从医院感染控制的角度谈抗菌药物的合理应(参考课件)

1、从医院感染控制的角度谈抗菌药物的合理应用复旦大学附属中山医院胡必杰10/4/20221从医院感染控制的角度谈抗菌药物的合理应用复旦大学附属中山医从角度，谈临床医生/感染专家?临床微生物专家？药学专家？感染控制专家？卫生行政管理者？10/4/20222从角度，谈10/2/20222从角度，谈微生态?药物经济学？循证医学？预防感染？控制耐药？10/4/20223从角度，谈10/2/20223Antimicrobial Stewardship抗菌药物管理vs Appropriate Antimicrobial Use抗菌药物合理使用10/4/20224Antimicrobial Stewardshi

2、p抗菌药物What Can Hospitals Do to Manage Resistance?在管理耐药菌方面，医院能做什么Infection Prevention and ControlHandwashing! （HH）Appropriate catheter managementSepsis and VAP “Bundles”Prospective and retrospective isolation / precautionsDisinfectionAntimicrobial Stewardship Appropriate Antimicrobial Use10/4/20225Wha

3、t Can Hospitals Do to Manag抗菌药物使用需要关注的问题提高抗菌治疗的效果选择敏感的抗菌药物优化抗菌药物治疗策略减少耐药菌的诱导选择使用低诱导耐药的药物减少抗菌药物使用量：短程降低医药费用10/4/20226抗菌药物使用需要关注的问题提高抗菌治疗的效果10/2/202 WHO 促进合理用药的主要措施1、建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体；2、制定临床指南；3、制定基于治疗用药的基本药物目录；4、不同层次的药物治疗委员会；5、在大学设立药物治疗学课程；6、强制性医学继续教育；7、监督、审查与反馈机制；8、药品信息的客观公正地获取；9、公众用药教育宣传；10、消除用药

4、与经济利益的直接关系；11、适当与强制性法规；12、足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。10/4/20227 WHO 促进合理用药的主要措施1、建立具有一定授权的多学科10/4/2022Dr.HU Bijie8全球患者安全联盟-行动项目2005年Clean Care is safer care2007年Safe Surgery Saves Lives2009年抗击细菌耐药10/4/2022810/2/2022Dr.HU Bijie8全球患者安全联盟-(美国)国家卫生保健安全监测网10/4/20229(美国)国家卫生保健安全监测网10/2/202292004年8月19日颁发抗菌药物临床应用

5、指导原则在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医生合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和减低抗菌药物的毒副反应有多少医院真正已经实施？10/4/2022102004年8月19日颁发抗菌药物临床应用指导原则有多少医院卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作

6、规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日中国的行动方案10/4/202211卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办如何执行？抗菌药物对主要目标细菌耐药率超过30%：应及时将预警信息通报本机构医务人员40%：应慎重经验用药50%：应参照药敏试验结果选用75%：应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用卫办医政发200938号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知10/4/202212如何执行？抗菌药物对主要目标细菌耐药率超过30%：应及时将关

7、注抗菌药物管理的执行力如何落实科学、合理的措施？10/4/202213关注抗菌药物管理的执行力如何落实科学、合理的措施？10/2制订指南与教育培训10/4/202214制订指南与教育培训10/2/202214What is Appropriate Antimicrobial Use ?什么是抗菌药物合理使用Appropriate 合理使用Selection (according to the clinical syndrome) Dosing/route 剂量/途径Streamlining/De-escalation 流程/降阶梯Duration 时间10/4/202215What is Ap

8、propriate Antimicrob循证医学的新证据改写或颠覆部分传统的抗感染方法抗菌药物的类型（时间或浓度依赖型）决定给药频度对不少感染，提倡短程治疗对重症感染应采用治疗降阶梯治疗推广附加损害小的抗菌药物强调快速予以经验性抗菌药物治疗10/4/202216循证医学的新证据改写或颠覆部分传统的抗感染方法抗菌药物的类重症感染抗菌治疗的优化策略优化策略的方法联合治疗序贯治疗轮换治疗降阶梯治疗优化给药方法（狭义）10/4/202217重症感染抗菌治疗的优化策略优化策略的方法10/2/20221组建理想的抗菌药物管理小组10/4/202218组建理想的抗菌药物管理小组10/2/20221810/4

9、/20221910/2/202219IDSA Recommendations理想的抗菌药物管理小组的核心成员infectious diseases physician clinical pharmacist with infectious diseases training clinical microbiologistinformation system specialistinfection control professionalhospital epidemiologistCID 2007;44:159-17710/4/202220IDSA Recommendations理想的抗菌药物

10、管理Hospital Epidemiology Services医院流行病学服务Infection control 感染控制performance assessment and quality行为评估和质量employee health 职工健康risk management 危险管理microbiology consultation 微生物学的顾问pharmacy consultation 药学顾问medical economics 医疗经济patients education病人教育 培育医院流行病学家，提高医院感染综合管理和控制能力中国大陆有医院流行病学家吗？10/4/202221Hos

11、pital Epidemiology Services培育感染病专家，承担抗菌药物应用会诊10/4/202222培育感染病专家，承担抗菌药物应用会诊10/2/202222三、严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。卫办医政发200938号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知10/4/202223三、严格执行

12、抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照抗菌药物临床“特殊使用”类别管理的抗菌药物第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。 10/4/202224“特殊使用”类别管理的抗菌药物第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢目前中国大陆多数医院的感染性疾病科，尚无能力承担抗菌药物的会诊、咨询，怎么办？10/4/202225目前中国大陆多数医院的感染性疾病科，尚无能力承担

13、抗菌药物的会加强微生物科建设，提高病原学诊断水平10/4/202226加强微生物科建设，提高病原学诊断水平10/2/20222610/4/2022Dr.HU Bijie2710/4/20222710/2/2022Dr.HU Bijie2710/2/202政府应加大投入，做为公共卫生建设的组成部分快速确定是否感染？是细菌、病毒，还是其他病原体感染？是否耐药菌感染？10/4/202228政府应加大投入，做为公共卫生建设的组成部分快速确定10/2四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级

14、医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。卫办医政发200938号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知10/4/202229四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应设计科学的抗菌药物管理指标10/4/202230设计科学的抗菌药物管理指标10/2/202230这些监测（或评价）指标合理吗？每100张处方中使用抗菌药物的处方比例抗菌药物联合使用的比例是否根据药敏试验使用抗生素 住院病人抗生素使用率

15、住院病人使用药品抗菌药物所占的比例10/4/202231这些监测（或评价）指标合理吗？每100张处方中使用抗菌药物的良好监测指标(indicators)的基本要素重要性客观性（不易作假）科学性可操作性质量改进监测指标类型结果监控过程监控结构监控10/4/202232良好监测指标(indicators)的基本要素重要性监测指标设计抗菌治疗的直接评价指标困难明确治疗方案是否合理有时比较困难病原学诊断困难疾病诊断存在概率问题：可能性小但重症？临床伴随情况复杂耐药率差别设定其他指标过程监控指标：如病原学检验结构监控指标：人员素质10/4/202233设计抗菌治疗的直接评价指标困难明确治疗方案是否合理有

16、时比上海市感染病原学诊断和耐药性监测评价指标 1病原学检测：治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物的病人，微生物标本送检率必须达到80以上。4随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份，了解用药前或开始用药后48小时内是否采集标本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。5例中没有送检扣4分；仅1例送检扣3分；仅2例送检扣2分；仅3例送检扣1分。有4例或5例送检，不扣分。2. 正确掌握血培养指征：住院病人出现发热38，考虑感染所致，同时伴有以下一种情况，应抽血培养：(1)对于留置深静脉导管超过48小时的患者；(2)医院内肺炎患者。4到ICU或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过

17、48小时和医院内肺炎，各2例。如缺少病例，可以从6月份的出院病例中查找。符合条件者，没有做血培养，每例扣1分。3血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次。4到微生物室统计7月18日之前连续50例血培养数据当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：6180，扣1分；4160，扣2分；2140，扣3分；20，扣4分4对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。2过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每项扣2分。有总结但过于简单，每项扣1分。10/4/202234上海市感染病原学诊断和耐药性监测评价指标 1病原学检测Antibiotic StewardshipID DivisionInfectious Diseases SpecialistDepartment of PharmacyClinical PharmacistHealth administrationAntibiotic Utilization Review Subcommittee Electronic antibiotic steward