妇产科学温医大：子宫颈肿瘤课件

1、1第二十九章 子宫颈肿瘤Carcinoma of Cervix Uteri编者 林仲秋（中山大学）瑞安市人民医院 妇产科 郑乐荣TEL E-MAIL 妇产科学温医大：子宫颈肿瘤1第二十九章 子宫颈肿瘤编者 林仲秋（中山大学）瑞安市人妇产科学温医大：子宫颈肿瘤妇产科学温医大：子宫颈肿瘤 目的和要求 掌握子宫颈癌的临床分期、临床表现、诊断及鉴别诊断。掌握子宫颈癌的处理、预防、预后及随访。 熟悉子宫颈癌的组织发生和发展、病理及转移途径。熟悉子宫颈上皮内瘤变（CIN）与子宫颈早浸癌的关系。 了解子宫颈癌的病因、流行病学及本病在普查、防治中的重要意义。 妇产科学温医大：子宫颈肿瘤 目的和要求 掌握子宫颈

2、癌的临床分期、临床表Epidemiology-worldwide Incidence妇产科学温医大：子宫颈肿瘤Epidemiology-worldwide Incide通过筛查可降低发病率和死亡率我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了69%（农村63.71%；城市78.4%）在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第2位降至第8位时间死亡率世界排位70年代初11.34/10万高90年代 3.89/10万2008年 2.87/10万 中等妇产科学温医大：子宫颈肿瘤通过筛查可降低发病率和死亡率我国在过去30多年中，宫颈癌死亡6妇产科学温医大：子宫颈肿瘤6妇产科学温医大：子宫颈肿瘤病因HPV感染

3、性行为及分娩次数宫颈癌是目前人类所有癌症中唯一病因明确的癌症。妇产科学温医大：子宫颈肿瘤病因HPV感染妇产科学温医大：子宫颈肿瘤 原始鳞状上皮原始鳞柱交界转化区化生的 鳞状上皮新鳞柱交界柱状上皮那氏囊肿腺开口 宫颈上皮及转化区妇产科学温医大：子宫颈肿瘤 原始鳞状上皮原始鳞柱交界转化区化生的 新鳞柱交界柱状上皮那组织发生和发展重要概念：转化区（移行带transformation zone） 原始和生理鳞-柱状交接部之间的区域9妇产科学温医大：子宫颈肿瘤组织发生和发展重要概念：转化区9妇产科学温医大：子宫颈肿瘤原始鳞-柱状交接部幼女、绝经后妇女低雌激素影响妇产科学温医大：子宫颈肿瘤原始鳞-柱状交接

4、部幼女、绝经妇产科学温医大：子宫颈肿瘤生育年龄高雌激素影响状态原始鳞-柱状交接部外移妇产科学温医大：子宫颈肿瘤生育年龄高雌激原始鳞-柱状交接部外移妇产科学温医大：子宫颈肿原始鳞-柱状交接部外移鳞状上皮化生鳞状上皮化妇产科学温医大：子宫颈肿瘤原始鳞-柱状交接部外移鳞状上皮化生妇产科学温医大：子宫颈肿瘤外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱状交接部鳞状上皮化生鳞状上皮化妇产科学温医大：子宫颈肿瘤外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱鳞状上皮化生妇产科学温医大外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱状交接部转化区妇产科学温医大：子宫颈肿瘤外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱转化区妇产科学温医大：子宫 原始鳞状上皮原

5、始鳞柱交界转化区化生的 鳞状上皮新鳞柱交界柱状上皮那氏囊肿腺开口 宫颈上皮及转化区妇产科学温医大：子宫颈肿瘤 原始鳞状上皮原始鳞柱交界转化区化生的 新鳞柱交界柱状上皮那组织发生和发展癌变过程转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激16妇产科学温医大：子宫颈肿瘤组织发生和发展癌变过程16妇产科学温医大：子宫颈肿瘤HPV致子宫颈癌机理图式HPV 感 染持 续 HPV 感 染 细 胞 分 化 失 调 高 度 CIN浸 润 癌免疫因素遗传易感性？辅 助-致 癌 剂 30 岁10 年10 年妇产科学温医大：子宫颈肿瘤HPV致子宫颈癌机理图式HPV持 续 HPV 细 胞 高Precancerosis CINC

6、ervical Intraepithelial Neoplasia宫颈上皮内瘤变18妇产科学温医大：子宫颈肿瘤Precancerosis 18妇产科学温医大：子宫颈肿瘤妇产科学温医大：子宫颈肿瘤妇产科学温医大：子宫颈肿瘤CIN分级CIN I 级轻度异形(细胞核增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常）CIN II 级中度异形(细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂象较多，细胞极性尚存）CIN III 级重度异形和原位癌(细胞核异常增大，核质比例显著增大，核型不规则，核分裂象多，细胞拥挤、排列紊乱、无极性）20妇产科学温医大：子宫颈肿瘤CIN分级CIN I 级轻度异形(

7、细胞核增大，核质CIN I 级 1/3妇产科学温医大：子宫颈肿瘤CIN I 级 1/3CIN II 级 2/3妇产科学温医大：子宫颈肿瘤CIN II 级 2CIN III 级 全层妇产科学温医大：子宫颈肿瘤CIN III 级 24妇产科学温医大：子宫颈肿瘤24妇产科学温医大：子宫颈肿瘤宫颈浸润癌的形成CIN原位癌浸润癌当宫颈上皮化生过度活跃，或宫颈上皮内瘤样病变继续发展，异型细胞突破上皮下的基底膜累及间质则形成宫颈浸润癌。 妇产科学温医大：子宫颈肿瘤宫颈浸润癌的形成CIN原位癌浸润癌妇产科学温医大：子宫颈宫颈癌宫颈癌妇产科学温医大：子宫颈肿瘤宫颈癌宫颈癌妇产科学温医大：子宫颈肿瘤妇产科学温医大

8、：子宫颈肿瘤妇产科学温医大：子宫颈肿瘤宫颈不典型增生与癌妇产科学温医大：子宫颈肿瘤宫颈不典型增生与癌妇产科学温医大：子宫颈肿瘤鳞状细胞浸润癌( 75-80% )大体形态：外生型：息肉状、乳头状或菜花状肿物，组织脆、易出血，常累及阴道，少侵犯宫旁，预后较好。妇产科学温医大：子宫颈肿瘤鳞状细胞浸润癌( 75-80% )大体形态：外生型：息肉大体形态：内生型：向颈管内生长，常浸润深部及宫颈旁组织，常累及宫旁组织，预后较差。溃疡型：由上二型合并坏死感染形成，可形成深溃疡，似火山口，预后差。4.颈管型：病灶发生于宫颈管内易转移淋巴结。妇产科学温医大：子宫颈肿瘤大体形态：内生型：向颈管内生长，常浸润深部及

9、宫颈旁组织，常组织病理（镜检）原位癌：宫颈上皮细胞发生异型性，未突破基底层。 病变累及宫颈腺体，但腺体基底膜完整，仍属于宫颈原位癌范畴。妇产科学温医大：子宫颈肿瘤组织病理（镜检）原位癌：宫颈上皮细胞发生异型性，未突破基底层组织病理（镜检）镜下早期浸润癌：病变突破基底膜深度5mm，宽度7mm。宫颈浸润癌：病变突破基底膜深度5mm,或淋巴管发现癌栓.妇产科学温医大：子宫颈肿瘤组织病理（镜检）镜下早期浸润癌：病变突破基底膜深度5mm，分级根据癌组织分化程度和每高倍视野的细胞分裂相数分为高分化，中分化，低分化。级别愈高，预后愈差。 级：高分化 级：中分化 级：低分化妇产科学温医大：子宫颈肿瘤分级根据癌

10、组织分化程度和每高倍视野的细胞分裂相数分为高分化，病 理腺癌：约占20-25%。目视与鳞癌无特殊差异。妇产科学温医大：子宫颈肿瘤病 理腺癌：约占20-25%。目视与鳞癌无特殊差异。镜检腺癌：粘液腺癌 宫颈恶性腺瘤 鳞腺癌妇产科学温医大：子宫颈肿瘤镜检腺癌：粘液腺癌妇产科学温医大：子宫颈肿瘤Route of metastasis一、直接蔓延二、淋巴转移三、血行转移36妇产科学温医大：子宫颈肿瘤Route of metastasis一、直接蔓延36妇产科转移方式：直接蔓延：最常见。 沿阴道粘膜：由上向下。向四周软组织：主韧带、骶韧带、膀胱、直肠。向子宫体：较少见。妇产科学温医大：子宫颈肿瘤转移方式

11、：直接蔓延：最常见。 妇产科学温医大：子宫颈转移方式：淋巴道转移：重要转移途径一级组：宫旁、子宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结二级组：腹股沟深浅、腹主动脉旁 3.血性转移：极少见。妇产科学温医大：子宫颈肿瘤转移方式：淋巴道转移：重要转移途径妇产科学温医大：子宫颈肿宫颈癌分期妇产科学温医大：子宫颈肿瘤宫颈癌分期妇产科学温医大：子宫颈肿瘤临床分期：FIGO分期法(临床分期)I期：局限于宫颈IA期：显微镜下轻微间质浸润IA1 深度 3mm 水平扩散7mmIA2 深度3且5mm水平扩散7mm妇产科学温医大：子宫颈肿瘤临床分期：FIGO分期法(临床分期)妇产科学温医大：子宫颈肿临床分期：IB期

12、：间质浸润深度达到或超过5mm，宽度超过7mmIB1 癌灶最大径线4cmIB2 癌灶最大径线4cm妇产科学温医大：子宫颈肿瘤临床分期：IB期：间质浸润深度达到或超过5mm，宽度超过7m临床分期： FIGO分期法 II期：肿瘤超越子宫，未达盆壁，或未达阴道下1/3 IIA期：无宫旁侵润 IIA 1 癌灶最大径线4cm IIA 2 癌灶最大径线4cm妇产科学温医大：子宫颈肿瘤临床分期： FIGO分期法妇产科学温医大：子宫颈肿瘤临床分期：FIGO分期法II期：肿瘤超越子宫，未达盆壁，或未达阴道下1/3IIB期：有宫旁侵润妇产科学温医大：子宫颈肿瘤临床分期：FIGO分期法妇产科学温医大：子宫颈肿瘤临床

13、分期：FIGO分期法III期：累及阴道下1/3 肿瘤扩展到骨盆壁 引起肾盂积水或肾无功能III A期：肿瘤累及阴道下1/3，没有 扩展到骨盆壁妇产科学温医大：子宫颈肿瘤临床分期：FIGO分期法妇产科学温医大：子宫颈肿瘤临床分期：FIGO分期法III期: 累及阴道下1/3 肿瘤扩展到骨盆壁 引起肾盂积水或肾无功能III B期：肿瘤扩展到骨盆壁或引起肾盂积水或肾无功能妇产科学温医大：子宫颈肿瘤临床分期：FIGO分期法妇产科学温医大：子宫颈肿瘤临床分期：FIGO分期法IV期：肿瘤超出真骨盆范围，或 侵犯膀胱或直肠黏膜IVA期：肿瘤侵犯邻近的盆腔器官IVB期：远处转移妇产科学温医大：子宫颈肿瘤临床分期

14、：FIGO分期法妇产科学温医大：子宫颈肿瘤Clinical stage （FIGO 2009）I期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IBIA1间质浸润深度IAIB1肉眼可见癌灶最大径线4cmIB2肉眼可见癌灶最大径线4cm妇产科学温医大：子宫颈肿瘤Clinical stage （FIGO 2009）I期宫颈II期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA IIA1 IIA2肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润癌灶最大径线4cm癌灶最大径线4cm IIB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和

15、/或引起肾盂积水或肾无功能 IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能IV期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官IVB远处转移Clinical stage（FIGO 2009）妇产科学温医大：子宫颈肿瘤II期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 妇产科学温医大：子宫颈肿瘤课件Clinical manifestationI A期一般无症状I B 期以上可出现1.阴道出血：接触性出血2.阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染3.疼痛及转移：晚期癌表现体征50妇产科学温医大：子宫颈肿瘤Clinical

16、manifestationI A期一般无症三阶梯诊断宫颈刮片细胞学检查 阴道镜检查 宫颈活检妇产科学温医大：子宫颈肿瘤三阶梯诊断宫颈刮片细胞学检查妇产科学温医大：子宫颈肿瘤筛查：子宫颈刮片细胞学检查 巴氏染色及分类妇产科学温医大：子宫颈肿瘤筛查：子宫颈刮片细胞学检查巴氏染色及分类妇产科学温医大：子宫TCT液基薄层细胞学妇产科学温医大：子宫颈肿瘤TCT液基薄层细胞学妇产科学温医大：子宫颈肿瘤TBS细胞学分类ASC :不典型鳞状细胞AGC :不典型腺细胞ASC-US:意义未明不典型鳞状上皮细胞ASC-H:不能排除HSIL不典型鳞状上皮细胞LSIL :轻度鳞状上皮内病变HSIL :重度鳞状上皮内病变

17、54妇产科学温医大：子宫颈肿瘤TBS细胞学分类ASC :不典型鳞状细胞54妇产科学温医大：HPV检测检测16、18、31等13种高危型（hc2）单独检测16、18型55妇产科学温医大：子宫颈肿瘤HPV检测检测16、18、31等13种高危型（hc2）55妇子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检*协助活检准确取材的方法 1. 碘试验 2. 阴道镜检查56妇产科学温医大：子宫颈肿瘤子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检*协助活检准确取材的方法56妇产2006ASCCP名词的定义阴道镜: 指在应用3%-5%的乙酸溶液及复方碘溶液后，用阴道镜检查宫颈、阴道，某些病例中检查外阴；可同时对可疑瘤变的病变获得阴道镜直接活检。妇产

18、科学温医大：子宫颈肿瘤2006ASCCP名词的定义阴道镜: 指在应用3%-5%的乙阴道镜检查醋白试验妇产科学温医大：子宫颈肿瘤阴道镜检查醋白试验妇产科学温医大：子宫颈肿瘤CIN阴道镜图象特征-白色上皮妇产科学温医大：子宫颈肿瘤CIN阴道镜图象特征-白色上皮妇产科学温医大：子宫颈肿妇产科学温医大：子宫颈肿瘤妇产科学温医大：子宫颈肿瘤妇产科学温医大：子宫颈肿瘤妇产科学温医大：子宫颈肿瘤宫颈锥形切除连续切片妇产科学温医大：子宫颈肿瘤宫颈锥形切除连续切片妇产科学温医大：子宫颈肿瘤其他检查血液学检查胸片IVPB型超声膀胱镜和乙状结肠镜CT、MRIPET-CT63妇产科学温医大：子宫颈肿瘤其他检查血液学检

19、查膀胱镜和乙状结肠镜63妇产科学温医大：子宫Differential Diagnosis1.子宫颈良性病变：柱状上皮异位、息肉、内异症、结核溃疡2.子宫颈良性肿瘤：肌瘤3.子宫颈恶性肿瘤：黑色素瘤、转移性癌64妇产科学温医大：子宫颈肿瘤Differential Diagnosis1.子宫颈良性病CIN的治疗CIN 1的治疗需结合细胞学结果，LSIL随访，HSIL阴道镜检查不满意者锥切。CIN 2、3：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。可用灼烧法和锥切术。65妇产科学温医大：子宫颈肿瘤CIN的治疗CIN 1的治疗需结合细胞学结果，LSIL随访 原始鳞状上

20、皮原始鳞柱交界转化区化生的 鳞状上皮新鳞柱交界柱状上皮那氏囊肿腺开口 宫颈上皮及转化区妇产科学温医大：子宫颈肿瘤 原始鳞状上皮原始鳞柱交界转化区化生的 新鳞柱交界柱状上皮那妇产科学温医大：子宫颈肿瘤妇产科学温医大：子宫颈肿瘤妇产科学温医大：子宫颈肿瘤妇产科学温医大：子宫颈肿瘤子宫颈锥形切除术冷刀锥切（CKC）妇产科学温医大：子宫颈肿瘤子宫颈锥形切除术冷刀锥切（CKC）妇产科学温医大：子宫颈肿宫颈锥形切除术Leep（环形电圈切除）妇产科学温医大：子宫颈肿瘤宫颈锥形切除术Leep（环形电圈切除）妇产科学温医大：子宫处理根据临床分期、年龄、全身状况、医疗条件、生育要求决定个体化治疗方案。采用以手术和

21、放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。妇产科学温医大：子宫颈肿瘤处理根据临床分期、年龄、全身状况、医疗条件、生育要求决定个体保留生育功能的治疗方法IA1期：子宫颈锥形切除术IA2IB12cm期：广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴切除72妇产科学温医大：子宫颈肿瘤保留生育功能的治疗方法IA1期：子宫颈锥形切除术72妇产科学不需保留生育功能IA1期+LVSI(-)：筋膜外全子宫切除术IA1期+LVSI(+) IA2：改良广泛性子宫切除术及盆清IB1、 IIA1:广泛性子宫切除术及盆清,必要时行腹主动脉旁淋巴结取样IB2、 IIA2：广泛性子宫切除术及盆清和腹主动脉旁淋巴结取样，或同期放、化疗后行全子宫切除术7

22、3妇产科学温医大：子宫颈肿瘤不需保留生育功能IA1期+LVSI(-)：筋膜外全子宫切除术放射治疗：部分IB2期、 IIA2期、IIBIVA期患者；全身情况不适宜手术的早期患者；子宫颈大块病灶的术前放疗；手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。妇产科学温医大：子宫颈肿瘤放射治疗：部分IB2期、 IIA2期、IIBIVA期患者Radiation therapy盆腔外照射近距离腔内放疗75妇产科学温医大：子宫颈肿瘤Radiation therapy盆腔外照射近距离腔内放疗7Chemotherapy化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。对晚期子宫