结果判定有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+);合格痰标本少量生长,但与徐片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌);入院3天内多次培养到相同细菌;血清肺炎衣原体抗体滴度增高1:32;血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1:320或间接荧光试验1:256或4倍增高达1:128。无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等);痰培养为多种病原菌少量( MIC曲线

22、下面积: Time MIC Cmax/MIC ratio AUC/MIC ratio临床抗生素的合理使用55Time (hours)浓度AUCMIC 重要参数：C浓度依赖型抗菌素包括：氟喹诺酮类，氨基糖甙类杀菌效果与血药浓度相关。抗菌效果取决于峰浓度（Cmax）和浓度时间曲线下面积(AUC)，要求 AUC0-24/MIC高于125，Cmax/MIC 大于10。多具有较长抗生素后效应（PAE）临床抗生素的合理使用56浓度依赖型抗菌素包括：氟喹诺酮类，氨基糖甙类临床抗生素的合理时间依赖型抗菌素包括：-内酰胺类抗生素，大环内酯类等杀菌效果与细菌接触时间相关； 血药浓度在45倍MIC时杀菌效果即饱和。

23、主要指标：血清浓度超过MIC时间（ TMIC）。要求青霉素的TMIC需50 ；头孢菌素类需60 ；碳青霉烯类需40仅少数具有较长PAE。临床抗生素的合理使用57时间依赖型抗菌素包括：-内酰胺类抗生素，大环内酯类等临床抗抗生素后效应抗生素的后效应（Post Antibiotic Effect, PAE）是指细菌在接触抗生素后，其生长持续受抑制。临床抗生素的合理使用58抗生素后效应抗生素的后效应（Post AntibioticPAE与细菌和药物种类关系革兰氏阳性球菌：几乎所有抗菌药物革兰氏阴性杆菌：氨基糖苷类、氟喹诺 酮类、 四环素、氯霉素以及利福平等； 碳青霉烯类临床抗生素的合理使用59PAE与

24、细菌和药物种类关系革兰氏阳性球菌：几乎所有抗菌药物临抗生素的PK/PD参数及PAE对用药方法的影响抗菌药类别PK/PD参数药 物用药方法时间依赖性（短PAE） TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南每日3-4次或持续静脉点滴时间依赖性 （较长PAE）AUC 0-24/MIC万古霉素、碳青霉烯类、克林霉素、大环内酯类每日2-3次给药浓度依赖性AUC 0-24/MIC 或Cmax/MIC 氨基糖甙类、氟喹诺酮、 甲硝唑每日单次给药特殊时间依赖性抗生素半衰期长罗氏芬阿齐霉素每日单次给药临床抗生素的合理使用60抗生素的PK/PD参数及PAE对用药方法的影响抗菌药类别PAB血中浓度MIC时间AB给药间隔时

25、间 Time Above MICB/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如4h / 8h=50%时间依赖型抗菌素临床抗生素的合理使用61AB血中浓度时间AB给药间隔时间 AB血中浓度MIC时间AB给药间隔时间 Time above MICB/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如5h / 8h=62%选MIC值低的药时间依赖型抗菌素临床抗生素的合理使用62AB血中浓度时间AB给药间隔时间 A 6hB血中浓度MIC时间AB给药间隔时间 Time above MICB/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如4h / 6h=67%增加给药次数3次/天 4次/天A 8h时间依赖型抗菌素临床抗生素的合理使用63A 6hB血中浓度时间AB给药间隔时间 AB血中浓度MIC时间AB给药间隔时间 Time above MICB/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值在允许范围内增加单次剂量：相当于相对降低了MIC值BA时间依赖型抗菌素临床抗生素的合理使用64AB血中浓度时间AB给药间隔时间 合适治疗(Appropriate): 选择敏感的抗生素 充分治疗:合适的剂量+