临床诊断步骤课件

1、临床诊断步骤临床诊断步骤临床诊断步骤临床诊断步骤临床诊断步骤临床诊断步骤 诊断是临床医生的基本实践活动，是把调查的材料经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。诊断的过程就是认识疾病客观规律的过程。概念2021/1/122 诊断是临床医生的基本实践活动，是把调查的材 患者，男性，72岁，因“发热、咯血、胸痛、心悸一周”入院。 问：1、问诊重点？ 2、体检重点？ 3、最需要进一步做的检查有哪些？病例举例一2021/1/123 患者，男性，72岁，因“发热、咯血、胸痛、心悸 1、分清主次，确定病变的系统（或器官）。 2、透过现象找本质。 3、寻找个性（特征性）。 4、得出诊断。思维步骤2021/

2、1/124思维步骤2021/1/124一、诊断的基本步骤（一）调查研究、搜集资料（二）分析综合、推理判断（三）通过实践、验证诊断2021/1/125一、诊断的基本步骤（一）调查研究、搜集资料2021/1/12（一）调查研究、搜集资料 包括：详细询问病史 系统地体格检查 相应的实验室与器械检查2021/1/126（一）调查研究、搜集资料 包括：详细询问病史2021/1/1病例举例二 男，30岁，个体户，性格内向。因生意不竟气、终日愁眉苦脸、郁郁寡欢，生活无规律，借酒消愁。渐觉饱胀，上腹隐痛、乏力、失眠。有一次在进餐中，朋友开玩笑：“你把苍蝇吞下了”，他顿觉腹部不适，恶心、呕吐。以后常觉有苍蝇在腹

3、中，反复呕吐难忍。钡餐（-）。2021/1/127病例举例二 男，30岁，个体户，性格内向。因生意不竟气、要求1、真实性三要：A、要从实际出发、实事求是、严肃认真。B、要有正确而熟练的方法。C、要用医学理论辩证分析所得的资料。*切忌主观臆断，对事实随心所欲、任意取舍。2021/1/128要求1、真实性2021/1/1282、系统性要善于梳理杂乱无章的病史，弄清病情发生发展的关键、规律性。3、完整性要求2021/1/1292、系统性要求2021/1/129实验室与器械检查应注意的几个原则*无害先于有害*低层次先于高层次*经济性原则*适宜性原则 注意：辅助检查的局限性2021/1/1210实验室与

4、器械检查应注意的几个原则*无害先于有害2021/1/（二）分析综合、推理判断 将病史、体检、检验等所获得的资料进行归纳分析，反复比较病人的资料与哪些疾病的症状、体征、病情相似或相同，结合医生掌握的医学理论和临床经验再进行进一步的分析综合，形成诊断构想或印象也就是初步诊断。 2021/1/1211（二）分析综合、推理判断 将病史、体检、检验等所获得的资（1）仔细判断搜集资料的价值；（2）将可靠的阳性发现按其重要性的 顺序罗列；（3）选择一个或可能是23个主要的 临床表现；1、分析综合资料2021/1/1212（1）仔细判断搜集资料的价值；1、分析综合资料2021/1/（4）将具有这些临床表现的疾

5、病一一权衡，进行排列；（5）选择一个最能解释全部临床表现的疾病，形成诊断假设，如暂时不能，保留几种疾病予以进一步考虑。1、分析综合资料2021/1/1213（4）将具有这些临床表现的疾病一一权衡，进行排列；1、分析综（1）对全部资料进行核实；（2）合理部署必要的化验与辅助检查；（3）观察疾病过程。2、验证或修正诊断2021/1/1214（1）对全部资料进行核实；2、验证或修正诊断2021/1/11、直接诊断法常用于有临床典型表现的疾病诊断。2、排除诊断法常用于原因不明、病情复杂、临床表现不典型的疾病诊断。诊断方法2021/1/12151、直接诊断法诊断方法2021/1/1215（三）通过实践、

6、验证诊断2021/1/1216（三）通过实践、验证诊断2021/1/1216 临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。二、诊断的思维方法2021/1/1217 临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究（一）对疾病征象的分析须解决的几个关系1、临床现象与疾病本质的关系 临床现象是本质的外部表现，具有多变、易逝的特点，本质是疾病的根本性质，比现象深刻、稳定。2、疾病的普遍性和特殊性。3、疾病的主要矛盾和次要矛盾的关系。4、局部与整体的关系。2021/1/1218（一）对疾病征象的分析须解决的几个关系1、临床现

7、象与疾病本质5、病情演变的阶段性与连续性。特点：A、周期性变化。 B、反复性变化 C、进行性变化（急进性、慢性进行性） D、迁延性变化2021/1/12195、病情演变的阶段性与连续性。2021/1/1219病例举例三 女，23岁，腹胀半年，近月来加重伴腹部渐隆起、低热、时有腹痛、尿少，大便时稀时干。PE：T37.8。C,慢性病容，消瘦，颈部可触及数个大小不等（如黄豆至花生米大小）的淋巴结肿大，质硬，固定。心肺（-），全腹轻压痛，未触及包块，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+） 。2021/1/1220病例举例三 女，23岁，腹胀半年，近月来加重伴腹部渐隆起思考重点腹水原因 1、原发于腹膜本身的疾

8、病？病因？（感染？肿瘤？）2、腹膜以外的原因？（肝硬化？肾原性？心原性？营养不良性？）你考虑进一步要做哪些检查？2021/1/1221思考重点腹水原因 2021/1/1221病例举例四 女，35岁，原有“风湿心”病史，近两月来体温升高。咳嗽，痰液粘稠，气急不能平卧，左上腹疼痛，右侧腰部疼痛，尿色深。 PE：T39 。C，P120次/分，R28次/分，BP110/70mmHg。双肺底湿罗音，HR120次/分，心尖部闻及SM4级吹风样杂音，以及DM隆隆样杂音，P2亢进、分裂，胸骨左缘第二肋间可闻及2级收缩期杂音，伴收缩早期喷射音。腹软，肝肋下3cm，脾肋下1cm，伴压痛，肾区叩痛（）。2021/1

9、/1222病例举例四 女，35岁，原有“风湿心”病史，近1、实事求是的原则；2、“一元论”原则；3、用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则；（二）临床诊断思维的基本原则2021/1/1223（二）临床诊断思维的基本原则2021/1/12234、首先考虑器质性疾病的诊断， 然后考虑功能性疾病；5、首先考虑可治的疾病，以便早 期及时地予以处理了；6、简化思维程序的原则。2021/1/12244、首先考虑器质性疾病的诊断， 然后考虑功能性疾病病例举例五 女，25岁，2周来发热，四肢关节酸痛，无皮疹。PE：T39 。C，HR120次/分，两下肺叩诊浊音。呼吸音降低，无罗音。肝脾肋下未触及，两手掌指关节及膝

10、关节轻度肿胀。HB100g/L，白细胞3x109/L，血小板5X109/L。尿蛋白质1g/L。2021/1/1225病例举例五 女，25岁，2周来发热，四肢关节三、临床诊断的内容和格式1、病因诊断2、病理解剖诊断3、病理生理诊断4、并发症的诊断5、伴发病的诊断 *注意：如诊断一时难以明确，可用：“原因待查”的方式暂予处理。如：咯血原因待查：肺结核？原发性支气管肺癌？2021/1/1226三、临床诊断的内容和格式1、病因诊断2021/1/1226四、临床思维的误区常见误诊、漏诊的原因1、病史资料不完整，不确切，未能反映疾病进程和动态，以及个体特征。 2、观察不细致或检验结果有误差。 3、先入为主

11、，主观臆断。 4、医学知识不足，缺乏临床经验。2021/1/1227四、临床思维的误区常见误诊、漏诊的原因1、病史资料不完病例举例六 患者，男性，72岁，因“发热、咳嗽、胸痛一周”入院。嗜烟40多年，有慢阻肺病史10年。 体查：T 36.50C, P125次/分，BP 88/45mmHg,右胸中下部叩诊为实音，听诊为支气管呼吸音，wbc9.6109/L ，杆状核21，中性74，淋巴5。 中毒性肺炎误诊为“肺癌”。2021/1/1228病例举例六 患者，男性，72岁，因“发热、咳嗽、胸痛病例讨论 男，20岁，因心悸、气促6个月，伴发热、咳嗽、咳痰3天入院。近6个月来时有心悸，活动后气促。既往有四肢关节疼痛史。体查：体温38.6，两颧紫红，嘴唇发绀，双肺可闻及散在性湿性罗音，心尖区舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及开瓣音，肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。 问：1、请写出本病例的完整诊断，并与有关疾病鉴别。2、为进一步确诊，你准备给该病人作哪些辅助检查？2021/1/1229病例讨论 男，20岁，因心悸、气促6个月，伴发热、诊断树2021/1/1230诊断树2021/1/1230发热2021/1/1231发热2021/1/1231腹痛2021/1/1232腹痛2021/1/1232谢谢！2021/1/1233谢谢！2021/1