产后出血进修课件

1、Taj Mahal(泰姬陵)-泰姬马哈尔陵 产后出血进修1Taj Mahal(泰姬陵)-泰姬马哈尔陵 产后出血进莫卧尔王朝第5代皇帝沙贾汗与其皇后阿姬曼芭奴 产后出血进修2莫卧尔王朝第5代皇帝沙贾汗与其皇后阿姬曼芭奴 产后出血进产后出血进修3产后出血进修3产后出血的量化评估与抢救配合Quantitative Evaluation Emergency Treatment of PPH中山大学附属第一医院妇产科张颖产后出血进修4产后出血的量化评估与抢救配合Quantitative Ev定义胎儿娩出后小时内，阴道流血超过500ml这是目前国内公认的定义我国在年代定为500ml年代由全妇产科学会提议以

2、400ml作为的标准产后出血防治协作组：产后失血按400ml计，达37.4，按500ml计算为12.8%产后出血进修5定义产后出血进修5产后出血的并发症死亡产褥感染的诱因脑垂体缺血坏死，席汉氏综合征-继发性闭经，垂体功能、甲状腺功能及肾上腺功能低下产后出血进修6产后出血的并发症产后出血进修6PPH Classification （按病因）产后出血进修7PPH Classification （按病因）产后出血进修按 PPH 发生的时间分类 primary postpartum hemorrhagesecondary postpartum hemorrhage 产后出血进修8按 PPH 发生的时间

3、分类 产后出血进修8按PPH的失血量分类WHO ：500mLThe International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,Tenth Revision,Australian Modification(ICD-10-AM)PPH as a blood loss of 500 ml or more for avaginal delivery 750 ml or more in association with Cesarean deliveryQM: vaginal delivery 500

4、mL;CS 1000mL产后出血进修9按PPH的失血量分类产后出血进修9Classification based on HCT(1989 ACOG )产后与产前相比，HCT变化10%需要输血产后出血进修10Classification based on HCT(19Classification based on 失血的速度（2004 ) 失血 150 ml/min (within 20 min, causing loss of more than 50% of blood volume) 突然失血 15002000 ml (uterine atony; loss of 2535% of blo

5、od volume)产后出血进修11Classification based on 失血的速度（Classification based on 血容量损失（Benedettis 分级） 产后出血进修12Classification based on 血容量损失（产后出血进修13产后出血进修13产后出血进修14产后出血进修14 - 1,000mL 失血量 : 5% - 通常失血估计 (EBL)仅为实际失血的一半 so, EBL 500mL : 危险 !产后出血进修15 - 1,000mL 失血量 : 5%产后出血进修1产后出血进修16产后出血进修16妊娠期出现生理性高血容量 : 非妊娠期总血容量

6、 (TBV) 身高(inch)x50 + 体重(pound)x25 / 2 : 妊娠期增加 3060% : 15002000ml在妊高症病人中血容量增加减少多胎妊娠中血容量增加更多 正常情况下,孕妇可耐受产时失血 产后HCT无明显变化产后出血进修17妊娠期出现生理性高血容量产后出血进修17产后出血进修18产后出血进修18产后出血进修19产后出血进修19产后出血进修20产后出血进修20胎盘植入会导致大量出血胎盘植入的高危因素包括前置胎盘伴或不伴有既往子宫手术、子宫肌瘤剥除术、既往剖宫产术、Ashman综合征、粘膜下子宫肌瘤和母亲年龄超过35岁凶险型前胎盘:定义为:上次为剖宫产此次为前置胎盘者 产

7、后出血进修21胎盘植入会导致大量出血产后出血进修21剖宫产手术史和此次妊娠并前置胎盘是胎盘植入最重要的两个高危因素一项多中心研究调查了超过30000名没有试产进行剖宫产妇女，经历第一次到第六次剖宫产中，胎盘植入的风险大约分别为0.2%、0.3%、0.6%、2.1%和7.7%此次妊娠发生前置胎盘者，发生植入的风险在第一次至第五次或更多的剖宫产史患者中，发生率分别为3%、11%、40%、61%和67%产后出血进修22剖宫产手术史和此次妊娠并前置胎盘是胎盘植入最重要的两个高危因前置胎盘和胎盘植入的妇女发生产后出血的风险更高,需要子宫切除术的可能性更大一个多中心研究显示在初次剖宫产中，大约有0.7%的

8、患者有子宫切除术的风险剖宫产次数的增加风险也增加，在第六次或更多次剖宫产风险高达9%。产后出血进修23前置胎盘和胎盘植入的妇女发生产后出血的风险更高,需要子宫切除产后出血进修24产后出血进修24子宫收缩乏力按摩药物填塞腹腔探查结扎血管栓塞血管B-Lynch缝合止血多角缝合软产道检查缝合裂伤清除血肿宫腔检查清除残留胎盘组织-诊刮,楔形切除全宫分娩前胎盘植入风险评估凝血病既往史,家族史,HELLP,羊水栓塞,败血症输注冰冻血浆及凝血因子子宫内翻子宫内翻复位产后出血进修25子宫收缩乏力按摩药物填塞腹腔探查结扎血管栓塞血管B-LyncPPH的处理 Tone 按摩加压药物Tissue 人工剥离胎盘 刮宫

9、术 Trauma 纠正子宫内翻撕裂缝合Thrombin补充凝血物质产后出血进修26PPH的处理 Tone Tissue Trauma TPPH的处理 复苏静脉补液面罩吸氧监测BP,P,R,氧饱和度+/- 导尿管 查找病因探查子宫探查生殖道检查病史记录观察血凝块 实验室检查血常规凝血功能检查交叉配血检查产后出血进修27PPH的处理 复苏 查找病因 实验室QM常规产后出血进修28QM产后出血进修28按摩子宫产后出血进修29按摩子宫产后出血进修29产后出血进修30产后出血进修30宫腔填塞产后出血进修31宫腔填塞产后出血进修31作用机制刺激子宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩压迫胎盘剥离面止血 产后

10、出血进修32作用机制产后出血进修32护理配合手术室局麻或全麻下截石位消毒外阴产后出血进修33护理配合手术室产后出血进修33注入300-500mL生理盐水产后出血进修34注入300-500mL生理盐水产后出血进修34宫腔填纱止血特别的纱布条长1.52m，宽78cm，消毒备用暴露宫颈的阴道拉钩填纱用的长弯镊或圈钳记录时间产后出血进修35宫腔填纱止血特别的纱布条长1.52m，宽78cm，消毒备产后出血进修36产后出血进修36宫腔内气囊填塞气囊（消毒备用）500mL生理盐水软包装（预热至体温）静脉输液管加压注射装置20mL注射器无菌润滑剂宫颈钳两把记录时间与注入的生理盐水量产后出血进修37宫腔内气囊填

11、塞气囊（消毒备用）产后出血进修37产后出血进修38产后出血进修38产后出血进修39产后出血进修39产后出血进修40产后出血进修40产后出血进修41产后出血进修41产后出血进修42产后出血进修42患者于重症监护室或产房（手术室）留观维持予以催产素10u/h *8小时气囊或宫腔纱留置24小时分步撤出塞纱或气囊如无效，及时改开腹手术或子宫盆腔血管栓塞产后出血进修43患者于重症监护室或产房（手术室）留观产后出血进修43压迫腹主动脉产后出血进修44压迫腹主动脉产后出血进修44压迫腹主动脉产后出血进修45压迫腹主动脉产后出血进修45盆腔血管结扎止血法产后出血进修46盆腔血管结扎止血法产后出血进修46盆腔血

12、管结扎止血法AbdRabbo提出五步盆腔血管结扎止血法，逐步选用直至子宫出血停止单侧子宫动脉结扎双侧子宫动脉结扎子宫动脉下行支结扎单侧卵巢动脉(骨盆漏斗韧带)结扎双侧卵巢动脉结扎产后出血进修47盆腔血管结扎止血法AbdRabbo提出五步盆腔血管结扎止血法产后出血进修48产后出血进修48产后出血进修49产后出血进修49产后出血进修50产后出血进修50产后出血进修51产后出血进修51B-Lynch子宫缝合法产后出血进修52B-Lynch子宫缝合法产后出血进修521997年英国Milton Keynes医院Dr Christopher BLynch首次报道用于控制难治性产后出血的缝线方法在子宫前后壁

13、缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为B-Lynch缝线术应用至今首次报道的5个病例中有2例再次生育可用于普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例产后出血进修531997年英国Milton Keynes医院Dr Chris手术步骤麻醉下开腹，行子宫Pfannenstiel切口或剖宫产术后打开原子宫下段切口将子宫托出腹部切口，再次辨认出血点，探查宫腔并清宫，先试用两手加压估计B-Lynch缝合潜在的成功机会产后出血进修54手术步骤麻醉下开腹，行子宫Pfannenstiel切口或剖宫手术配合70mm的圆针1或2号铬制肠线产后出血进修55手术配合70mm

14、的圆针产后出血进修55产后出血进修56产后出血进修56正面观背面观正面观产后出血进修57正面观背面观正面观产后出血进修57产后出血进修58产后出血进修58Cho多方块压缩缝合 Cho JH等报道在子宫严重出血部位任选一点，围绕该点穿透子宫缝合成矩形，针距2-3cm，可对子宫内膜或肌层出血点压迫止血。对宫缩乏力性出血可由基底部至子宫下段缝合4-5个矩形；对于胎盘植入或粘连引起的出血可在胎盘附着处缝合1- 2个矩形；对于前置胎盘，需下推膀胱，在下段缝合1-2个矩形。 但Ochoa et al报道了一例此法缝合后子宫积脓病例，可能是因为缝合范围内坏死部分、血及液体不能排出引起。 产后出血进修59Ch

15、o多方块压缩缝合 Cho JH等报道在子宫严重出血部位任手术步骤铬制线在双手加压的协助下牵拉，达到加压止血的目的，检查阴道无出血由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线结扎，并缝合关闭子宫切口产后出血进修60手术步骤铬制线在双手加压的协助下牵拉，达到加压止血的目的，检应用效果对于难治性宫缩乏力性产后出血有效，方法简单迅捷，即刻奏效，经济成本低，保留子宫和生育功能对于前置胎盘引起的产后出血有一定的疗效，必要时可加用单侧子宫动脉上行支结扎和宫腔纱条填塞术相比，不增加潜在感染机会，患者不需承担抽取纱条术时再出血的危险在药物和手法加强宫缩无效后尽早采取该术式，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率

16、降低产后出血进修61应用效果对于难治性宫缩乏力性产后出血有效，方法简单迅捷，即刻选择性动脉造影栓塞术产后出血进修62选择性动脉造影栓塞术产后出血进修62子宫切除术 指征：抢救产妇生命胎盘植入子宫切除术是治疗产后出血的最有效方法产后出血进修63子宫切除术 指征：产后出血进修63处理胎盘胎盘滞留：给宫缩剂娩出胎盘 胎盘嵌顿：吸入乙醚松弛子宫下段 胎盘粘连：人工徒手剥离胎盘 胎盘残留：刮宫清除残留胎盘 胎盘植入：多数需切除子宫或MTX保守治疗 产后出血进修64处理胎盘胎盘滞留：给宫缩剂娩出胎盘产后出血进修64产后出血进修65产后出血进修65软产道撕裂处理按解剖层次缝合，不留死腔 活动出血点单独缝合

17、在裂伤上0.5cm处缝第一针 会阴、阴道血肿要切开、清除血块、 闭合死腔、加压止血 子宫下段裂伤、阔韧带血肿要开腹止血 产后出血进修66软产道撕裂处理按解剖层次缝合，不留死腔产后出血进修66凝血功能障碍对因治疗产科对症治疗产后出血进修67凝血功能障碍对因治疗产后出血进修67产后出血进修68产后出血进修68Postpartum haemorrhage box contents心电监护仪x 1；加压输液器 x 1导尿管与尿袋；鸭嘴形阴道窥器 x 1静脉注射消毒用品；止血按压带 x 1加药标签 x 2；各式抽血试管；病理标本袋静脉留置针 x 2 2 mL、 10 mL 注射器 x 1，10 mL 、

18、20 mL注射器 x 2针头： 18 g x 1 / 21 g x 1 / 23 g x 1，21 g x 4林格氏液 （Hartmanns solution ）500mL x 4血定安 500 mL x 2米索前列醇 200 mg x 10催产素10u x 5催产素麦角合剂（Syntometrine ）1mLx 5产后出血进修69Postpartum haemorrhage box con大量输血(Massive Transfusion，MT)各种机构和组织有不同的定义比如美国血厍联合会(AABB)对MT的定义是：24h以内输血量达到患者总血容量，或4h内输血量超过患者总血容量的1/2产后出

19、血进修70大量输血(Massive Transfusion，MT)各种MTP（Massive Transfusion Protocol，MTP）应对病人突然大量失血时，在及时补充RBC的同时，“有预见性”地补上血浆凝血因子、血小板、第七因子等，纠正凝血功能障碍，避免进入 DIC 的恶性循环要求麻醉医生对现阶段病情正确的掌握，更需要麻醉医生和手术医生对即将发生的病情有正确预判，同时更需要输血科保证血制品供应不中断，所以是一个应急联动机制MTP是手术医生-麻醉科医生-输血科人员的一个抢救团队的紧密合作产后出血进修71MTP（Massive Transfusion Protoc输注RBS时强调ABO

20、血型相容即可，无需交叉配血，因为时间更重要血液制品由被动调取变为主动投递，程序启动，在复苏未完成前，血液分批自动投递血库以组合形式供应血液制品，你要做的就是往输液泵里面灌实验室结果用来证实正在进行的治疗效果，而不是指导紧急情况下的进一步治疗，甚至不跟踪凝血功能指标，因为1分钟可能患者已经输入500ml液体，30分钟前的凝血功能指标完全不靠谱产后出血进修72输注RBS时强调ABO血型相容即可，无需交叉配血，因为时间更MTP是一个预先制定好的血液成分的投递方案，旨在患者出现无法控制出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，可尽早恢复患者血容量以及早

21、期预防稀释性凝血功能障碍大出血的死亡三角：酸中毒、低体温和凝血功能障碍。凝血功能障碍一旦发生很难纠正，而MTP在这个方面尤其有优势产后出血进修73MTP是一个预先制定好的血液成分的投递方案，旨在患者出现无法产后出血进修74产后出血进修74产后出血进修75产后出血进修75启动MTP时机1、急性失血3000ml（足月孕妇全身血容100ml/kg），致命性的出血没有得到控制2、输入RBC5U，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据3、预计总需求RBC10U（如Hb4g/dl），直接从第二批次开始，如果出血已经经阴道丢失，无法实施回收式自体输血或术野出血可以回收，但存在进一步大出血风险，则需RBC10U，不管是否配合回收式自体输血4、配合有回收式自体输血时，红细胞量改为5U产后出血进修76启动MTP时机产后出血进修76术前准备1）关注产妇全身情况：根据产妇体重、心肺功能、血红蛋白浓度/红细胞比容