乙肝治疗课件

1、 治疗慢性乙型肝炎 中西药物的选择与应用 李玉和 长江大学医学院中医系 乙肝治疗李玉和1 治疗慢性乙型肝炎乙肝治疗李玉和提 纲一、问题的提出二、治疗思路三、治疗效果四、乙肝病毒基因图与 临床思考五、药物的选择与应用附：乙肝病人的自我保健乙肝治疗李玉和2提 纲一、问题的提出乙肝治疗李玉和2一、问题的提出1乙肝的高发性（10%）：以青少年为多2难治性：病情反复、病人乱投医、相信 广告3危害性：长期病毒携带 具有传染性 肝硬化 肝癌 乙肝治疗李玉和3一、问题的提出乙肝治疗李玉和3抗病毒治疗和免疫调节治疗是慢性乙肝治疗的两个中心环节乙肝治疗李玉和4抗病毒治疗和免疫调节治疗是慢性乙肝治疗的两个中心环节乙

2、肝治疗二、治疗思路1、中西医结合以中医为主2、综合治疗 （根据循证医学与个体化治疗原则）3、病原学治疗与免疫学治疗乙肝治疗李玉和5二、治疗思路乙肝治疗李玉和5三、治疗效果（评价）1、病原学三个绝对转阴 HBeAg HBV-DNA 抗-HBc-IgM2、转氨酶绝对恢复正常3、胆红素绝对恢复正常乙肝治疗李玉和6三、治疗效果（评价）乙肝治疗李玉和64、及时、有效的治疗达到以上五个效 果，肝硬化基本不会发生5、已有肝纤维化、肝硬化通过治疗可以逐 渐好转乙肝治疗李玉和74、及时、有效的治疗达到以上五个效乙肝治疗李玉和7四、乙肝病毒基因图与临床思考乙肝治疗李玉和8四、乙肝病毒基因图与临床思考乙肝治疗李玉和

3、8 病原HBV（乙肝病毒）是嗜肝脱氧核糖核酸病毒。 HBV颗粒直径为42nm，包膜上的蛋白质，亦称乙肝表面抗原（HBsAg）在肝细胞内合成，大量释放于血液循环中，本身无传染性乙肝治疗李玉和9 病原HBV（乙肝病毒）是嗜肝脱氧核糖核酸病毒。乙肝HBV的核心部分含有：HBV-环状双股DNA、HBV-DNAP（DNA聚会酶）、HBcAg（核心抗原）、HBeAg（e抗原），是病毒复制主体 HBV基因组又称HBV-DNA,含3200个碱基对，分为正（S），负（L）两链，L链有4个开放读码区（S、C、P、X区）乙肝治疗李玉和10HBV的核心部分含有：HBV-环状双股DNA、HBV-DNAHBsAg、抗-H

4、Bs系统 HBsAg共有10个亚型，主要为adr、adw、ayr、ayw等四个亚型，我国以adr和adw为主。抗HBs为保护性抗体，能抗御病毒侵入，但对不同亚型病毒仍可感染。IgG型抗-HBc是过去感染的标志乙肝治疗李玉和11HBsAg、抗-HBs系统 HBsAg共有10个亚型，慢性乙肝的病原学诊断1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、DNAP、HBV-DNA、抗-HBc-IgM，当中有一项阳性，结合临床，可诊断现症HBV感染2）抗-HBc-IgM阳性。3）高滴度抗-HBc（超过1/80）表示HBV有活动性复制；低滴度抗-HBc是过去HBV感染的标志。4）HBV-DNA阳性、标志病毒复制

5、乙肝治疗李玉和12慢性乙肝的病原学诊断1）血清HBsAg、HBeAg、HBc慢性乙肝的肝功能诊断1）酶学诊断 ALT（血清谷丙转氨酶）又称GPT升 高为肝损害标志。AST（GOT） 升高2）蛋白功能检测诊断 蛋白比值下降或倒置：A/G 蛋白电泳-其结果：常用光密度计扫 描图表示乙肝治疗李玉和13慢性乙肝的肝功能诊断1）酶学诊断乙肝治疗李玉和133）色素代谢功能检测诊断胆红素（BIL）定量升高黄疸指数升高凡登白试验阳性（胆红素定性试验）乙肝治疗李玉和143）色素代谢功能检测诊断胆红素（BIL）定量升高黄疸慢性乙肝的临床诊断1）慢性迁延性乙型肝炎病程超过半年病情较轻，可有肝区痛和乏力等轻度肝功能损

6、害或ALT升高肝活检符合迁肝的改变不具备慢性活动性肝炎条件乙肝治疗李玉和15慢性乙肝的临床诊断1）慢性迁延性乙型肝炎病程超过半年2）慢性活动性乙型肝炎病程超过半年症状明显，肝肿大，质中硬可伴黄疸，蜘蛛痣，肝病面容，肝掌 或脾肿大ALT反复或持续升高，伴有蛋白功能异 常，如A/G比值下降或倒置，或血清胆 红素长期或反复升高乙肝治疗李玉和162）慢性活动性乙型肝炎病程超过半年症状明显，肝肿大，临床思考1、为什么HBV-DNA阳性必须治疗？2、为什么HBeAg阳性必须治疗？3、为什么Pre-S1（乙肝病毒表面抗原蛋白 前S1）阳性必须治疗（提示HBV复制异常 活跃，有传染性）？4、为什么乙肝病毒标准

7、物检测只查二对 半？乙肝治疗李玉和17临床思考乙肝治疗李玉和175、有的人为什么注射乙肝疫苗后仍感染乙 肝？6、为什么乙肝病人肝功能容易出现反复异常（特别是春季）？7、为什么乙肝病人需要接受规范的-中西医药物的综合治疗？8、乙肝病人康复稳定的标准是什么？乙肝治疗李玉和185、有的人为什么注射乙肝疫苗后仍感染乙乙肝治疗李玉和18 五、药物的选择与应用： 目的：通过对乙肝病人的辨证及实验室检查结果，客观地评价现阶段病理变化，为治疗乙肝药物的正确应用作出合理的个性化选择。乙肝治疗李玉和19 五、药物的选择与应用：乙肝治疗李玉和19 方法：从5个方面介绍常用治疗乙肝药物的选择与应用方法。结果：通过合理

8、选择治疗乙肝的中西药物，达到稳定病情、防止逆转、提高疗效。结论：选择中西医结合的综合疗法，是促进乙肝防治水平提高的关键。乙肝治疗李玉和20 方法：从5个方面介绍常用治疗乙肝药物的选择与应用方法。结1、抗病毒治疗和免疫调节治疗并重 慢性乙肝的发病机理是免疫损伤，是受染机体内病毒复制和免疫的平稳破坏；感染肝炎病毒后取决于机体免疫反应调节，病毒变异和病毒复制。因此，抗病毒治疗和免疫调节治疗是慢性乙肝治疗的两个中心环节，临床常选用以下药物治疗 乙肝治疗李玉和211、抗病毒治疗和免疫调节治疗并重 慢性乙肝的发病机理是免疫 1.1 -干扰素（IFN-） IFN-在终止病毒复制方面有效，使HBV-NDA、H

9、BsAg清除率增高，并缩短清除时间，是具有抗病毒和免疫调节功能的细胞因子，具有双重治疗功效。常用量为36Mu，隔日1次，肌注或皮下注射，连用612个月，30%50%的病例获完全或部分应答。但HBsAg转阴率很低，IFN-与胸腺肽联用疗效可能提高。 乙肝治疗李玉和22 1.1 -干扰素（IFN-）乙肝治疗李玉和22乙肝治疗李玉和23乙肝治疗李玉和23 关于干扰素治疗慢性乙肝的应用指征为：年龄2050岁；病程在57年内；肝功能ALT在100200u/L左右；HBeAg阳性，HBV-DNA阳性。根据第七届国际病毒性肝炎会议讨论指出，-干扰素主要用于乙肝ALT升高和HBV-DNA低浓度者，对已有肝硬化

10、和抗-HBe阳性者无效。乙肝治疗李玉和24 关于干扰素治疗慢性乙肝的应用指征为：年龄2050岁； 1.2 胸腺肽（Ta1） Ta1为基因重组工程制品，商品名曰日达仙（zadaxin），是免疫调节剂，具有较强的免疫调节作用，能增强T细胞活性，日达仙的用量为每次皮下注射1.6mg，2次/周，连用6个月。 乙肝治疗李玉和25 1.2 胸腺肽（Ta1）乙肝治疗李玉和25乙肝治疗李玉和26乙肝治疗李玉和26 经本品治疗慢性乙肝病人，有25%的患者血清HBeAg转为抗-HBe，HBV-DNA持续消失，病情缓解，适用于肝功能损害严重，不能用干扰素或对干扰素不能耐受的患者，如与IFN-合用则疗效更好。Ta1能

11、通过诱导T淋巴细胞分化成熟增加IFN-，IFN-和其他淋巴因子的生成，达到提高机体免疫功能，增加抗病毒的疗效。乙肝治疗李玉和27 经本品治疗慢性乙肝病人，有25%的患者血清HBeAg转为 1.3 拉米夫定 拉米夫定对HBV有特异的抗病毒活性，对于有病毒复制伴ALT正常上限5倍以上升高的患者，特别是可能发生肝功能失代偿者，建议使用拉米夫定，因为它起效快。每次100mg，1次/d，口服，疗程1年，可使HBV-DNA滴度下降。 乙肝治疗李玉和28 1.3 拉米夫定乙肝治疗李玉和28乙肝治疗李玉和29乙肝治疗李玉和292 中医辨证治疗与抑制HBV-DNA的中药并重 一、以关幼波乙肝方为基础方，主药为茵

12、陈蒿、白茅根、龙胆草、草河车、车前子、泽兰，并随证加减用药，亦可常规加入三组对药；白花蛇舌草与蒲公英，泽兰与虎杖，柴胡与枳壳。二、中医辨证治疗对改善自觉症状非常有效，但HBsAg、HBeAg转阴率不一定高。因此，在辨证用药的同时应选用抑制、消除乙肝病毒的药物。乙肝治疗李玉和302 中医辨证治疗与抑制HBV-DNA的中药并重 一、以关幼乙肝治疗李玉和31乙肝治疗李玉和313、中医辨证治疗 中医辨证治疗体现了理法方药的整体性、系统性、针对性，对改善患者的自觉症状非常有效，特别对肝区疼痛、腹胀、食欲不振、腹泻、疲乏、睡眠不宁等有较好的疗效。 乙肝治疗李玉和323、中医辨证治疗 中医辨证治疗体现了理法

13、方药的整体性、系统 其方法多为中医传统有效的方剂化裁，肝胃不和用柴胡疏肝散，肝胆湿热用龙胆泻肝汤，肝肾阴虚用知柏地黄丸加减，气滞血瘀以桃红四物汤合失笑散加减。通过以上辨证治疗后，临床症状一般消退较快，但HBV-DNA、HBeAg阳性转阴率不一定高。因此，应配合选用抑制，消除乙肝病毒的药物。乙肝治疗李玉和33 其方法多为中医传统有效的方剂化裁，肝胃不和用柴胡疏肝散，4、单味中药及其提取药物 3.1 叶下珠 以叶下珠为主药的制剂有肝康、叶下珠片、叶下珠胶囊等，其主要成分为叶下珠、五味子、黄芪、虎杖等，通过临床观察，其制剂治疗慢性乙肝HBeAg及HBV-DNA阴转率达31.5%、35%，也基本上达到

14、国内外目前公认抗HBV药物干扰素的水平。乙肝治疗李玉和344、单味中药及其提取药物 3.1 叶下珠 以叶下珠为主药的乙肝治疗李玉和35乙肝治疗李玉和35 与拉米夫定相比，叶下珠制剂对HBeAg阴转率明显较其高8%。体外试验发现叶下珠对乙肝病毒有较强的抑制作用，其药理试验证明其具有改善细胞免疫功能、修复损伤的作用。乙肝治疗李玉和36 与拉米夫定相比，叶下珠制剂对HBeAg阴转率明显较其高8 3.2 甘利欣 甘利欣是从甘草中提取的甘草酸二铵盐，甘利欣200mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴，1次/d，待ALT正常后，按每日150mg、100mg、50mg间隔递减，具有较好地减轻症状，降黄、降酶的

15、效果，但对肝炎病毒作用甚微。乙肝治疗李玉和37 3.2 甘利欣 甘利欣是从甘草中提取的甘草酸二铵盐，甘利乙肝治疗李玉和38乙肝治疗李玉和38 3.3 苦参 苦参素是从中药苦参中提炼出的生物碱，具有较好地抗乙肝病毒、调控免疫、稳定肝细胞膜、阻断肝细胞凋亡的作用。常用苦参素注射液600mg/d，肌肉注射，1次/d，连用3个月。蒋氏认为，拉米夫定停药后肝炎的治疗中，用苦参素是个较好的选择；拉米夫定和苦参素序贯治疗慢性乙肝，可能是较好地抗病毒方法。乙肝治疗李玉和39 3.3 苦参 苦参素是从中药苦参中提炼出的生物碱，具有较乙肝治疗李玉和40乙肝治疗李玉和40 3.4 水飞蓟 水飞蓟素是从中药水飞蓟中提

16、炼出的水飞蓟总黄酮，具有明显的保护及稳定肝细胞膜的作用，临床用于慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、早期肝硬化、中毒性肝炎。2片/次，3次/d ，饭后服用，3个月为一疗程。乙肝治疗李玉和41 3.4 水飞蓟 水飞蓟素是从中药水飞蓟中提炼出的水飞蓟总乙肝治疗李玉和42乙肝治疗李玉和42 3.5 冬虫夏草 冬虫夏草具有扶正固本、补肺益肾、强身延年的作用，实验表明冬虫夏草在特异性免疫及非特异性免疫中均有较强的作用。临床常在辨证施治的基础上加入冬虫夏草0.51g/d，连用60d为一疗程。 乙肝治疗李玉和43 3.5 冬虫夏草 冬虫夏草具有扶正固本、补肺益肾、强身延乙肝治疗李玉和44乙肝治疗李玉和44 笔者

17、在临床运用中，常在关幼波老师基本方中加上冬虫夏草0.5g/d，紫河车3g/d，将药物研末，水泛为丸，90d为一疗程，根据HBeAg、HBV-DNA的阴转情况，可连用13个疗程，其血清转换率较快，肝功能恢复较好。乙肝治疗李玉和45 笔者在临床运用中，常在关幼波老师基本方中加上冬虫夏草0.4、降酶与治“大、小三阳”药物的选择 4.1 降酶 首用五味子粗粉剂及其合成品联苯双酯丸，其是目前降酶高效、速效的药物。但其反跳率较高，如配合中药柴胡、香附、虎杖、丹参等药同用，可大大降低其反跳率。 乙肝治疗李玉和464、降酶与治“大、小三阳”药物的选择 4.1 降酶乙肝治疗李乙肝治疗李玉和47乙肝治疗李玉和47

18、 4.2 治“大、小三阳” 如单纯乙肝病毒携带或称“大三阳”（HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性），“小三阳”（HBsAg、抗-HBe、抗HBc阳性）或乙肝恢复期，可用冬虫夏草、紫河车、生黄芪、黑刺蚁制成散剂或胶囊，或用黄芪、丹参按3：2制成胶囊，长期服用，可使HBsAg或HBeAg阴转。 乙肝治疗李玉和48 4.2 治“大、小三阳”乙肝治疗李玉和48乙肝治疗李玉和49乙肝治疗李玉和495、肝硬化的治疗 对于肝硬化的治疗，必须标本兼顾，培本清源，所以在用药中要紧紧扣着抗病毒、调整免疫、抗肝纤维化这三大关键，常用主方为大黄蔗虫丸、鳖甲煎丸。 乙肝治疗李玉和505、肝硬化的治疗 对于肝硬化的治

19、疗，必须标本兼顾，培本清乙肝治疗李玉和51乙肝治疗李玉和51 由肝硬化引起的蛋白代谢异常，白球蛋白（A/G）比例失常者，采用活血化瘀与补益法合用，常用四物汤加黄芪、鳖甲或用鳖甲煎丸。由肝硬化引起的黄疸加茵陈20100g；凝血酶原显著降低或出血者加仙鹤草30g，白茅根60g，另加云南白药36g，每日3次口服；肝性脑病加石菖蒲10g，郁金15g。乙肝治疗李玉和52 由肝硬化引起的蛋白代谢异常，白球蛋白（A/G）比例失常者治疗创新点与制剂技术 治疗创新点 关幼波乙肝方与笔者的对药技术 单味中药及其提取药物的合理应用 祝谌予治肝病经验与笔者的辨证施治 制剂技术：浓缩水丸与浓缩蜜丸（叶下珠、苦参、黄芪、黄精 200