急性带状疱疹与疱疹后神经痛课件

1、带状疱疹的诊断及治疗平顶山市第二人民医院麻醉疼痛科周保定主任医师带状疱疹的诊断及治疗平顶山市第二人民医院麻醉疼痛科急性带状疱疹(Acute herpes zoster,AHZ)是由具有亲神经和亲皮肤特性的水痘带状疱疹病毒(Varicella zoster virus,VZV)引起的一种以剧烈疼痛，伴有皮肤多节段性水疱为特征的疾病。当人体免疫功能低下时，病毒激活并在受累神经节内大量繁殖，引发炎性反应，包括水肿、炎细胞浸润、出血、灶性坏死等。尤其老年人和免疫力降低者好发病。急性带状疱疹(Acute herpes zoster,AHZ急性带状疱疹与疱疹后神经痛课件急性带状疱疹与疱疹后神经痛课件带状疱

2、疹的发病率随年龄急剧增加儿童或年轻人约1100065岁以上则为4121000美国90以上成年人VZV血清抗体阳性男女之比为3:2带状疱疹的发病率随年龄急剧增加诱发因素常见因素：局部外伤、预防接种和手术神经系统疾病：流脑、结脑、癫痫、脊髓炎等急慢性传染病：传染性肝炎、麻疹等化学品或药物中毒以及糖尿病、高血压、某些心肾疾病和正常的分娩等均可为其诱发因素何杰金氏病、恶性淋巴瘤、其它恶性肿瘤以及长期使用大剂量激素、免疫抑制剂或放射线治疗的患者，其发生率较正常人明显增高，且病情较严重诱发因素常见因素：局部外伤、预防接种和手术急性带状疱疹常见部位及发病率胸背部（55）头面部（15）腰腹部（14）颈项部（1

3、2）骶尾部（3）全身占1急性带状疱疹常见部位及发病率胸背部（55）水痘-带状疱疹病毒脊髓背角感觉神经节水痘-带状疱疹病毒被激活病毒复制（感觉神经节内）皮肤感觉末梢病理改变疼痛、感觉异常、感觉迟钝疱疹性皮损斑疹、丘疹、疱疹、脓疱手术、创伤、放疗、化疗、恶性肿瘤、结核、炎症、免疫缺陷、老年、生活紧张神经炎症、水肿、脱髓鞘、细胞浸润、纤维变性、坏死HZ的发病机制和病理改变水痘-带状疱疹病毒脊髓背角感觉神经节水痘-带状疱疹病毒被激活带状疱疹发病的最常见原因 老年人 有些恶性疾病 恶性疾病的化疗和放疗 HIV感染 器官移植后 某些疾病应用激素治疗带状疱疹发病的最常见原因临床表现疱疹期恢复期前驱期后遗症状

4、期单侧红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹疱疹消退、结痂并脱落,残留色素沉着疱疹消退后仍长期遗留疼痛全身不适、乏力纳差、皮肤灼热感、神经痛等临床表现疱疹期恢复期前驱期后遗症状期单侧红斑或粟粒样丘疹、小前驱期首先出现红色斑丘疹或丘疹1-2天疱疹丛、疼痛性囊 状小泡或大疱皮疹前驱期首先出现红色斑丘疹或丘疹1-2天疱疹丛、疼痛性囊 疱疹期35天后变为脓疱，进一步成为脓疱疹和溃疡12周皮损结痂疱疹期35天后变为脓疱，进一步成为脓疱疹和溃疡12周皮损恢复期24周愈合，多遗留疤痕和永久性色素沉着恢复期24周愈合，多遗留疤痕和永久性色素沉着特 殊 类 型眼部带状疱疹三叉神经支受累、上眼睑、额部、头顶出现水疱群，炎症重

5、可累及角膜、眼球特 殊 类 型眼部带状疱疹三叉神经支受累、上眼睑、额部、头顶耳部带状疱疹若累及膝状神经节，除具有病侧面神经周围性瘫痪、听力过敏或下降外，可在外耳道、耳廓前庭部出现分散或群集性疱疹（Ramsay-Hunt综合征）。严重病例可引起带状疱疹性脑膜炎、脑膜脑炎、小脑炎耳部带状疱疹若累及膝状神经节，除具有病侧面神经周围性瘫痪、听坏疽型带状疱疹播散型带状疱疹皮疹可表现为坏死，愈后常留下瘢痕。多见于老年人或免疫力较低下的患者局部发疹后数日全身皮肤出现散在小水疱，类似水痘样皮疹，全身中毒症状较重，常伴发脏器损害，严重者可导致死亡坏疽型带状疱疹播散型带状疱疹皮疹可表现为坏死，愈后常留下瘢痕极少数

6、急性带状疱疹病人仅出现一侧，沿一定的神经皮节分布区剧痛而无典型的疱疹出现，可称之为无疱型带状疱疹（Zoster sine herpes）；或另有部分病人仅在受累区出现微小疱疹，称之为微皮损或微疱型带状疱疹（mini-herpes zoster）。 极少数急性带状疱疹病人仅出现一侧，沿一定的神经皮节分布区剧痛自觉症状：约90以上病人会有剧烈的刀割样、针刺样或电击样发作性痛，并伴持续性烧灼痛。常因疼痛而影响睡眠，造成生活质量下降，社会交往减少。少数病人仅有局部酸麻感而无疼痛，称之为无痛性带状疱疹 自觉症状：约90以上病人会有剧烈的刀割样、针刺样或电击样发带状疱疹的诊断现代医学诊断标准：1.皮疹为单

7、侧性。2.沿周围神经分布而排列成带状、簇集成群的水疱。3.可伴有神经痛。带状疱疹的诊断现代医学诊断标准：1、症状：好发年龄中老年居多，长期服用类固醇皮质激素或免疫抑制剂者多见,病程一般为半个月左右。好发部位肋间神经及三叉神经可支配的皮肤区域。皮疹特点潮红斑的基础上出现群集的丘疹、水疱，粟粒至绿豆大小，疱液清亮，严重时可呈血性，或坏死溃疡，皮疹单侧分布呈带状为该病的特点。自觉疼痛，剧烈难忍，疼痛可发生在皮疹出现前，表现为感觉过敏，轻触诱发疼痛，常持续至皮疹完全消退后，有时可持续数月之久。带状疱疹的诊断1、症状：好发年龄中老年居多，长期服用类固醇皮质激素或免疫抑2、体征：皮疹初起为皮肤发红，随之出

8、现簇集成群的绿豆大小丘疹，1-2天后迅速演变成为水泡，水泡沿神经近端发展排列呈带状，数天后，疱壁松弛，疱液混浊，而后逐渐吸收，干痼。愈后遗留暂时性的红斑或色素沉着。头面部皮疹可累及眼角膜，引起病毒性角膜炎。累及膝状神经结可出现面瘫、耳痛、外耳道疱疹三联征，称RamsayHunt综合征。严重病例可伴高热、肺炎、病毒性脑炎等。 带状疱疹的诊断2、体征：皮疹初起为皮肤发红，随之出现簇集成群的绿豆大小丘疹1、肝经郁热证：皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦燥易怒，大便干或小便黄。舌质红，舌苔簿黄或黄厚，脉弦滑数。2、脾虚湿蕴证：颜色较淡，疼痛不显，疱壁松弛，口不渴，食少腹胀，大便时溏，舌质淡，舌

9、苔白或白腻，脉沉缓或滑。3、气滞血瘀证：皮疹减轻或消退后局部疼痛不止，放射到附近部位，痛不可忍，坐卧不安，重者可持续数月或更长时间。舌质暗，苔白，脉弦细。 中医诊断标准1、肝经郁热证：皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦燥病因：本病因情志内伤、脾湿郁久、湿热内蕴、外感毒邪而发病。病机：由于情志内伤，干起郁结，久而化火，肝经火毒蕴结，夹风邪上窜头面而发；或夹湿邪下注，发于阴部及下肢；火毒炽盛者多发于躯干。年老体弱者，常因血虚肝旺，湿热毒蕴，导致气血凝滞，经络阻塞不通，以致疼痛剧烈，病程迁延。本病初期以湿热火毒为主，后期是正虚血瘀夹湿邪为患。中医病因病机病因：本病因情志内伤、脾湿郁久、湿热内

10、蕴、外感毒邪而发病。中肝经郁热证：主症：局部皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛, 疼痛剧烈，口苦咽干、口渴。次症：烦燥易怒，大便干或小便黄。体征：舌质红，舌苔簿黄或黄厚，脉弦滑数。 临床分型肝经郁热证：临床分型脾虚湿蕴证：主症：皮疹颜色较淡，疱壁松弛，疼痛略轻。次症：口不渴或渴而不欲饮，不思饮食，食后腹胀，大便时涯，女性常见白带多。体征：舌质淡，舌苔白或白腻，脉沉缓或滑。 脾虚湿蕴证：气滞血瘀证：主证：放射到附近部位，痛不可忍，坐卧不安，重者可持续数月或更长时间。体征：舌质暗，苔白，脉弦细。 气滞血瘀证：单纯疱疹心脏疾病肩周炎阑尾炎腹膜炎偏头痛胆囊炎肋间神经痛鉴别诊断单纯疱疹鉴别诊断急性带状疱疹后神

11、经痛的发生率与年龄成正比。老年人不仅易患带状疱疹，而且急性期疼痛剧烈，持续时间长，疱疹后神经痛的发生率也高由于受长期剧烈疼痛的折磨，病人的心理负担重、情绪抑郁、焦虑、对生活失去信心，多数有自杀倾向(合并抑郁症)，应予以特别关照 急性带状疱疹后神经痛的发生率与年龄成正比。老年人不仅易患带状急性带状疹疱后神经痛疼痛3种亚型激惹触痛型：临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻的触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛痹痛型：临床表现以对浅感觉减退为特征，但触痛明显中枢整合痛型：临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现，以中枢继发性敏感化异常为主要特征 -划分不同的亚型临床上对治疗有指导意义 急性带状疹疱后神经痛疼痛3种

12、亚型激惹触痛型：临床表现以对痛治 疗治 疗消炎痛25mg/次，23次/d布洛芬次，3次/d舒尔芬25mg/次，23次/d卡马西平次，3次/d大仑丁次，3次/d。镇痛及安定剂消炎痛25mg/次，23次/d镇痛及安定剂B族维生素VitB1、B6、B12或甲钴胺500g肌注，隔天一次或片剂500g口服，3次/dB族维生素VitB1、B6、B12或甲钴胺500g肌注，隔抗病毒剂阿昔洛韦200mg，34次/d丽蛛威300mg，2次/d一磷酸腺苷100mg肌注，隔日一次亦可选用干扰素型或型抗病毒剂阿昔洛韦200mg，34次/d免疫调节剂丙种球蛋白次，加入生理盐水250ml静滴，每35日一次，5次为一疗程转

13、移因子2ml(1u)，12u/次，每周12次，皮下注射虽然我们还未确切了解有关免疫因素对于急性带状疱疹后遗留神经痛的发生和预后有何联系，但目前公认急性带状疱疹的发生与机体的免疫力降低密切相关，所以免疫调节治疗应该是方向之一免疫调节剂丙种球蛋白次，加入生理盐水250ml静滴，每35糖皮质激素免疫功能正常，50岁以上的患者，早期使用糖皮质激素治疗，可防止疱疹后神经痛，常用强的松3045mg/日，共710天糖皮质激素免疫功能正常，50岁以上的患者，早期使用糖皮质激素局部治疗以保护创面防止继发感染为目的.水疱不宜刺破，可用2甲紫液、呋喃西林氧化锌油、或炉甘石洗剂外用，每日多次。有继发感染者可应用抗生素

14、局部治疗以保护创面防止继发感染为目的.水疱不宜刺破，可用2光 疗光对人体可产生许多有益的作用，所以能对一些疾病起到治疗作用。临床常用的有红外线、紫外线、激光和超激光，它们对人体的共同作用均主要通过光化学作用和热能的形式进行的。光疗中使细胞吸收光能并在局部产热，使患区血供增加，促进细胞的代谢。作为辅助治疗，急性带状疱疹有时使用光疗能取得较满意的效果，尤其早期应用激光或超激光在受累的神经根照射可促进病情的康复光 疗光对人体可产生许多有益的作用，所以能对一些疾病起到梅花针叩刺：取穴：主穴取距病灶边缘1厘米之环状区。 治法：先依皮损所在部位和范围，定环状区大小，然后，以较强手法叩刺环周线，皮肤针针尖方

15、向与皮肤表面垂直，针尖接触皮面应短暂(约每秒2次)，针间距离厘米左右。每条刺激线连叩三遍。梅花针叩刺：拔罐：主穴：阿是穴治法：令病人选好体位，然后充分暴露病灶区。用闪火法，先在梅花针口刺皮损两端吸拔，接著沿带状分布，将罐依次拔在疱疹密集簇拥之处。罐具大小，依部位而选，但必须拔紧。如松弛不紧者，一定要重新吸拔。罐数，按病灶范围而定，以排满为度，留罐约10分钟。 拔罐：灸法治疗：主穴：阿是穴。治法：艾炷灸：于阿是穴之二处(一处为先发之疱疹，一处为疱疹密集处)各置一麦粒大之艾炷，点燃后，觉灸痛即吹去未燃尽之艾炷。再以同样的方法，延伸至远端疱疹密集处各灸一壮。1次即可。艾条灸：取艾条，点燃一端后熏灸阿

16、是穴。其熏灸方法有三种：一为用2支艾条同时作广泛性回旋灸，以病人感觉灼烫但能耐受为度，灸治时间据皮损面积大小酌情掌握，一般约30分钟。二为用1支艾条在阿是穴均匀缓慢地向左右上下回旋移动。应注意艾火应集中于疱疹顶部，以有灼热麻苏苏的特殊感觉沿肋间隙或经脉循行路线感传为佳。三为“围灸法”，用艾条在病损处由中心向周围围灸，直灸至局部潮红，患者自觉舒适，不知痛为度，通常需时3040分钟。灸法治疗：中医治疗 （一）辩证论治治疗原则：止痛、抗病毒、消炎，局部对症治疗和防止继发感染。1、肝经郁热证 治法：清热泻火，解毒止痛。 方药：龙胆泻肝汤加减。 龙胆草10g 栀子10g 黄芩10g 生地 10g 板蓝根

17、15g 大青叶15g 车前子10g（包煎） 泽泻10g 元胡10g 生甘草6g 中医治疗 （一）辩证论治2、脾虚湿蕴证 治法：健脾利湿，解毒止痛。方药：除湿胃苓汤加减。白术10g 茯苓15g 陈皮10g 厚朴10g 泽泻10g 滑石30g（先煎） 大青叶15g 板蓝根15g 元胡10g 生甘草6g 2、脾虚湿蕴证3、气滞血瘀证治法：疏肝行气、活血止痛。方药：柴胡疏肝散合桃红四物汤加减。赤芍15g 白芍15g 当归10g 柴胡10g 薄荷3g（后下） 桃仁10g 红花10g 元胡10g 双花藤15g 陈皮10g 炙甘草6g 3、气滞血瘀证（二）其他外治法：（1）生大黄、川黄柏、川黄连各30g，制

18、乳香、制没药各5g。上药共研为细末，加适量浓茶水，调成糊状外敷患处。（2）七叶一枝花鲜块茎捣烂涂患处，一般半小时后热减痛止，多次外用有助疱疹消退。1-2次疱疹可消退。（3）鲜马齿苋12g洗净，捣烂成糊状敷患处，每日换药2次。（4）大黄30g，黄柏30g，飞滑石21g，青黛60g，冰片5g，甘草10g。共研细末后混匀，加凡士林调膏备用，外敷患处。 （二）其他外治法：疱疹后神经痛的治疗疱疹后神经痛的治疗临床诊断标准：有带状疱疹的病史，疱疹和疼痛 疱疹消失后仍遗留疼痛 有瘢痕发生PHN的危险因素 高龄 急性带状疱疹期间剧烈疼痛 严重疱疹和皮肤损伤 疱疹出现前受累皮肤前驱性剧烈疼痛 临床诊断标准：有带

19、状疱疹的病史，疱疹和疼痛治 疗神经阻滞疗法药物治疗非药物治疗治 疗神经阻滞疗法神经阻滞疗法的目的缓解PHN的急性疼痛缓解PHN的异常疼痛与感觉缩短PHN的治疗进程预防PHN的发生神经阻滞疗法的目的缓解PHN的急性疼痛神经阻滞疗法的作用机制阻止病毒入侵神经系统阻断疼痛的恶性循环改善局部血液循环抗击炎症神经阻滞疗法的作用机制阻止病毒入侵神经系统神经阻滞的用药局部麻醉药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因糖皮质激素：甲强龙、地塞米松、曲安奈德营养神经药：甲钴胺（弥可保）、12神经灭火药：无水乙醇、酚甘油、阿霉素、亚甲蓝其它：干扰素等神经阻滞的用药局部麻醉药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因神经阻滞方法皮下神经

20、阻滞神经丛、干阻滞椎旁神经阻滞硬膜外神经阻滞蛛网膜下腔神经阻滞星状神经节阻滞神经阻滞方法皮下神经阻滞NB疗法有一定效果。疼痛三个月以上者疗效差。皮损区浸润疗效肯定。椎旁阻滞或椎间孔注射疗效显著。硬膜外注射类固醇有效神经阻滞方法NB疗法有一定效果。疼痛三个月以上者疗效差。神经阻滞方法急性带状疱疹与疱疹后神经痛课件药物治疗抗抑郁药吩噻嗪类药物肾上腺皮质激素其它药物治疗抗抑郁药外科治疗目前尚没有一套标准有效的手术疗法。有人主张行疼痛区脊髓前侧柱切断术、脊神经根切断术、或交感神经切除术。另有人报道用半月神经节后根切断术、眶上神经撕除法、眶上神经和半月神经节酒精注射疗法、颞骨岩部表面神经切除术、三叉神经脊髓束或三叉神经脊束核切断术、交感神经和感觉神经脊髓侧柱切断术外科治疗目前尚没有一套标准有效的手术疗法。有人主张行疼痛区脊新近有人报道脊神经后根切除术效果效好，但也有人报道无效。刺激丘脑腹后中间核（VPM）对解除疱疹后神经痛疗效尚好，大约1/3病人收到长时间良好效果。有人提倡立体定向电极埋藏手术，丘脑腹后中间核是最理想的区域，也可用伽玛刀照射VPM有效新近有人报道脊神经后根切除术效果效好，但也有人报道无效。刺激硬膜外阻滞治疗 急性带状疱疹及疱疹后神经痛用硬膜外阻滞治疗有较好的治疗效果，有效率分别为100及70配方为0.10.5%利多卡因+强的松龙，共计5ml治疗机理为降低神经