慢性肾脏病专题医学知识宣讲培训课件

1、慢性肾脏病专题医学知识宣讲慢性肾脏病专题医学知识宣讲临床病例患者男，65岁，高血压20年，一直服用降压药；糖尿病史15年，始服降糖药，后改用胰岛素治疗。1月来出现恶心、呕吐、纳差、乏力，下肢浮肿。查：贫血貌，心率91次/分，双肺（-），腹部无异常，下肢可凹性水肿。实验室检查：Hb82g/L，尿蛋白+，体重78KG, Bun21.3mmol/L，Scr461.3umol/L，Glu8.1mmol/L,肾脏B超 9.7x5.0 x2.9cm，9.1x4.7x2.4cm临床诊断？病因？2慢性肾脏病专题医学知识宣讲临床病例患者男，65岁，高血压20年，一直服用降压药；糖尿病慢性肾脏病（Chronic

2、Kidney Disease)肾损伤的证据3个月，伴/不伴肾小球滤过滤（GFR)降低，临床表现为：-肾脏病理学检查异常-肾脏损伤（血或尿成分异常，或影像学检查异常）GFR=90正常50-80代偿期60-89肾功能轻度下降25-50失代偿期30-59肾功能中度下降10-25肾衰竭期15-29肾功能重度下降10尿毒症期15（或透析）肾衰竭28慢性肾脏病专题医学知识宣讲我国和K/DOQI的分期比较我国对慢性肾功能不全的分期K/D六.诊断和鉴别诊断 （一）基础疾病诊断 diagnosis of basal disease 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 小管间质疾病 遗传性疾病29慢性肾脏病专

3、题医学知识宣讲六.诊断和鉴别诊断 29慢性肾脏病专题医学知识宣讲（二）恶化因素 worsen factor 1.原发病未控制， 2.血容量不足， 3.感染， 4.肾毒性药物， 5.尿路梗阻， 6.心衰， 7.应激状态， 8.血压波动， 9.其它30慢性肾脏病专题医学知识宣讲（二）恶化因素 worsen factor30慢性肾脏病专鉴别诊断 Acute renal failure: 病史（Case of history） 临床表现（clinical manifestation） 实验室检查（laboratory examination） 指甲肌酐 9.8g/100gN 肾穿刺（renal bio

4、psy） 31慢性肾脏病专题医学知识宣讲鉴别诊断 Acute renal failure:31慢性肾七.慢性肾衰竭临床治疗策略 32慢性肾脏病专题医学知识宣讲七.慢性肾衰竭临床治疗策略 32慢性肾脏病专题医学知识宣讲慢性肾衰竭的治疗策略 早期多采用综合性药物治疗； 晚期多采用净化、移植治疗。 33慢性肾脏病专题医学知识宣讲慢性肾衰竭的治疗策略 早期多采用综合性药物治疗；33慢性慢性肾衰竭的临床治疗策略1.积极治疗基础疾病 2.祛除使肾衰竭加重的可逆因素 3.营养疗法 4.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒 5.吸附剂的应用 6.肠道清除治疗34慢性肾脏病专题医学知识宣讲慢性肾衰竭的临床治疗策略1.

5、积极治疗基础疾病 慢性肾衰竭的临床治疗策略 7.慢性贫血的治疗 8.控制高血压 9.控制感染10.肾性骨病治疗 11.脂质代谢紊乱的治疗12.减少蛋白尿13.其它：戒烟等14.中西医结合治疗 35慢性肾脏病专题医学知识宣讲慢性肾衰竭的临床治疗策略 7.慢性贫血的治疗 35慢性慢性肾衰竭的临床治疗策略 15.血液净化 blood purification 血液透析 HD 腹膜透析 PD 连续动静脉血滤 CRRT 16.肾脏移植 renal transplantation36慢性肾脏病专题医学知识宣讲慢性肾衰竭的临床治疗策略 15.血液净化 blood积极治疗基础疾病 慢性肾小球肾炎糖尿病肾病高血

6、压肾损害小管间质疾病多囊肾 37慢性肾脏病专题医学知识宣讲积极治疗基础疾病 慢性肾小球肾炎37慢性肾脏病专题医学知识宣祛除使肾功能加重的可逆因素 使肾功能加重的可逆因素 纠正可逆因素措施 38慢性肾脏病专题医学知识宣讲祛除使肾功能加重的可逆因素 使肾功能加重的可逆因素 38慢性纠正促使肾功能加重的可逆因素 1.控制感染：呼吸系 、泌尿系、皮肤、消化系统等2.纠正心力衰竭：各种原因所致心力衰竭3.解除尿路梗阻：结石、前列腺肥大等4.避免肾损伤药物： 抗生素（氨基甙类抗生素、四环素、磺胺药、磺胺增效剂等）、非甾体类抗炎药、利尿剂、甲基多巴、环孢素-A、ACEI、中草药等39慢性肾脏病专题医学知识宣

7、讲纠正促使肾功能加重的可逆因素 1.控制感染：呼吸系 、泌尿系纠正促使肾功能加重的可逆因素 5. 纠正水、电解质和酸碱平衡失调6. 控制高血压7. 补足体液量： 呕吐、腹泻、多汗、利尿剂过量。8. 避免应用造影剂： 降低肾灌注， 损伤小管上皮细胞。9. 纠正代谢紊乱：高尿酸血症。10.避免妊娠40慢性肾脏病专题医学知识宣讲纠正促使肾功能加重的可逆因素 5. 纠正水、电解质和酸碱平营养治疗1.充足热量： 脂肪和碳水化合物为主 总热量： 3035Kcal/Kg.d 碳水化合物 40% 脂肪 2040%41慢性肾脏病专题医学知识宣讲营养治疗1.充足热量：41慢性肾脏病专题医学知识宣讲2.蛋白质摄入：

8、GFR60ml/min LPD+必需氨基酸（EAA） 0.120.2 g/kg.d 静脉 LPD+酮酸（开同） 0.120.2 g/kg.d 3.维生素、微量元素： 叶酸、维生素C、维生素B6 1.25（OH）2D3 铁剂。 营养治疗42慢性肾脏病专题医学知识宣讲2.蛋白质摄入：GFR60ml/min营养治疗42慢性肾脏K/DOQI蛋白（g/kg.d）能量（kcal/kg.d）未透析的CKD0.60.835（60岁以下） 3035 （60岁或以上）血液透析1.2同上腹膜透析1.21.3同上饮食中的蛋白质至少有50应是高生物价蛋白。43慢性肾脏病专题医学知识宣讲K/DOQI蛋白能量未透析的CKD

9、0.60.835（60岁类 别分 期蛋 白(g/kg/d)酮 酸(g/kg/d)热 量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD 1,2期0.8/30-35维生素叶酸 磷800mg/dCKD 3期 GFR60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降 GFR 25ml/min1.73m20.4 (如病人可耐受)0.2DN显性蛋白尿0.8/30-35 (2型DM肥胖者热量适当减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD) 1.20.1230-35维生素叶酸铁 维持性腹膜透析（CPD) 1.2-1.3慢性肾脏病营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识*在低蛋

10、白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白44慢性肾脏病专题医学知识宣讲类 别分 期蛋 白酮 酸(g/kg/d)热 量(kcal/k维持水、电解质平衡 ，纠正酸中毒 1.水摄入： 高血压、水肿、心脏情况、 少尿情况。2.钠摄入： 高血压、水肿、心脏情况、 少尿情况。 45慢性肾脏病专题医学知识宣讲维持水、电解质平衡 ，纠正酸中毒 1.水摄入：45慢性肾脏病3.钾摄入： 高钾血症 （1）10%葡萄糖酸钙 1030ml iv qd （2）25%50%葡萄糖150200ml+胰岛素 （34：1） （3）5%NaHCO3100200ml ivdrip qd （4）透析46慢性肾脏病专题医学知识宣讲3.钾摄

11、入：46慢性肾脏病专题医学知识宣讲4. 钙、磷摄入 低钙血症 （1）10%葡萄糖酸钙 （2）碳酸钙 （3）1.25（OH）2D3 高磷血症 低蛋白饮食 去磷疗法 磷结合剂Al（OH）3、CaCO3 47慢性肾脏病专题医学知识宣讲4. 钙、磷摄入47慢性肾脏病专题医学知识宣讲吸附剂的应用 1.包醛氧化淀粉： 肠道氨、氮可通过覆醛处理层与氧化淀粉中的醛基结合成席夫碱络合物。 2.爱西特（尿酸，肌酐吸附剂）： 高分子材料经1100度无氧高温碳化，经活化而成，具有发达的孔隙结构，每克吸附剂有10001400平方米的比表面积，有高度的吸附力。48慢性肾脏病专题医学知识宣讲吸附剂的应用 1.包醛氧化淀粉：

12、48慢性肾脏病专题医学知识宣 爱西特有微孔（20A）、中孔（20500）、大孔（500A）。有毒素的液体物质，在孔的内部扩散，由大孔到小孔，由微孔吸附。 爱西特主要在肠道内对蛋白质代谢产物及尿酸进行吸附，使之加速排出体外。49慢性肾脏病专题医学知识宣讲 爱西特有微孔（20A）、中孔（20500）3.AST-120： 直径0.20.4mm多孔碳离子，不溶于水，不为消化酶、细菌分解破坏，对肠内中、小分子物质有高吸附力。4.其他：氧化纤维素 氧化聚糖 含钴的活性碳50慢性肾脏病专题医学知识宣讲3.AST-120：50慢性肾脏病专题医学知识宣讲肠道清除治疗 1.甘露醇盐水制剂： （甘露醇 180mmo

13、l Na 60mmol K 4mmol Cl 46mmol 碳酸氢盐 20mmol 水 1000ml） 2.聚二乙醇 3.中药灌肠：大黄 牡蛎 公英(地丁)等 51慢性肾脏病专题医学知识宣讲肠道清除治疗 1.甘露醇盐水制剂：51慢性肾脏病专题医学知识贫血的治疗贫血的病理生理为正常红细胞正常色素型贫血CCr60ml/min时，无论何种肾脏疾病均发生贫血52慢性肾脏病专题医学知识宣讲贫血的治疗贫血的病理生理52慢性肾脏病专题医学知识宣讲 评价肾性贫血的开始时机及治疗目标值 K/DOQI EBPG开始时机GFR60ml/min/1.73m2所有CKD贫血患者成年女性Hb11.5g/dl青春期和停经前

14、妇女：Hb11g/dl停经后妇女：Hb12g/dl成年男性Hb70岁男性Hb11g/dl (4个月内）根据性别、年龄、活动度和共发病，考虑个体化血透病人，Hb14g不可取53慢性肾脏病专题医学知识宣讲 评价肾性贫血的开始时机及治疗目标值 K/DOQI E EPO 的应用rHuEPO的分类： （1）-结构：利血宝、佳林豪、益比奥、宁红欣、依普定等 （2）-结构：生血素rHuEPO的适应症： (1).肾性贫血 (2).肿瘤化疗 (3).早产儿 (4).MDS、再障 (5).感染、爱滋病 (6).手术间期 (7).免疫疾病引起的贫血 54慢性肾脏病专题医学知识宣讲 EPO 的应用rHuEPO的分类：

15、5 EPO 的治疗方案 治疗期： HD 100150IU/Kg.W， 23次/周 PD 100150IU/Kg.W， 23次/周 非透析 50150IU/Kg.W，23次/周 维持期： 治疗剂量1/21/3 分两次/周55慢性肾脏病专题医学知识宣讲 EPO 的治疗方案 55慢性肾脏病专题医学EPO 的副作用副作用： (1).上感样症状 (2). 过敏反应 (3).高血压 (4). 癫痫发作 (5).血栓形成 (6). 肝功能障碍 (7).消化道症状 56慢性肾脏病专题医学知识宣讲EPO 的副作用副作用：56慢性肾脏病专题医学知识宣讲慢性肾衰竭贫血时铁的代谢在转铁蛋白饱和度（TSAT）大于20%

16、, 血清铁蛋白（SF）大于100ng/dl时仍可以有功能性缺铁用铁剂的目的不是使TSAT、 SF达到一定水平，而是改善红细胞的生成当HCT小于33%, Hb小于11g/dl;或EPO用量超过预计量时,应给予额外的铁剂补充,使TSAT不大于50%, SF不大于800ng/dl57慢性肾脏病专题医学知识宣讲慢性肾衰竭贫血时铁的代谢在转铁蛋白饱和度（TSAT）大于20口服铁剂的种类与应用各种口服铁剂的元素铁含量 剂量 元素铁葡萄糖酸亚铁 325mg 35mg硫酸亚铁 325mg 65mg富马酸亚铁 325mg 108mg多聚糖-铁复和物 150mg（力菲能，红源达）58慢性肾脏病专题医学知识宣讲口服

17、铁剂的种类与应用各种口服铁剂的元素铁含量58慢性肾脏病专静脉铁剂的预计补充量正常体内铁储备 800-1200mg使HCT由25%提高到35% 前3个月需补充的铁为1000mg400mg为补充丢失的铁, 600mg为提供生成红细胞所需要的铁达到目标值之后,每3个月需要增加400-500mg59慢性肾脏病专题医学知识宣讲静脉铁剂的预计补充量正常体内铁储备 800-1200mg59静脉铁剂的种类与应用右旋糖酐铁（INFeD，DexFerrum） 蔗糖铁（Ferrlecit)葡萄糖醛酸铁（Venofer）60慢性肾脏病专题医学知识宣讲静脉铁剂的种类与应用右旋糖酐铁（INFeD，DexFerru静脉铁剂

18、的种类与应用右旋糖酐铁（INFeD，DexFerrum）推荐剂量为每次100mg，稀释于100ml的等渗盐水中30分钟以上静脉滴注首次用药前做静脉试验：25mg+生理盐水100ml静滴也可以500-1000mg稀释于250ml的等渗盐水中1小时以上静脉点滴61慢性肾脏病专题医学知识宣讲静脉铁剂的种类与应用右旋糖酐铁（INFeD，DexFerru降压治疗降压治疗的保护作用降低心、脑血管病的发病率和死亡率。减少蛋白尿，延缓肾衰竭进展。62慢性肾脏病专题医学知识宣讲降压治疗降压治疗的保护作用62慢性肾脏病专题医学知识宣讲降压治疗的靶目标MDRDS的研究建议：蛋白尿 理想BP值（mmHg) MAP(m

19、mHg) 1g/天 125/75 920.251g/天 130/80 9863慢性肾脏病专题医学知识宣讲降压治疗的靶目标MDRDS的研究建议：63慢性肾脏病专题医学改善生活方式： 1.超重者减轻体重 2.适度的体育锻炼 3.戒烟，减少饮酒量 4.限制食盐摄入（6g/d) 5.保证饮食中钾、钙、镁的摄入 6.减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 降压的一般治疗64慢性肾脏病专题医学知识宣讲改善生活方式： 降压的一般治疗64慢性肾脏病专题医学知降压的药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂（ARB) 钙离子拮抗剂（CCB) 利尿剂（噻嗪类、袢利尿剂） -受体阻滞剂 -受体阻

20、滞剂 其它65慢性肾脏病专题医学知识宣讲降压的药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)65慢性肾降低血压和蛋白尿ACEI或ARB降低身体及小球高压减少肾小球的肥大增生降低小球对蛋白的通透性细胞外基质积聚下降减轻炎症细胞的反应纤维细胞的活性66慢性肾脏病专题医学知识宣讲降低血压和蛋白尿ACEI或ARB降低身体及小球高压降低小球对注意事项使用ACEI时的SCr265 265umol/L(3mg/dl)：ACEI应用存在争议，若用需高度警惕高血钾服ACEI期间应监测SCr及血钾变化，用药前两个月，宜每12周检测一次孕妇、双侧肾动脉狭窄及脱水患者禁用ACEI与NSAIDs合用时，可影响ACEI的降

21、压疗效，并致SCr异常升高.67慢性肾脏病专题医学知识宣讲注意事项使用ACEI时的SCr1000pg/ml, 4-6ug，2次/周。治疗过程中应定期观察血钙、磷和iPTH水平74慢性肾脏病专题医学知识宣讲钙、磷代谢紊乱的处理活性维生素D治疗74慢性肾脏病专题医学知 脂质代谢紊乱的治疗75慢性肾脏病专题医学知识宣讲 脂质代谢紊乱的治疗75慢性肾脏病专题医学知识宣讲 CKD成年患者脂质代谢紊乱的治疗脂质代谢紊乱目标初始治疗联用治疗备选治疗TG500mg/dlTG500mg/dlTLCTLC+贝特类或烟酸贝特类或烟酸LDL100-129mg/dlLDL100mg/dlTLCTLC+低剂量他汀类胆酸螯

22、合剂或烟酸LDL 130mg/dlLDL100mg/dlTLC+低剂量他汀类TLC最大剂量他汀类胆酸螯合剂或烟酸TG200mg/dl和非HDL130mg/dl非HDL130mg/dlTLC+低剂量他汀类TLC最大剂量他汀类贝特类或烟酸TLC：治疗性生活方式改变76慢性肾脏病专题医学知识宣讲 CKD成年患者脂质代谢紊乱的治疗脂质代谢紊乱目标初始治疗 CKD成年患者的治疗性生活方式改变（TLC） 饮食调整（咨询对CKD有经验的营养师）强调减少饱和脂肪酸摄入： 多聚不饱和脂肪酸：达总热量的10 单体不饱和脂肪酸：达总热量的20 总脂肪：达总热量的2535 胆固醇：小于200mg/d 碳水化合物：达总

23、热量的506077慢性肾脏病专题医学知识宣讲 CKD成年患者的治疗性生活方式改变（TLC） 饮食调整强调减轻脂质代谢紊乱的因素： 纤维：2030g/d，强调每天510g黏性纤维 （可溶性纤维） 考虑每天2g植物固醇 积极控制血糖 强调摄入达到维持标准NHANES体重的总热量 使摄入的总热量与需求相匹配 体重指数2528kg/m2 腰围：男性 40英寸（102cm），女性35英寸 （88cm），腰臀比值（男性 1.0 ；女性0.8）78慢性肾脏病专题医学知识宣讲强调减轻脂质代谢紊乱的因素：78慢性肾脏病专题医学知识宣讲慢性肾脏病专题医学知识宣讲培训课件 戒烟 直接造成肾脏的损伤 通过交感神经调节

24、加重肾损伤 80慢性肾脏病专题医学知识宣讲 戒烟80慢性肾脏病专题医学知识宣讲中西医结合治疗 单味中药应用 复方制剂的应用 81慢性肾脏病专题医学知识宣讲中西医结合治疗 单味中药应用 81慢性肾脏病专题医学知识宣讲单味中药应用 1.大黄(pieplant)2.冬虫夏草(Cordyceps sinensis Sacc)3.川芎(ligustici) 4.黄芪(astragali) 5.丹参(Salivia miltiorrhiza)82慢性肾脏病专题医学知识宣讲单味中药应用 1.大黄(pieplant)82慢性肾脏病专题复方制剂的应用 1.尿毒清颗粒冲剂： 大黄、黄芪、甘草、茯苓、白术、何首乌、川芎、菊花、丹参等。2.肾衰宁胶囊： 太子参、大黄、红花、甘草。3.海昆肾喜胶囊(褐藻多糖硫酸酯FPS）83慢性肾脏病专题医学知识宣讲复方制剂的应用 1.尿毒清颗粒冲剂：83慢性肾脏病专题医学知4.虫草参芪胶囊： 冬虫夏草、黄芪、丹参、红花、大黄等。5.肾毒清冲剂： 人参、黄芪、 丹参、川芎、熟附子、大黄、牡蛎等。6.其它： 大黄合剂等。84慢性肾脏病专题医学知识宣讲4.虫草参芪胶囊：84慢性肾脏病专题医学知识宣讲慢性肾衰竭的临床治疗策略 15.血液净化 blood purification 血液透析 HD 腹膜透析 PD 连续动静脉血滤 CRRT 16.肾脏移 rena