心肌梗死早期心电图表现和鉴别培训课件

1、心肌梗死早期心电图表现和鉴别心肌梗死早期心电图表现和鉴别一、缺血性T波1. 特点AMI最早出现的心电图改变，可与胸痛同时出现，典型T波改变或在胸痛持续几分钟到几小时后出现。典型者 T 波增高变尖, 呈帐顶状或尖峰状, 随缺 血加重与抬高的 ST 段融合, 形成不同形态的 ST- T 改变; 部分患者 T 波仅有轻微形态和振幅变化; 也可出现 T 波低平、倒置。Tp-e间期:是指T波顶峰至终末的间期,是反映心室跨壁复极离散度的量化指标。急性心梗早期常增大。心肌梗死早期心电图表现和鉴别2一、缺血性T波1. 特点心肌梗死早期心电图表现和鉴别2典型T波改变患者，男性， 64岁图A：前壁心肌梗死超急性期

2、 冠造示前降支闭塞再通后记录图B：V2-V6导联ST段转上斜型下降0.10-0.25 mV，T波显著下降,显示陈旧性下壁心肌梗死波形心肌梗死早期心电图表现和鉴别3典型T波改变患者，男性， 64岁心肌梗死早期心电图表现和鉴T波轻微改变患者，女性，70岁。胸痛伴大汗淋漓 5min入院。既往有高血压、冠心病史。图A：起病 1.5h查心电图，cTnT阴性。图B：起病 7h查心电图，cTnT3.44ng/mL ， 为广泛前壁心肌梗死。心肌梗死早期心电图表现和鉴别4T波轻微改变患者，女性，70岁。胸痛伴大汗淋漓 5min入院T波倒置患者，女性，65岁，夜间突发胸痛急诊，原有高血压和糖尿病史。图为急诊当日心

3、电图。可见：V2V6导联ST段压低，T波倒置，其中V2V5导联为T波深倒置。冠状动脉造影：左前降支近段90%狭窄，中段80%狭窄；左回旋支远段70%狭窄；右冠状动脉近段80%狭窄。 心肌梗死早期心电图表现和鉴别5T波倒置患者，女性，65岁，夜间突发胸痛急诊，原有高血压和糖2、细胞电生理机制正常T波产生机制：心室壁由三层电生理特性不同的细胞构成：心外膜（Epi）、心内膜（Endo）和中层（M细胞）。正常心室肌除极顺序为内膜-中层-外膜,而复极顺序为外膜-内膜-中层。中层-外膜间的电位差（VM-Epi）构成正向T 波，内膜-中层间的电位差（VEndo-M）构成负向T 波，两者的代数和决定T 波的方

4、向、振幅和形态。心肌梗死早期心电图表现和鉴别62、细胞电生理机制正常T波产生机制：心室壁由三层电生理特性不一、缺血性T波急性心肌梗死早期T波改变的机制ATP敏感性钾通道电流(IK-ATP)是对缺血敏感的内向整流钾电流。缺血ATPIK-ATP开放钾外流复极速度动作电位钙离子内流心外膜细胞IK-ATP通道的激活阈值低于M细胞及内膜细胞,因而心外膜对ATP减少更敏感。因此急性AMI早期外膜的动作电位时程缩短比中层和心内膜更明显V M-Epi间电位差（而V Endo-M变化不明显），V M-Epi与V Endo-M代数和心肌梗死早期心电图表现和鉴别7一、缺血性T波急性心肌梗死早期T波改变的机制心肌梗死

5、早期心电一、缺血性T波3. 临床意义T波高尖的改变有助于心梗超急性期的诊断，其出现的导联常与随后出现病理性Q波的导联一致，有助梗死定位和相关动脉分析。有时T波变尖，但振幅在正常范围，有时T波外形仅有轻微变化，但振幅增高，需与患者以往的心电图比较并进行动态观察，才能做出判断。Tp-e间期增大(唯一可反映TDR的ECG指标）：对室性心律失常的发生有预测意义。心肌梗死早期心电图表现和鉴别8一、缺血性T波3. 临床意义心肌梗死早期心电图表现和鉴别8鉴别诊断4. T波高耸的鉴别诊断急性心肌缺血（一过性改变）高钾血症（帐篷状）急性心包炎（伴ST凹面向上抬高）急性心包积血（伴ST段压低）脑血管意外（T增高增

6、宽，QT延长）左室舒张期负荷过重（伴左胸导联R波增高）早期复极综合症（无动态变化，运动可使其转为正常）左束支传导阻滞（仅见于V1-V3导联）迷走神经张力增高（心率缓慢，ST抬高，T波宽大）心肌梗死早期心电图表现和鉴别9鉴别诊断4. T波高耸的鉴别诊断心肌梗死早期心电图表现和鉴别急性心肌缺血性高耸T波患者，男，52岁，冠心病。图A为对照心电图图B：心肌缺血40S时心电图，TV2-4高耸。图C：症状缓解过程中，增高的T波有所下降。图D：症状缓解以后，心电图恢复。心肌梗死早期心电图表现和鉴别10急性心肌缺血性高耸T波患者，男，52岁，冠心病。心肌梗死早期高钾血症患者，男，34岁，慢性肾炎，肾功能衰竭

7、，肾移植术后无尿。血钾5.9mmol/L。窦性心律，心率92bpm，RV5=3.1mV，TV2-V4高尖呈帐篷状。心肌梗死早期心电图表现和鉴别11高钾血症患者，男，34岁，慢性肾炎，肾功能衰竭，肾移植术后无急性心包炎患者，男性，35岁，主诉胸痛伴气促两天，吸气和卧位时明显，低热。入院时心电图：II、III、aVF、V3-V6导联T波髙尖，ST段凹面向上抬高。心肌梗死早期心电图表现和鉴别12急性心包炎患者，男性，35岁，主诉胸痛伴气促两天，吸气和卧位左室舒张期负荷过重患者，男性，37岁，主动脉瓣关闭不全。心电图示：窦性心律，V4、V5导联R波异常增高，V4-V6 ST段抬高0.1-0.2mV,V

8、3-V6导联T波高尖。心肌梗死早期心电图表现和鉴别13左室舒张期负荷过重患者，男性，37岁，主动脉瓣关闭不全。心肌早期复极综合症图中可见V3-V6导联出现J波和ST段凹面向上明显抬高，T波直立， 下壁导联亦可见ST-T改变心肌梗死早期心电图表现和鉴别14早期复极综合症图中可见V3-V6导联出现J波和ST段凹面向上左束支阻滞患者，男性，47岁，冠心病。心电图示：窦性心律，PR间期0.17S，QRS时限0.17S，V1-V3呈QS型，QS异常增深，、aVL呈顶部有切迹的R型，V6呈Rs型，VAT60ms。心肌梗死早期心电图表现和鉴别15左束支阻滞患者，男性，47岁，冠心病。心肌梗死早期心电图表现二

9、.损伤性ST段改变1. ST段改变的时间 常紧随T 波改变而出现, 并随缺血损伤的加重, 其形状和振幅快速演进。心肌梗死早期心电图表现和鉴别16二.损伤性ST段改变1. ST段改变的时间心肌梗死早期心电图 二.损伤性ST段改变2、典型表现： 随缺血损伤程度加重出现凹面 向上斜直形凸面向上单 相曲线样抬高（严重者可出现 墓碑形、巨R形 ）标准：V2、30.2mV(J点) 其它0.1mV心肌梗死早期心电图表现和鉴别17 二.损伤性ST段改变2、典型表现：心肌梗死早期心电典型表现凹面向上 斜直形 凸面向上 单相曲线样 严重者可出现墓碑形、巨R形心肌梗死早期心电图表现和鉴别18典型表现凹面向上 斜直形

10、 凸面向上 单相 ST段改变标准：（性别、年龄、导联影响） 男 女 V2-3 0.2mv（40岁内0.25mv) 0.15mv 其它 0.1mv 同ST V3R-4R 0.05mv（30岁内0.1mv) 0.05mv V7-9 0.05mv 0.05mv V2-3 0.05mv 0.05mv ST 其它 0.1mv 0.1mv心肌梗死早期心电图表现和鉴别19 ST段改变标准：（性别、年龄、导联影响） 凹面向上型ST 段抬高: 此型ST 段抬高的特异性不高,这种改变多见于、avF 导联。患者男性，胸痛4小时入院冠脉造影示：右冠脉中段闭塞入院时心电图示、avF 导联ST段凹面向上型抬高。心肌梗死早

11、期心电图表现和鉴别20凹面向上型ST 段抬高: 此型ST 段抬高的特异性不高,这斜直型ST 段抬高:患者，男，45岁V1-V4导联ST段呈斜直型抬高 ST 段斜直形升高是AMI 早期心电图最重要表现,即面向梗死导联ST段斜上型升高,与其相对应的导联ST 段呈反向改变。 出现时间：ST 段倾斜型升高于发病数分钟或数小时内发生,一般平均为2 h 内出现。心肌梗死早期心电图表现和鉴别21斜直型ST 段抬高:患者，男，45岁V1-V4导联ST段凸面向上型（弓背向上）ST段抬高患者男性，58岁，持续剧烈胸痛5h入院心电图示：V1-V5导联ST段呈弓背向上抬高急性广泛前壁心肌梗死心肌梗死早期心电图表现和鉴

12、别22凸面向上型（弓背向上）ST段抬高患者男性，58岁，持续剧烈胸特点：ST向上快速凸起与明显增高的T波融合（可达8-16mm)；其前R波短小（低于ST段、时间 上限可作为诊断依据。是AMI早期分型、指导治疗的依据 分为：ST段抬高型(再灌注治疗)和非ST段抬高型。是AMI定位和相关动脉分析的依据心肌梗死早期心电图表现和鉴别29二、损伤性ST段改变4、临床意义心肌梗死早期心电图表现和鉴别ST-T改变的鉴别诊断心肌梗死早期心电图表现和鉴别30ST-T改变的鉴别诊断心肌梗死早期心电图表现和鉴别30 三、急性损伤阻滞 是AMI早期损伤心肌延迟除极的表现 特点：R波升速缓慢（VAT0.45S) 振幅

13、（损伤区延缓除极不再被对侧心室肌除极向量抵消) QRS时限轻增（0.10S） 伴ST段上斜型抬高和T波高尖 仅一过性在坏死性Q波出现前罕见：一过性Q波 心肌梗死早期心电图表现和鉴别31 三、急性损伤阻滞 是AMI早患者女性,69岁,以阵发性胸骨后紧缩感反复发作1个月,加重5 d入院。图A:入院时正常心电图，QRS时限0.08S.图B:发作时心电图，V2V6导联ST段弓背向上抬高015045mV,QRS时限增宽为0.10 s,V2、V3导联S波减小, 呈M型,V4V6导联R波降支出现粗钝心肌梗死早期心电图表现和鉴别32患者女性,69岁,以阵心肌梗死早期心电图表现和鉴别32临床意义此期临床意义比较

14、明显,各种实验室辅助检查及临床特点,症状演变及疾病转归提示:虽有严重的冠状动脉供血不足,但心肌仍处于可逆阶段,个体处于危险的病理和亚健康状态, 此期心室肌仍存在不同的舒张期极化状态,心室自律性很高,这可能是造成急性心肌梗死早期死亡率高的原因心肌梗死早期心电图表现和鉴别33临床意义此期临床意义比较明显,各种实验室辅助检查及临床特点, 四、缺血性J波新认识 近年临床观察到：AMI早期、变异性心绞痛和PCI术中ECG记录到与急性缺血有关的J波（或原有J波增大），称为缺血性J波，并认为是AMI早期有特殊意义的ECG表现。 心电图表现 ： 出现在急性缺血损伤区外膜面导联 常与ST抬高（或T波改变）伴同

15、偶为AMI早期唯一ECG表现心肌梗死早期心电图表现和鉴别34 四、缺血性J波新认识 近年临床观察到冠脉痉挛缺血性J波 （T波交替）室颤19:12:07 T波增高19:13:06 J波 ST凹19:14:05 J波 ST凸T交19:14:13 室速19:15:55 室颤19:16:06 室颤终止19:14:13 室速19:12:07 T波增高19:15:55 室颤19:14:05 J波 ST凸T交19:13:06 J波 ST凹19:16:06 室颤终止图9心肌梗死早期心电图表现和鉴别35冠脉痉挛缺血性J波室颤19:12:07 T波增高19:细胞电生理机制J波：是由心内、外膜心肌细胞复极1期和2期早期的电位差所致 ，其形成的离子基础是(外膜瞬时外向钾电流)Ito电流 心肌缺血心外膜Ito心外膜1期切迹加深（与内膜电位差）缺血性J波。 心肌梗死早期心电图表现和鉴别36细胞电生理机制J波：是由心内、外膜心肌细胞复极1期和2期早临床意义： 1.缺血性J波是猝死高危的预警指标。 2.缺血性J波伴ST段抬高是猝死更为高危的预警指标3.缺血性J波、ST段抬高与T波电交替三者共存是猝死最强的