外科学新进展对临床营养的挑战观念与技术的转变讲稿课件

1、外科学新进展对临床营养的挑战-观念与技术的转变南京军区南京总医院解放军普通外科研究所外科学新进展对临床营养的挑战-观念与技术的转变南京军肠瘘病人的诊治: 继承与创新酸碱水解质器官功能支持肺功能肾功能肝功能、凝血机制感染控制腹腔感染脓毒症休克出血的预防与控制肠外瘘病人的手术治疗营养支持肠瘘病人的诊治: 继承与创新酸碱水解质我们所面临的任务与挑战走向国际保持国内领先，可待续发展开创新技术，提出新理论吸收国内外先进的技术与理论吸引国内疑难危重病人普及新技术新理论会诊讲课我们所面临的任务与挑战走向国际微创外科发展的启示腹腔镜胆囊切除术的出现夏穗生教授的呼吁专家门的反应普通医生的反应安徽武警总队医院的发

2、展腹腔镜胆囊切除术（60000例)MDA肾移植内窥镜技术微创外科发展的启示腹腔镜胆囊切除术的出现腹腔镜技术的发展: 继承与创新腹腔镜胆囊切除术品牌效应,继续大量行胆囊切除术手术日渐减少外出走穴发展新的手术结直肠手术胃切除手术甲关腺手术-腹腔镜技术的发展: 继承与创新腹腔镜胆囊切除术继承与创新: 接受新技术比任何时侯都重要医学:新理论的接受损伤控制外科高速康复外科新技术:腹腔镜技术内窥镜技术生活:计算机网络各种磁卡数字电视继承与创新: 接受新技术比任何时侯都重要医学:中小城市中小医院的现状病人（源）外流人才外流（引用耿小平教授观点）医院众多，公私并立，低端竞争新技术引进缓慢只对大型设备感兴趣对新

3、理论新技术不感趣无烟工业的衰败纯属个人陋见，欢迎批评指正！中小城市中小医院的现状病人（源）外流纯属个人陋见，欢迎批评指演变的原因人才得不到重视资深专家的引退中青年专家的外流青黄不接人才自我修炼不足新技术新理论引进消化吸收缓慢交流途径单一满足于蝇头小利，借酒浇愁百年老店消失对周边地区的辐射力日渐减小新型医院出现演变的原因人才得不到重视未来发展趋势强势医院的崛起周边医院、私立医院产生强大的人才与病员磁场大鱼吃小鱼，快鱼吃慢鱼宿迁模式浙江、苏南模式未来发展趋势强势医院的崛起临床营养理论与技术的转变外科学的发展对临床营养支持的要求营养-现代临床诊治中的漏洞肠外营养的优化: 降低附加损害营养支持的未来：

4、大众化临床营养理论与技术的转变外科学的发展对临床营养支持的要求外科学理论的观念转变高速康复外科(Fast-track Surgery)损伤控制性手术(Damage control surgery)外科学理论的观念转变高速康复外科(Fast-track Su外科学新进展对临床营养的挑战观念与技术的转变讲稿课件高速康复外科(Fast-track surgery)术前与术后营养支持手术部位感染（SSI）的预防微创技术抗生素预防性使用不/或减少引流的放置,缩短放置时间不或少放置胃管-高速康复外科(Fast-track surgery)术前与术损伤控制性手术(Damage control surgery

5、)病人所受的损害疾病带来的损害治疗带来的附加损害损害:肺、肾、心血管、肝等脏器功能代谢免疫DCS:减轻治疗所带来的损害手术药物损伤控制性手术(Damage control surgery降低疾病与治疗对机体的影响Mayer et al. 2006降低疾病与治疗对机体的影响Mayer et al. 2006外科学发展对营养支持的要求Fast-tract Surgery: 有效的营养支持不间断营养支持生长因子-Damage ontrol surgery：将损伤控制到最小疾病本身治疗手段水解蛋白, 氨基酸,脂肪乳剂全合一-外科学发展对营养支持的要求Fast-tract Surger从一个韩国病人的治

6、疗谈起腹部外伤并十二指肠球部降部破裂，横结肠浆肌层破裂十二指肠空肠Roux-en-Y吻合，十二指肠水平部切除，横结肠修补术后出现十二指肠空肠吻合口瘘，横结肠外瘘腹腔感染，急性呼吸衰竭从一个韩国病人的治疗谈起腹部外伤并十二指肠球部降部破裂，横结外科学新进展对临床营养的挑战观念与技术的转变讲稿课件外科学新进展对临床营养的挑战观念与技术的转变讲稿课件重危病人必须解决的问题有效的营养支持长时间肠外营养支持肝脏损害感染代谢紊乱-重危病人必须解决的问题有效的营养支持临床营养理论与技术的转变外科学的发展对临床营养支持的要求营养-现代临床诊治中的漏洞肠外营养的优化: 降低附加损害营养支持的未来：大众化临床营养

7、理论与技术的转变外科学的发展对临床营养支持的要求二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery二十世纪医学的重要成就营养支持无处不在的营养不良肿瘤科化疗放疗心脏科心源性恶液质呼吸科COPD呼吸衰竭内分泌科糖尿病甲状腺疾病（甲亢与甲减）无处不在的营养不良肿瘤科无处不在的营养不良胸外科先天性心脏病冠心病神经内外科昏迷中风普通外科肠衰竭围手术期无处不在的营养不良胸外科营养-临床诊治中容易产生的漏洞以胃肠道肿瘤病人为例术前化疗：介入、静脉根治性手术：吻合器、各种缝线术中化疗、热疗术后化疗：介入、口服

8、、静脉围手术期抗生素应用-各种辅助用药临床营养支持：病人的能量与蛋白质摄入如何？PN还是EN？营养-临床诊治中容易产生的漏洞以胃肠道肿瘤病人为例外科病人的营养与代谢支持近来发生了明显变化。新型与改进的营养制剂可安全有效的提供给病人。此外，仅仅因为有了这些营养支持的进步，多种病人的预后完全改观。营养支持确实不同凡响。对于围手术期病人的管理也就产生了这样的结论：营养支持是外科病人综合治疗的必要措施之一。John L. Rombeau World Journal of Surgery 1999,23(6)外科病人的营养与代谢支持近来发生了明显变化。新型与改进的营养“All deaths are ha

9、teful to mortals,but the most pitiable is to starveto death”Homer“All deaths are hateful to mor国内临床营养支持: 一个巨大的漏洞医保政策无保障无健全的机构与队伍新理论新技术引进缓慢临床营养观念的树立全营养概念的普及全合一技术国内临床营养支持: 一个巨大的漏洞医保政策无保障影响肠外营养普及的技术原因深静脉穿刺技术营养物质需要量的估计全合一配制技术影响肠外营养普及的技术原因深静脉穿刺技术外科学新进展对临床营养的挑战观念与技术的转变讲稿课件外科学新进展对临床营养的挑战观念与技术的转变讲稿课件外科学新进展对

10、临床营养的挑战观念与技术的转变讲稿课件临床营养理论与技术的转变外科学的发展对临床营养支持的要求营养-现代临床诊治中的漏洞肠外营养的优化: 降低附加损害营养支持的未来：大众化临床营养理论与技术的转变外科学的发展对临床营养支持的要求产生漏洞的技术原因分析安全有效的营养制剂的选择与使用单能源还是双能源怎样输注才是安全有效的长链还是中链什么样的脂肪乳剂才安全全合一配制技术腔静脉穿刺技术-产生漏洞的技术原因分析安全有效的营养制剂的选择与使用单能源TPN:葡萄糖的毒性作用必需脂肪酸的缺乏糖代谢紊乱高血糖：高渗性非酮症昏迷酮症酸中毒脂肪肝免疫功能受损低血糖：低血糖休克与死亡二氧化碳产生过多呼吸应激低血磷机体

11、脂肪与水增加静脉炎与血栓形成单能源TPN:葡萄糖的毒性作用必需脂肪酸的缺乏为什么要提供脂肪酸乳剂？提供非蛋白质热卡(9 kcal/g fat)提供必需脂肪酸亚油酸亚麻酸提供脂溶性维生素免疫调控为什么要提供脂肪酸乳剂？提供非蛋白质热卡双能源TPN的益处更符合生理的营养支持模式减少糖代谢紊乱防止并逆转肝脂肪浸润防止并治疗必需脂肪酸缺乏减轻呼吸应激降低代谢应激允许外周输注双能源TPN的益处更符合生理的营养支持模式Recommendation for infusion ratesof standard lipid emulsionsStandard LCT lipid emulsions (e.g.

12、Intralipid) 0.1 g lipids / kg BW / hourMCT/LCT lipid emulsions (e.g. Structolipid) 0.125 g lipids / kg BW / hour minimum 8 h to reach 1 g minimum 10 h to reach 1g minimum 15 h to reach 1.5 g minimum 12 h to reach 1.5 gRecommendation for infusion ralinoleic acid54%oleic acid26%palmitic acid9%stearic

13、acid3%alpha-linolenic acid8%Fatty acid pattern in a soybean oil emulsion(e.g. Intralipid or Lipovenoes)C18:26linoleic acid54%oleic acid26%pOmega-3 Fatty AcidsEPA & DHAOmega-3 Fatty Acids临床研究显著降低SIRS发生率Z. Jiang.,et,al. 临床研究显著降低SIRS发生率Z. Jiang.,et,I Kebel., et,al.ESPEN 2002, Clinical Nutrition 21, Sup

14、pl 1 临床研究明显改善患者临床结局I Kebel., et,al.ESPEN 2002, ClI Kebel., et,al.ESPEN 2002, Clinical Nutrition 21, Suppl 1 临床研究明显改善患者临床结局I Kebel., et,al.ESPEN 2002, ClI Kebel., et,al.ESPEN 2002, Clinical Nutrition 21, Suppl 1 临床研究尤文明显改善患者临床结局I Kebel., et,al.ESPEN 2002, Cl组成成分: 鱼油脂肪乳:浓度: 10 %特点: 富含-3 脂肪酸目的: 在肠外营养中补

15、充长链-3脂肪酸包装： 100 ml, 玻璃瓶储存: 0-25 有效期: 18个月第一个治疗型脂肪乳剂组成成分: 鱼油脂肪乳:第一个治疗型脂肪乳剂每100ml尤文含有：精制鱼油10.0g甘油2.5g精制卵磷脂1.2g维生素E0.015-0.0296g总能量470kJ, 112kcal渗透压308-376 mosm/kgPH值7.5-8.7主要成分每100ml尤文含有：主要成分有效阻断过度炎症反应F有效阻断过度炎症反应F物理混合的中长链脂肪乳剂GlycerolLCT - Long-Chain Triglycerides(as in Intralipid)GlycerolMCT - Medium-

16、Chain Triglycerides物理混合的中长链脂肪乳剂GlycerolLCT - LongMCT/LCT emulsionsAdvantages in comparison to LCT Faster clearance from the blood- stream High degree of immediate oxidation Positive influence on protein metabolism Positive influence on liver function Positive influence on the immune system due to re

17、duced amount of omega-6-fatty acids (C18:26) MCFAMedium chain fatty acidsC6:0caproic acidC8:0caprylic acidC10:0capric acidC12:0lauric acid LCFALong chain fatty acidsC16:0palmitic ac.C18:0stearic acidC18:1oleic acidC18:2linoleic acidC18:3-linolenic ac.MCT/LCT emulsions Faster clear外科学新进展对临床营养的挑战观念与技术

18、的转变讲稿课件外科学新进展对临床营养的挑战观念与技术的转变讲稿课件全合一肠外营养液水葡萄糖脂肪乳剂氨基酸电解质：钾、钠、钙、镁、磷微量元素微生素：水溶性维生素、脂溶性维生素全合一肠外营养液水全合一的优势符合人体生理节氮减少并发症：感染：导管感染代谢：高、低血糖和高血脂肝功能损害全合一的优势符合人体生理全合一营养液普及的瓶颈:全合一营养液的相容性与稳定性化合液：单一制剂长期稳定混合液：短期稳定相容性与稳定性：大营养素、小营养素和配制过程稳定性：脂肪乳剂和维生素相容性：磷酸盐和微量元素全合一营养液普及的瓶颈:全合一营养液的相容性与稳定性化合液外科学新进展对临床营养的挑战观念与技术的转变讲稿课件外科

19、学新进展对临床营养的挑战观念与技术的转变讲稿课件外科学新进展对临床营养的挑战观念与技术的转变讲稿课件外科学新进展对临床营养的挑战观念与技术的转变讲稿课件外科学新进展对临床营养的挑战观念与技术的转变讲稿课件临床营养理论与技术的转变外科学的发展对临床营养支持的要求营养-现代临床诊治中的漏洞肠外营养的优化: 降低附加损害营养支持的未来：大众化临床营养理论与技术的转变外科学的发展对临床营养支持的要求理论与技术的进步导致肠外营养液的渗透压下降营养物质需要量下降脂肪乳剂供能全合一技术理论与技术的进步导致肠外营养液的渗透压下降营养物质需要量下降肠外营养液经PV输注的趋势可能与前提营养物质需要量减少：营养液渗

20、透压下降全合一技术：渗透压进一步下降方法：外周静脉轮换使用小号针头肠内提供部分营养底物（PN+EN）短暂使用肠外营养液经PV输注的趋势可能与前提影响肠外营养普及的技术难题已逐渐解决深静脉穿刺技术营养物质需要量的估计全合一配制技术影响肠外营养普及的技术难题已逐渐解决深静脉穿刺技术大众化的前提：工业化生产的三合一营养液能够满足临床病人每日对营养的需要不需要复杂的配制过程(想起来就能用)最好可经外周输注还能适当添加微量元素与维生素灵活的处方形式(一天一袋,或两天三袋)大众化的前提：工业化生产的三合一营养液能够满足临床病人每日外科学新进展对临床营养的挑战观念与技术的转变讲稿课件外科学新进展对临床营养的挑战观念与技术的转变讲稿课件人们对新技术的态度人们对新技术的态度新技术到来时: