外科学课件-食管癌

1、食 管 癌 esophageal carcinoma广州医学院第二临床学院外科教研室 胸外科 王 伟 食 管 癌 esophageal carcinoma广主要内容流行病学病因学病变分段病理学分期症状学体征诊断学（影像学）治疗主要内容流行病学流行病学 （一）地域性分布世界范围 约60%发生在中国中国范围 华北三省（河北、河南和山西）是高发区 发病率最高的地方是河南林州市（479/10万） 流行病学 （一）地域性分布食管癌世界分布图食管癌世界分布图外科学课件-食管癌林州市肿瘤医院林州市食管癌研究所林州市肿瘤医院林州市食管癌研究所流行病学 （二）男性多于女性 发病率男性约为31.66/10万,女性

2、约15.93/10万 （三）发病率随年龄增加 （四）种族差异 哈萨克族发病率最高(2.3倍) （五）多发于贫穷地区 （六）阳性家族史和家族集聚性 阳性家族史高达60% 流行病学 （二）男性多于女性病因学化学病因 亚硝胺 生物性病因 真菌（黄曲霉菌、镰刀霉菌、白地霉菌）缺乏某些微量元素缺乏维生素、动物蛋白烟酒、热食、热饮、口腔不洁等因素遗传易感因素病因学化学病因 亚硝胺 食管的解剖食管的解剖食管癌病变分段颈 段 食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处胸上段 胸廓上口处至气管分叉平面胸中段 气管分叉平面至贲门口全长的上一半胸下段 气管分叉平面至贲门口全长的下一半 腹段食管包括在胸下段内 胸中段与胸下段食

3、管的交界处接近肺下静脉平面处食管癌病变分段颈 段 食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处 食管癌的大体形态分型髓质型 卵圆形突起，切面灰白如脑髓蕈伞型 无蒂蘑菇样隆起溃疡型 深陷溃疡，边缘平整 缩窄型 环形狭窄，累及全周 食管癌的大体形态分型髓质型 卵 食管癌的组织学分型鳞状上皮癌（鳞癌）约占90%腺癌 欧美较多，我国罕见 食管癌的组织学分型鳞状上皮癌（鳞癌）约占90%食管癌生长方式示意图食管癌生长方式示意图食管癌的扩散及转移直接扩散 粘膜表面粘膜下层肌层外膜邻近器官淋巴结转移 粘膜下淋巴管区域淋巴结血行转移 肺和肝食管癌的扩散及转移直接扩散食管癌的TNM分期 食管癌的T（Tumor）分级标准Tis

4、：原位癌T1：肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4：肿瘤侵及邻近器官食管癌的TNM分期 食管癌的T（Tumor）分级食管癌的TNM分期食管癌的N（Node）分级标准N0：无淋巴结转移 N1：1-2枚淋巴结转移 N2：3-6枚淋巴结转移 N2：7枚以上淋巴结转移食管癌的M（Metastasis）分级标准M0：无远处转移M1：有远处转移食管癌的TNM分期食管癌的N（Node）分级标准食管癌的TNM分期食管癌的N（Node）分级标准N0：无淋巴结转移 N1：1-2枚淋巴结转移 N2：3-6枚淋巴结转移 N2：7枚以上淋巴结转移食管癌的M（Metastasis

5、）分级标准M0：无远处转移M1：有远处转移食管癌的TNM分期食管癌的N（Node）分级标准食管癌的TNM分期食管癌的G（grade）分级标准G1：高分化癌 G2：中分化癌 G3：低分化癌 G4：未分化癌食管癌的TNM分期食管癌的G（grade）分级标准举例 女性患者，55岁。术前食管镜检查发现食管肿瘤距门齿26cm。CT检查未见远处转移。术中发现肿瘤位于气管分叉下方约1.5cm，侵犯食管外膜。术后病理提示中分化鳞癌，清扫的10组淋巴结中有2组发现癌细胞。请对该患者进行诊断和肿瘤分期。 诊断为：T3N1M0A期胸中段食管癌G2举例 女性患者，55岁。术前食管镜检查发现食管肿 食管癌早期症状 早期

6、症状不明显1.咽下食物哽噎感2.胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛3.食物通过缓慢，并有停滞感或异物感“模糊的易被忽略的食管功能紊乱症状” 食管癌早期症状 早期症状不明显食管癌中晚期症状进行性吞咽困难吐粘液胸背痛乏力、消瘦、体重下降食管癌中晚期症状进行性吞咽困难食管癌终末期症状 肿瘤侵犯或压迫周围组织引起的症状侵犯喉返神经，出现声音嘶哑压迫颈交感神经节，出现Horner综合征（表现为同侧瞳孔缩小、眼睑下垂和同侧面部和上肢无汗征）侵入气管、支气管，出现食管气管或支气管瘘食管癌终末期症状 肿瘤侵犯或压迫周围组织引起的症状食管癌的体征早期食管癌的体格检查常无阳性发现晚期食管癌可有淋巴结转移以及其他

7、器官转移的体征食管癌的体征早期食管癌的体格检查常无阳性发现 诊 断 食管吞钡造影食管粘膜紊乱、粗糙或中断充盈缺损局限性管壁僵硬、蠕动中断龛影 诊 断 食管吞钡造影食管吞钡造影食管吞钡造影食管吞钡造影食管吞钡造影食管镜检查食管镜检查食管镜检查食管镜检查食管镜检查食管镜检查CT扫描CT扫描CT扫描CT扫描食管拉网检查脱落细胞食管拉网检查脱落细胞超声内镜检查超声内镜检查鉴别诊断食管炎食管憩室食管静脉曲张食管良性肿瘤贲门失弛缓症食管良性狭窄鉴别诊断食管炎食管癌的治疗手术放射治疗化学治疗中医中药食管癌的治疗手术食管癌的手术治疗 手术是食管癌治疗的首选方法 手术适应证 1.全身情况良好，有较好的心肺功能储

8、备 2.无明显远处转移征象 食管癌的手术治疗 手术是食管癌治疗的首选方法食管癌的手术治疗 手术禁忌证 1.全身情况差，已呈恶液质 2.病变侵犯范围大，已有明显 外侵及穿孔征象 3.有远处转移食管癌的手术治疗 手术禁忌证手术方法食管癌切除胃代食管术手术方法食管癌切除胃代食管术食管癌切除胃代食管术1907年Wendel首次经左胸切除食管下端病变，将胃提至胸腔行食管胃吻合至今胃仍然是替代食管的最理性材料食管癌切除胃代食管术1907年Wendel首次经左胸切除食管游离胃游离胃将胃上提至颈部将胃上提至颈部食管胃颈部吻合食管胃颈部吻合图示胸腔胃图示胸腔胃食管癌切除结肠代食管术手术方法食管癌切除结肠代食管术

9、手术方法食管癌切除结肠代食管术1911年德国的Kelling首创结肠代食管术由于存在较多缺点，只用于各种原因胃不能被应用或作为胃代食管术失败后的补救措施食管癌切除结肠代食管术1911年德国的Kelling首创结肠食管腔内置管（支架）术姑息性手术食管腔内置管（支架）术姑息性手术食管腔内支架置入术食管腔内支架置入术食管腔内支架置入术食管腔内支架置入术食管腔内支架置入术食管腔内支架置入术姑息性手术胃造瘘术姑息性手术胃造瘘术姑息性手术食管胃转流吻合术姑息性手术食管胃转流吻合术姑息性手术食管结肠转流吻合术姑息性手术食管结肠转流吻合术手术的治疗的新进展新的吻合器械及仪器的使用胸（腹）腔镜食管癌根治术手术的

10、治疗的新进展新的吻合器械及仪器的使用放射疗法放射和手术综合治疗单纯放射疗法放射疗法放射和手术综合治疗化学疗法 化疗与手术或放疗相结合，可提高疗效化学疗法 化疗与手术或放疗相结合，可提高疗效 原发性纵隔肿瘤Primary mediastinal tumor 原发性纵隔肿瘤纵隔的解剖前：胸骨 后：胸椎上：颈部 下：隔肌两侧：纵隔胸膜纵隔的解剖前：胸骨 后：胸椎纵隔的解剖纵隔的解剖 上、下纵隔 胸骨角与第4胸椎下缘连线 前、中、后纵隔 气管、心包前、后缘为界 纵隔的分区 纵隔的分区纵隔的分区纵隔的分区常见的原发纵隔肿瘤神经源性肿瘤畸胎瘤与皮样囊肿胸腺瘤纵隔囊肿：支气管囊肿、食管囊肿、 心包囊肿胸内异

11、位组织肿瘤和淋巴源性肿瘤常见的原发纵隔肿瘤神经源性肿瘤神经源性肿瘤淋巴瘤胸内甲状腺胸腺瘤畸胎瘤后纵隔中纵隔前纵隔各类纵隔肿瘤的好发部位支气管囊肿神经源性肿瘤淋巴瘤胸内甲状腺胸腺瘤畸胎瘤后纵隔中纵隔前纵隔各临床表现 常见症状胸闷、胸痛，刺激或压迫呼吸系统、 神经系统、大血管、食管的症状。 肿瘤相关特异性症状 肿物随吞咽上下运动-胸骨后甲状腺肿 咳出头发样细毛或豆腐渣样皮脂-畸胎瘤 重症肌无力-胸腺瘤临床表现 常见症状常用的辅助检查线检查检查超声检查同位素扫描纵隔镜或经胸壁穿刺活检颈或锁骨上窝淋结活检诊断性放疗常用的辅助检查线检查多位于前纵隔中部；大肿瘤位于中线两侧；类圆形，可分叶；增强扫描近似均

12、匀强化；可囊变成胸腺囊肿纵隔肿瘤的X线表现胸腺瘤多位于前纵隔中部；大肿瘤位于中线两侧；类圆形，可分叶；增强扫 胸腺瘤前纵隔肺门水平见肿块影，边缘光滑，密度均匀 胸腺瘤前纵隔肺门水平见肿块影，边缘光滑，密度均匀ACB胸腺瘤图A、B、C为各三例胸腺瘤病例，图C例并肿瘤钙化ACB胸腺瘤图A、B、C为各三例胸腺瘤病例，图C例并肿瘤钙化畸胎瘤囊性、囊实性或实性；脂肪（低密度）、钙化、牙齿、骨骼（高密度）；良性类圆形，边缘光整；恶性多分叶，边缘可不规则畸胎瘤囊性、囊实性或实性；脂肪（低密度）、钙化、牙齿、骨骼（ 畸胎瘤 （内见钙化 ） 畸胎瘤 （内见钙化AB畸胎瘤图A内见大块钙化图B内见脂肪密度AB畸胎瘤

13、图A内见大块钙化图B内见脂肪密度 支气管囊肿与气管、支气管关系密切；X线呈类圆形，边缘光滑，均匀密度；呼吸时形态可略变化；囊壁可钙化。CT密度均匀，无强化中纵隔肿瘤支气管囊肿与气管、支气管关系密切；X线呈类圆形，边缘光滑，均支气管囊肿胸部正位于右心缘旁见一椭圆形肿物，边界清楚、光滑，密度均匀，侧位居中（斑状白影为伪影）支气管囊肿胸部正位于右心缘旁见一椭圆形肿物，边界清楚、光滑，支气管囊肿中纵隔气管旁肿物，水样密度、均匀，边界清楚。图A、B是不同病例 BA支气管囊肿中纵隔气管旁肿物，水样密度、均匀，边界清楚。图A、淋巴瘤纵隔影增宽，多为双侧，边缘清，分叶状；CT密度均匀，轻度强化；胸膜、心包、肺

14、内侵犯表现淋巴瘤纵隔影增宽，多为双侧，边缘清，分叶状；CT密度均匀，轻 淋巴瘤 淋巴瘤神经源性肿瘤后纵隔肿瘤脊柱旁经椎间孔形成椎管内外的哑铃状；邻近锥体、肋骨受压，椎间孔扩大。CT密度均匀，比肌肉密度低。恶性者边界不清、密度不均神经源性肿瘤后纵隔肿瘤脊柱旁经椎间孔形成椎管内外的哑铃状；邻右上后纵隔神经纤维瘤后纵隔巨大椭圆形肿物，密度均匀，边界清楚右上后纵隔神经纤维瘤后纵隔巨大椭圆形肿物，密度均匀，边界清楚神经源性肿瘤肿块密度均匀，边界清楚，肋骨受压变扁神经源性肿瘤肿块密度均匀，边界清楚，肋骨受压变扁1.绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无手术禁忌 均应外科治疗。2.恶性淋巴源性肿瘤适用放疗3.无手术证指者：已侵犯临近器官或远处转 移者，给予放疗或化疗治 疗1.绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无手术禁忌治 疗病例