中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南-课件

1、中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南1ppt课件中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南1p发热与感染的发生率患者在1个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏有关的发热的比例1：Freifeld AG,Bow EJ,et al. Clin Infect Dis.2011 Feb 15;52(4):e56-93胡龙华,.中华医院感染学杂志2002 年第12 卷第3 期：191-192de Naurois J,Novitzky-Basso I,et al. Annals of Oncology 21(Supplement 5):v252v256,2010在国内医疗条件下，当外周血WB

2、C0.5109/L时，感染发生率可能达到95.3%98.1% 2。造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11% 3。2ppt课件发热与感染的发生率患者在1个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺中性粒细胞减少发生感染的危险度PicazoJJ. Management of the febrile neutropenic patients. Intl J Antimicrob Agent 20053ppt课件中性粒细胞减少发生感染的危险度PicazoJJ. Manag由于主要病原菌、可用抗菌药物及/或医疗相关经济状况的差异，以IDSA发热和中性粒细胞缺乏患者治疗指南（2010）1以及欧洲ESMO中性粒

3、细胞缺乏相关发热临床实践指南 （2010） 2与亚太地区的伴中粒缺乏和原因不明发热的肿瘤患者临床管理指南（2005）3为参考，结合国内的流行病学资料、细菌耐药监测以及抗菌药物临床应用的观察和经验总结，制定本指南。背景与目的中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群。因此，临床医师应当了解中性粒细胞缺乏伴发热患者的相关风险、诊断方法和所需的抗菌药物治疗。发热可能是严重潜在感染存在的唯一征象：由于免疫功能低下，炎症的症状和体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确。感染相关死亡率高 。制定针对中国患者的实践指南，可以为国内的临床医师尤其是血液科和肿瘤科医师的临床工作提供参考，有其独特的临床价值和实际意

4、义。Freifeld AG,Bow EJ,et al. Clin Infect Dis.2011 Feb 15;52(4):e56-93de Naurois J,Gill MJ,et al. Annals of Oncology 21(Supplement 5):v252v256,2010Huang Xiao Jun, Shen Zhixiang, et al. International Journal of Antimicrobial Agents 26S (2005) S128S1324ppt课件由于主要病原菌、可用抗菌药物及/或医疗相关经济状况的差异，以目录流行病学患者风险评估3抗菌治

5、疗5临床诊断4定义125ppt课件目录流行病学患者风险评估3抗菌治疗5临床诊断4定义125pp常见细菌病原体中性粒细胞缺乏患者的常见细菌病原体1-7除大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌外，非发酵菌在G-菌中占据很大比例。凝固酶阴性葡萄球菌在革兰阳性菌中排第一位。朱骏,丁星等. 中国感染与化疗杂志. 2006;6(1):37-41王秀丽,吴德沛等. 中华医院感染学杂志. 2010;20(11):1589-1591叶芳,贾宁等. 临床医药实践. 2011;20(4):243-244.孙景勇,倪语星. 中华医院感染学杂志. 2006;16(2):20-217.邓琦,李新等. 中华医院感染学杂志. 2009;1

6、9(9):1159-1162.李春艳. 中华医院感染学杂. 2008;18(8):1179-1182.吴蓓倩,冷海燕等. 中国医药导刊. 2008;10(8):1222-12236ppt课件常见细菌病原体中性粒细胞缺乏患者的常见细菌病原体1-7除大肠国内血液病感染以G-菌为主国内一些中心的研究数据表明：血液病患者致病菌以革兰阴性菌为主1-9。从上个世纪九十年代末起，革兰阳性菌感染率逐渐上升。而近几年来，革兰阳性菌感染率未见明显增加，处于相对稳定状态1-2。韩冰,邸海峡等. 中华医学杂志. 2006;86(10):664-668王继军,胡凯等. 中国实验血液学杂志. 2010;18(4):103

7、1-1035朱骏,丁星等. 中国感染与化疗杂志. 2006;6(1):37-41王秀丽,吴德沛等. 中华医院感染学杂志. 2010;20(11):1589-1591叶芳,贾宁 等. 临床医药实践.2011;20(4):243-244.孙景勇,倪语星. 中华医院感染学杂志. 2006;16(2 ):20-217.邓琦,李新等. 中华医院感染学杂志. 2009;19(9):1159-1162.李春艳. 中华医院感染学杂. 2008;18(8):1179-1182.吴蓓倩,冷海燕等. 中国医药导刊. 2008;10(8):1222-12237ppt课件国内血液病感染以G-菌为主国内一些中心的研究数据

8、表明：血液病细菌耐药性已成为全球关注的焦点2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079812. /world-health-day/zh/3. Boucher HW et al. Clinical In

9、fectious Diseases 2009; 48:11288ppt课件细菌耐药性已成为全球关注的焦点2011年，世界卫生日主题为”1. 汪复,朱德妹等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.2. 肖永红,王进等。中华医院感染学杂志。 2008:18(8):1-63.肖永红,王进等。中华医院感染学杂志。 2010:20(16):77-83ESBL阳性大肠埃希菌和克雷伯菌属，阳性率分别达到50-60%和40-50%1。大肠埃希菌中产ESBL菌株比例有增加趋势1-3。产ESBL菌株比例产ESBL菌比例增加耐药菌比例呈增加趋势9ppt课件1. 汪复,朱德妹等. 中国感染与化

10、疗杂志. 2010;102012年CHINET监测 产ESBL菌株检出率102012-中国CHINET 资料汇总大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌+产酸克雷伯菌）和奇异变形杆菌产ESBLs的检出率分别为55.3%、41.0%和20.7%10ppt课件2012年CHINET监测 产ESBL菌株检出率10201219613株非发酵菌对抗菌药物的耐药率（%）112012-中国CHINET 资料汇总耐药率仍以对头孢哌酮-舒巴坦最低，但对8种抗菌药物的敏感率大多在50%60%11ppt课件19613株非发酵菌对抗菌药物的耐药率（%）112012-中既往90d内使用过碳青霉烯类患者，非发酵菌感染比例增加

11、。近年来包括对亚胺培南耐药的多重耐药鲍曼不动杆菌呈增多趋势1 。耐药菌比例呈增加趋势碳青霉烯暴露患者非发酵菌比例更高多重耐药菌株的比例1. 王辉等. 中国检验医学杂志. 2005;28(6):36-41.12ppt课件既往90d内使用过碳青霉烯类患者，非发酵菌感染比例增加。耐药 广泛耐药/泛耐药革兰阴性杆菌的检出率(%)（中国CHINET 2008-2012）鲍曼不动杆菌的XDR/PDR菌株的检出率在升高！132012-中国CHINET 资料汇总13ppt课件 广泛耐药/泛耐药革兰阴性杆菌的检出率(%)（中国CHIN耐药菌比例呈增加趋势耐药G+菌比例高例如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和

12、耐万古霉素肠球菌（VRE）等。在一些血液中心，MRSA的比例超过90%1，甚至达到100%2。09年细菌耐药监测结果显示：金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株(MRSA 和MRCNS) 平均为52. 7%和71. 7%3 。朱骏,丁星. 中国感染与化疗杂志. 2006; 6(1):37-41吴蓓倩,冷海燕等. 中国医药导刊. 2008;10(8):1222-1223汪复,朱德妹等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.我国仍需要粒缺伴发热患者的大型流行病学调查数据，以进一步了解粒缺伴发热患者作为特殊疾病人群的临床特点。14ppt课件耐药菌比例呈增加趋势耐药G+菌比

13、例高例如耐甲氧西林金黄色葡萄目录流行病学患者风险评估3抗菌治疗5临床诊断4定义1215ppt课件目录流行病学患者风险评估3抗菌治疗5临床诊断4定义1215p定义中性粒细胞缺乏：指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）0.5109/L，或预期48h后ANC0.5109/L；严重中性粒细胞缺乏指ANC0.1109/L发热：指单次口腔温度测定38.3，或38.0持续超过1小时中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度和直肠检查，以防止定植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。由于患者的临床表现差异较大，临床判断在决定患者是否需要抗菌药物治疗时起着关键性作用。即使患者不能满足上述定义，需要医生仔细甄别是否应用抗菌

14、药物治疗，例如，对于全身状况不良的患者，尤其是老年患者应警惕感染时可能无发热或低体温表现。16ppt课件定义中性粒细胞缺乏：指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）0目录流行病学患者风险评估3抗菌治疗5临床诊断4定义1217ppt课件目录流行病学患者风险评估3抗菌治疗5临床诊断4定义1217p患者风险评估参照IDSA发热和中性粒细胞缺乏患者治疗指南（2010版）*，我们将高危和低危患者定义为：Freifeld AG,Bow EJ,et al. Clin Infect Dis.2011 Feb 15;52(4):e56-93不符合严格低危标准的任何患者均应按照高危患者指南进行治疗。18ppt课件患者

15、风险评估参照IDSA发热和中性粒细胞缺乏患者治疗指南（2IDSA19ppt课件IDSA19ppt课件目录流行病学患者风险评估3抗菌治疗5临床诊断4定义1220ppt课件目录流行病学患者风险评估3抗菌治疗5临床诊断4定义1220p临床资料采集详细的病史询问和体格检查是对患者进行评估时的基本工作。 中性粒细胞缺乏伴发热患者的炎症症状和体征往往减弱或缺乏，发热常为严重潜在感染的唯一征象。21ppt课件临床资料采集详细的病史询问和体格检查是对患者进行评估时的基本辅助检查微生物学检查：重视血培养（做血培养时推荐至少行两套培养检查；经验抗菌药物治疗后持续发热患者，可间隔2d重复1次培养）。影像学检查：对于

16、有呼吸道症状和体征的患者应行胸部CT检查，以排除肺炎。有临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行CT检查。实验室检验：包括完整血细胞计数（CBC）；血浆肌酐和尿素氮水平测定；电解质、肝脏转氨酶和总胆红素测定等。并应至少每3天进行复查。22ppt课件辅助检查微生物学检查：影像学检查：实验室检验：22ppt课件血培养血培养总量是检测血行感染的一项重要决定因素； 应取得至少两套血培养标本（一套标本由取自一处静脉穿刺或导管入路抽出的约20ml血液，分为装入需氧菌和厌氧菌血培养瓶内所组成）； 建议从各CVC管腔（如果存在）及外周静脉中各取一套血培养标本 ；如果经验性抗菌治疗后发热仍持续，那么

17、可以每间隔2天进行1次两套血培养检查；最近的两项回顾性研究发现，两套血培养能检出重病患者中80%90%的血液病原菌，而3套标本则可取得96%的检出率。J Clin Microbiol 2007; 45:35468. Clin Infect Dis 2004; 38:172430. 23ppt课件血培养血培养总量是检测血行感染的一项重要决定因素； J Cl目录流行病学患者风险评估3抗菌治疗5临床诊断4定义1224ppt课件目录流行病学患者风险评估3抗菌治疗5临床诊断4定义1224p目标： 降低细菌感染所致的严重并发症和病死率。用药原则：覆盖可迅速引起严重并发症或威胁其生命的最可能的和最有毒力的病

18、原菌，直至更准确的血培养结果出现。经验性抗菌药物选择标准：杀菌活性抗假单胞菌活性良好的安全性I 初始经验性抗菌药物治疗25ppt课件目标：I 初始经验性抗菌药物治疗25ppt课件高危患者的治疗：I 初始经验性抗菌药物治疗26ppt课件高危患者的治疗：I 初始经验性抗菌药物治疗26ppt课件中性粒细胞减少患者导管相关感染 对同时取自CVC和静脉的标本所进行定量血培养的DTP120分钟提示有CLABSI ;CLABSI最常由皮肤和黏膜的定植菌所引起，包括凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和白色念珠菌 ；对于由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌或分枝杆菌所引起的CLABSI，除全身应用抗菌治疗至少1

19、4天外，建议拔除导管; 复杂CLABSI，是指存在深部组织感染，心内膜炎，脓毒性血栓形成（A-），或接受适当抗菌治疗患者拔除导管后仍有持续性菌血症或真菌血症72小时，推荐对其进行长期治疗（46周）。27ppt课件中性粒细胞减少患者导管相关感染 对同时取自CVC和静脉的标本I 初始经验性抗菌药物治疗低危患者的治疗：28ppt课件I 初始经验性抗菌药物治疗低危患者的治疗：28ppt课件I 初始经验性抗菌药物治疗初始经验性抗菌治疗流程：发热（38.3）和中性粒细胞减少（0.5109/L）低危预期中性粒细胞减少7天且病情稳定无内科合并症高危预期中性粒细胞减少7天病情不稳定或任一内科合并症门诊应用抗菌药

20、物如能耐受和吸收，口服药物有看护，电话，交通工具患者和医师共同决定口服环丙沙星或左氧氟沙星或阿莫西林/克拉维酸于门诊治疗结束前，在门诊观察4-24小时，以保证经验性抗菌药物耐受且患者病情稳定住院静脉应用抗菌药物确诊感染需要静脉应用抗菌药物胃肠道不耐受患者和医师共同决定如果有效且满足出院治疗标准（见正文）住院静脉应用抗菌药物经验性抗菌药物单药治疗（以下任一种）哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类头孢吡肟头孢他啶根据特定的病情，X线摄片和/或培养结果调整抗菌药物。例如：万古霉素或利奈唑胺用于蜂窝织炎或肺炎治疗添加氨基糖胺类并改用碳青霉烯类用于肺炎或革兰阴性菌血症治疗甲硝唑用于腹部感染或疑有

21、艰难梭菌感染的治疗29ppt课件I 初始经验性抗菌药物治疗初始经验性抗菌治疗流程：发热（3II 抗菌药物的调整调整原则：根据以下因素进行综合判断危险分类（低危或高危）确诊感染的病原菌患者对初始治疗的反应Freifeld AG,Bow EJ,et al. Clin Infect Dis.2011 Feb 15;52(4):e56-93接受经验性抗菌治疗后，若患者反复或持续发热3d时，应再次进行全面的检查，包括一套新的血培养检查和按症状进行的其它检查以寻找感染源。30ppt课件II 抗菌药物的调整调整原则：根据以下因素进行综合判断FreII 抗菌药物的调整调整具体方案：Recommendation

22、s of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. MMWR Recomm Rep 1995; 44:11331ppt课件II 抗菌药物的调整调整具体方案：RecommendatioII 抗菌药物的调整调整具体方案：接前32ppt课件II 抗菌药物的调整调整具体方案：接前32ppt课件II 抗菌药物的调整经验性抗菌治疗2-4d后的患者治疗流程：经验性抗菌治疗24d

23、后低危高危持续性发热病情不稳定对新发或感染恶化部位检查和再次CT及MRI检查感染恶化处培养/活检/引流评估给药剂量和抗菌谱是否适当考虑添加经验性抗真菌治疗对血流动力学不稳定患者扩大抗菌谱无法解释的发热无法解释的发热确诊感染热退培养阴性住院（如果为门诊患者），静脉应用广谱抗菌素治疗持续性发热病情稳定热退培养阴性根据培养结果和/或感染部位更改抗菌药物经验性治疗不变对感染部位进行评估持续口服或静脉应用抗菌药物直至ANC0.5109/L或更高持续口服或静脉应用抗菌药物直至ANC0.5109/L对于确诊的感染，持续应用抗菌药物7-14天或更长，直至ANC0.5109/L。有效无效33ppt课件II 抗菌药物的调整经验性抗菌治疗2-4d后的患者治疗流程：Hans-Heinrich Wolf & Malte Leithuser & Georg