神经外科病历书写规范和质量控制培训课件

1、神经外科病历书写规范和质量控制神经外科病历书写规范和质量控制2优质护理服务示范工程 简化护理文书书写 促进护士贴近患者神经外科病历书写规范和质量控制2优质护理服务示范工程 简化护理文书书写神经外科病历书写3护士需要填写的文书 体温单 医嘱单 护理病历 手术护理记录单神经外科病历书写规范和质量控制3护士需要填写的文书 神经外科病历书写规范和质量控制4第一节病历书写的基本要求 新版病历书写规范解读神经外科病历书写规范和质量控制4第一节病历书写的基本要求神经外科病历书写规范和质量控5（一）书写的基本原则 客 观 真 实 准 确 及 时 完 整 规 范 简 明 扼 要 字 迹 清 晰 医护记录一致神经

2、外科病历书写规范和质量控制5（一）书写的基本原则 神经外科病历书写规范和质量控制6（二）书 写 语 言 一般应使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文计量单位书写准确神经外科病历书写规范和质量控制6（二）书 写 语 言 神经外科病历7(三)日期与时间一律用阿拉伯数字书写时间采用24小时制记录日期变更时应写“年-月-日”（例:2008-12-1）神经外科病历书写规范和质量控制7(三)日期与时间一律用阿拉伯数字书写神经外科病历书写规范8（四）书写用笔上午7时至下午7时（含7时）用蓝笔书写；下午7时至次晨7时（含7时）用红笔书写；过敏药物：红笔书写； 需

3、复写的病历资料： 可用蓝或黑色油水的圆珠笔；神经外科病历书写规范和质量控制8（四）书写用笔上午7时至下午7时（含7时）用蓝笔书写；神经9（五）纠错原则：保证原记录清晰可辨。方法： 1. 出现错别字，不得采用刮、粘、涂等方法。 应在错别字上用同色笔划双横线，在错别 字上方空白处写上正确的字； 2. 每页修改不得超过 3 处，否则应重写； 3. 上级人员修改时用红笔在字上划双横线， 在错别字上方空白处写上正确的字； 签名并注明修改日期。 神经外科病历书写规范和质量控制9（五）纠错原则：保证原记录清晰可辨。神经外科病历书写规范10（五）纠错神经外科病历书写规范和质量控制10（五）纠错神经外科病历书写

4、规范和质量控制11(六) 签名每班由注册护士签名；实习人员、试用期人员书写的病历，应由带教注册护士审阅、修改并签名； 签名方式：带教老师/实习同学；进修护士应当由护理部根据其胜任本专业工作情况，认定后书写各种护理记录并签名。电子病历满页打印并手写签名；神经外科病历书写规范和质量控制11(六) 签名每班由注册护士签名；神经外科病历书写规范和质12神经外科病历书写规范和质量控制12神经外科病历书写规范和质量控制13第二节护理病历书写神经外科病历书写规范和质量控制13第二节护理病历书写神经外科病历书写规范和质量控制14护理病历？是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。是护理人员

5、对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。神经外科病历书写规范和质量控制14护理病历？是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图15 护理病历包括哪些？病人入院评估表护理记录A（B）单健康教育计划单出院指导前两项随病案长期保存！神经外科病历书写规范和质量控制15 护理病历包括哪些？病人入院评估表前两项随病案长期保存！填写要求1、所有病人都必须 建立入院评估表。2、用蓝黑墨水填写， 在相符项目右上角 用” ”表示， 填写应完整清楚， 过敏史用红笔。3、此表在病人入院 后8小时内完成。4、内容亲自收集5、时间具体到分钟一、病人入院护理评估表样单16神经外科病历书写规范和质量控制填写要求一、病人

6、入院护理评估表样单16神经外科病历书写规范17简 要 病 史主诉 现病史主要阳性检查结果17神经外科病历书写规范和质量控制17简 要 病 史主诉 17神经外科病历书写规范和质量控制18简 要 病 史主诉 现病史主要阳性检查结果促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。要求：简明扼要，字数20个， 有显明特征性，体现某系统疾病。神经外科病历书写规范和质量控制18简 要 病 史主诉 神经外科病历书写规范和质量控制19简 要 病 史主诉 现病史主要阳性检查结果指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过等。 神

7、经外科病历书写规范和质量控制19简 要 病 史主诉 指患者本次疾病的发生、发展、诊疗20简 要 病 史主诉 现病史主要阳性检查结果与诊断有关的阳性资料等。 神经外科病历书写规范和质量控制20简 要 病 史主诉 神经外科病历书写规范和质量控制21既 往 史 是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 神经外科病历书写规范和质量控制21既 往 史神经外科病历书写规范和质量控制护理记录单样单二主要内容一般信息日期时间生命体征出 入 量重点问题x护理记录(不按DIOT 格式记录)22神经外科病历书写规范和质量控制护理记

8、录单样单二主要内容一般信息(不按DIOT 22神经外23护理记录单样单二1、楣栏、时间、页码： 蓝黑墨水逐页填写2、生命体征、出入量 等按要求记录，夜班 用红笔,白班用蓝笔3、取消重点问题5、护理记录不按D、I、 O、T格式记录， 所有记录均顶格书写6、记录：简单、明了、 客观、准确、按时7、7:0119:00用蓝笔 19:017:00用红笔8、24:00不能写00:00 00:01不能写24:01书写要求xx神经外科病历书写规范和质量控制23护理记录单样单二1、楣栏、时间、页码： 书写要求xx神24 病 危、病 重 监 护、抢 救 三级以上手术 病情变化患者二、护理记录单书写对象 不在此范围

9、内的患者，是否需写护理记录单，各科护士长酌情掌握。神经外科病历书写规范和质量控制24 病 危、病 重二、护理记录单书写对象 不在此范围内的25（一）出入量记录入量写输入液体、食、水量等；出量写尿量、引流量、穿刺抽液量等；第一天出入量小结应为实际统计时间。19:00 作12h小结（蓝笔）晨7:00作24h总结（红笔）有分类小结或总结特护患者应随时记录于记录单上神经外科病历书写规范和质量控制25（一）出入量记录入量写输入液体、食、水量等；神经外科病历26（一）出入量记录神经外科病历书写规范和质量控制26（一）出入量记录神经外科病历书写规范和质量控制（一）出入量记录神经外科病历书写规范和质量控制（一

10、）出入量记录神经外科病历书写规范和质量控制28（二）首次记录主要内容主诉、体征治疗原则护理措施健康教育神经外科病历书写规范和质量控制28（二）首次记录主要内容主诉、体征神经外科病历书写规范和质29（三）护理措施书写要求针对性强体现时效性、客观性、连续性神经外科病历书写规范和质量控制29（三）护理措施书写要求针对性强神经外科病历书写规范和质量30（四）病情小结 是对患者一段时间内病情概况的描述。如入院至本次小结，或上次小结至本次小结期间病情概况的描述。神经外科病历书写规范和质量控制30（四）病情小结 是对患者一段时间内病情概况的描31病情小结内容意识状态生命体征病人主诉主要观察内容心理问题治疗护

11、理措施继续观察内容神经外科病历书写规范和质量控制31病情小结内容意识状态神经外科病历书写规范和质量控制32病情小结要求按规定要求定期小结体现病情动态变化护理效果评价客观描述，忌主观臆断新增治疗措施注明药名及途径每班签名特护患者：每班小结病危患者：至少每天小结1次病重患者：至少两天小结1次大手术者：手术当天至术后1天 每天小结。神经外科病历书写规范和质量控制32病情小结要求按规定要求定期小结特护患者：每班小结神经外科33（五）手术病人记录内容手术时间麻醉方式手术名称术中特殊情况回病房时间病情观察治疗护理措施继续观察内容神经外科病历书写规范和质量控制33（五）手术病人记录内容手术时间神经外科病历书

12、写规范和质量34（六）出院记录患者“今日出院”或“明日出院”患者或家属放弃治疗自动出院。神经外科病历书写规范和质量控制34（六）出院记录患者“今日出院”或“明日出院”神经外科病历35（七）特护记录记录内容： 生命体征、出入量、病情变化、阳性 检查结果、各种用药处置、治疗效果。 记录要求： 及时、准确、完整、详细； 各种测量值与时间点对应。 神经外科病历书写规范和质量控制35（七）特护记录神经外科病历书写规范和质量控制36（七）特护记录注意点: 1.小结内容: 高度概括 2.护理级别改变时: 必须在护理记录单上记录； 如特级护理改一级护理，或 一级护理改特级护理时。 神经外科病历书写规范和质量控

13、制36（七）特护记录神经外科病历书写规范和质量控制37（八）抢救记录记录内容何时出现何种病情变化（若以前无护理记录，患者病情突变，记录时应对以前的病情做简要概括性描述）给予何种处理措施效果评价记录要求及时、客观、恰当，医护记录一致抢救用药应写明药名、剂量和用法抢救后小时内补记注意自我保护神经外科病历书写规范和质量控制37（八）抢救记录记录内容神经外科病历书写规范和质量控制38（八）抢救记录记录技巧抢救车内备护理记录A单或B单；抢救时临时记录纸用护理记录A单或B单；及时记录病情变化、抢救措施；抢救用药单独一列记录在出入量栏，记录单次用量及执行时间，以便抢救后补开医嘱及签执行时间。神经外科病历书写

14、规范和质量控制38（八）抢救记录记录技巧神经外科病历书写规范和质量控制39（九）治疗用药记录一般患者在首次病情记录中，记录药名、途径、作用。病情小结中只写原则。特护患者应另在出入量栏记录具体药名、剂量、所加入液体的名称及量。神经外科病历书写规范和质量控制39（九）治疗用药记录一般患者在首次病情记录中，记录药名、途40（十）死亡小结患者入院原因入院后的主要治疗护理措施与效果病情突变的时间、症状、体征主要抢救措施死亡时间及原因（与医嘱单、医生病历上的死亡时间一致）神经外科病历书写规范和质量控制40（十）死亡小结患者入院原因神经外科病历书写规范和质量控制41（十二）特殊情况记录 入院之初无护理记录单

15、： 入院之初不属于规定记录范围内的患者，无护理记录A/B单，随着病情变化需要记录者。 从病情变化当天开始记录，但对此前 的病情应做一简单的描述。神经外科病历书写规范和质量控制41（十二）特殊情况记录 入院之初无护理记录单：神经外科病42（十二）特殊情况记录转出记录： 患者因xxx病（转往科室的诊断） 于今日转xxx科治疗；转入记录： 患者因xxx病（转入科室的诊断） 于今日由xxx科转入我科治疗；神经外科病历书写规范和质量控制42（十二）特殊情况记录转出记录：神经外科病历书写规范和质量43三、健康教育记录单所有病人都必须建立健康教育记录单及时宣教并在相应项目序号上打“”宣教者填宣教时间并签名护

16、士长或组长评价并签名神经外科病历书写规范和质量控制43三、健康教育记录单所有病人都必须建立健康教育记录单神44四、出院指导用药指导日常生活注意事项复诊时间复诊症状联系电话神经外科病历书写规范和质量控制44四、出院指导用药指导神经外科病历书写规范和质量控制45护理文书书写存在的问题第三节神经外科病历书写规范和质量控制45护理文书书写存在的问题第三节神经外科病历书写规范和质量控46（一）入院评估表存在的问题项目填写不全简要病史描述不全面、不准确现病史、既往史相混淆打“ ”位置不明确复制医疗病历，张冠李戴神经外科病历书写规范和质量控制46（一）入院评估表存在的问题项目填写不全神经外科病历书写47（二

17、）护理记录存在的问题楣栏不全或不准确内容不完整、不连续术前、术后记录不全（备术漏写）与医疗记录（医嘱）不一致措施、教育未体现优先顺序神经外科病历书写规范和质量控制47（二）护理记录存在的问题楣栏不全或不准确神经外科病历书写48（二）护理记录存在的问题电子病历每页行数不一致表格边线粗细不一行尾多字或少字评估间隔时间过长剂量单位不写神经外科病历书写规范和质量控制48（二）护理记录存在的问题神经外科病历书写规范和质量控制49（二）护理记录存在的问题举证效力不足错别字、字迹不清、随意涂改陈述不清缺乏真实性复制前一班病历，未体现动态变化神经外科病历书写规范和质量控制49（二）护理记录存在的问题举证效力不

18、足神经外科病历书写规范50（三）病情小结存在的问题内容不全、顺序颠倒对主要的病情、措施未予描述未按时间要求进行小结神经外科病历书写规范和质量控制50（三）病情小结存在的问题内容不全、顺序颠倒神经外科病历书51第四节质 量 控 制神经外科病历书写规范和质量控制51第四节质 量 控 制神经外科病历书写规范和质量控制52理念、目标理念：将最好的服务留给病人 把最完整的记录留给自己目标：提高护理记录书写质量 提高工作效率 强调：做你所记的，记你所做的神经外科病历书写规范和质量控制52理念、目标理念：将最好的服务留给病人目标：提高护理记录书53定期护理文件书写讲座及培训制定专科护理记录模板实现护理病历电

19、子化书写后自查质 量 改 进神经外科病历书写规范和质量控制53定期护理文件书写讲座及培训质 量 改 进神经外科54三个随时：有问题随时记；病情变化随时记；特殊检查治疗用药及手术前后随时记。三个重点：客观事实，护理行为，护士确实做过的事情。三个不能有：主观的描述判断结论；自相矛盾的记录；含糊其词的记录。质 量 改 进神经外科病历书写规范和质量控制54三个随时：有问题随时记；病情变化随时记；特殊检查55明确质控重点：易造成纠纷人群完善四级质控网格（护士-责任组长-护士长-护理部）定期文书检查并反馈建立护理病历质量实时监控系统质 量 控 制神经外科病历书写规范和质量控制55明确质控重点：易造成纠纷人

20、群质 量 控 制神经外56谢 谢！神经外科病历书写规范和质量控制56谢 谢！神经外科病历书写规范和质量控制危重患者护理计划不随病案入档，是否需要写？仅监测生命体征者，可用护理记录单记录生命体征，随病案入档。特护患者病情各班记录较详细，小结时对于本班上已描述过的病情，在小结中可不必进行过多重复，小结侧重于本班次中病人经过本班各种治疗护理后有何效果，仍存在的问题及下班要观察的要点。交班报告如何写?57神经外科病历书写规范和质量控制危重患者护理计划不随病案入档，是否需要写？57神经外科病历书58第三节体温单书写规范神经外科病历书写规范和质量控制58第三节体温单书写规范神经外科病历书写规范和质量控制5

21、9一、眉栏、日期书写规范1.眉栏：按要求填写齐全2.日期：格式 年-月-日 每页第一格年月日全写 第二格及以后只续写日期 逢年月更换则写年月日或月日神经外科病历书写规范和质量控制59一、眉栏、日期书写规范1.眉栏：按要求填写齐全神经外科60别忘了填写周数(页数)！手术日为手术第一天填至第7天手术(1)转科住院日数不间断2003-1-62002-12-302003-1-1456789102003-1-1311121314日期：格式年-月-日；每页第一格年-月-日全写； 第二格及以后只续写日期；逢年月更换则写年月日或月日2002-12-30一、眉栏、日期书写规范眉栏:按要求填写齐全神经外科病历书写

22、规范和质量控制60别忘了填写手术日为手术(1)转科住院日数2003-1-6入院、分娩、死亡及具体时间顶格写在42oC-40oC之间相应时间纵格内，每字占一格。入院、分娩、死亡与其时间间用空格分开，时间具体到分钟。书写原则： 1.入院、分娩、死亡写在42 -41 之间，两字之间 不空格。 2.时间写在41-40之间，此区间写不下时可顺向上提写。二、入院、分娩、死亡记录规范61神经外科病历书写规范和质量控制入院、分娩、死亡及具体时间顶格写在42oC-40oC之间相应62二、入院、分娩、死亡记录规范分娩分娩的记录神经外科病历书写规范和质量控制62二、入院、分娩、死亡记录规范分娩分娩的记录神经外科病历

23、书63二、入院、分娩、死亡记录规范死亡死亡的记录神经外科病历书写规范和质量控制63二、入院、分娩、死亡记录规范死亡死亡的记录神经外科病历书641.填写在42oC -41oC 之间,每字占一格2.不用填写时间拒三、外出、转科、 手术、拒试、 出院填写院外出转手科术试出神经外科病历书写规范和质量控制641.填写在42oC -41oC拒三、外出、转科、院外出转65四、 体温、脉搏的记录记录方法： 体温用蓝“ ” 脉搏用红“ ”神经外科病历书写规范和质量控制65四、 体温、脉搏的记录神经外科病历书写规范和质量控制66新入普通患者 2次/日37.3 - 38.5 2次/日 38.5 4次/日 降温后30

24、分钟再次测量体温并记录 病危患者 4次/日所有病人体温正常连续三天后，改为 1次/日(一)记录次数的要求： 神经外科病历书写规范和质量控制66(一)记录次数的要求：神经外科病历书写规范和质量控制67 手术病人：术前天 2次/日 中小手术后 2次/日 大手术后 4次/日 连测7日无异常改为1次/日(一)记录次数的要求： 神经外科病历书写规范和质量控制67(一)记录次数的要求：神经外科病历书写规范和质量控制68(二)降温后体温记录方法体温单满页打印后及时手工补划降温结果； 物理降温后的体温以红圈“ ”表示，并用 红色虚线与物理降温前的体温相连；下一次体温应与物理降温前的体温相连。神经外科病历书写规

25、范和质量控制68(二)降温后体温记录方法神经外科病历书写规范和质量控制69（三) 体温35记录方法于3534之间用蓝笔写“不升”不升神经外科病历书写规范和质量控制69（三) 体温35记录方法不升神经外科病历书写规范和质70皮试应注明结果阴性“” 阳性“”新入院者应测体重以后每周测量一次体重以“Kg”计数填入每日记大便次数灌肠后用“E”表示大便失禁用“”表示根据情况记录尿量、入量、五、其它相关情况记录根据情况记录血压52（卧床）神经外科病历书写规范和质量控制70皮试应注明结果新入院者应测体重每日记大便次数根据情况记录71 第四节医嘱记录单书写规范神经外科病历书写规范和质量控制71 第四节医嘱记录

26、单书写规范神经外科病历书写规72一、明确几个概念医嘱必须由医生下达；医嘱内容应当准确、清楚；每项医嘱应当包含一个内容；抢救药物不能开总量；抢救时口头医嘱应当复诵并补开神经外科病历书写规范和质量控制72一、明确几个概念医嘱必须由医生下达；复诵并补开神经外科病73二、医嘱的“作废”已提取需作废的医嘱： 医护共同在场，护士在电脑上作废，医生在医嘱本上用红笔写“作废”；已记价需作废的临时医嘱： 及时打印临时医嘱单，由医生在该项临时医嘱中用红笔写上“未用”并签名。神经外科病历书写规范和质量控制73二、医嘱的“作废”神经外科病历书写规范和质量控制74三、“死亡”与“转科”医嘱书写规范死亡医嘱的书写方式：

27、死亡于X年X月X日X时X分病人转科： 如果医嘱单未满页，则在该页眉栏上的床号、科室项用箭头注明转入科室、床号。神经外科病历书写规范和质量控制74三、“死亡”与“转科”医嘱书写规范死亡医嘱的书写方式：神75四、长期医嘱记录单书写规范 今日出院或死亡病历所有医嘱均停止； 明日出院病历除护理级别和饮食外，余 所有医嘱均停止； 转科或术后：在长期医嘱最后一行下用 红笔划一直线。神经外科病历书写规范和质量控制75四、长期医嘱记录单书写规范 今日出院或死亡病历所有医嘱均76五、临时医嘱记录单书写规范医嘱（化验除外）应注明执行时间；医嘱时间按24小时书写： 医嘱执行时间应与护理记录单相符； 晚上12:00

28、写成 24:00 12:01 写成 00:01；神经外科病历书写规范和质量控制76五、临时医嘱记录单书写规范医嘱（化验除外）应注明执行时间77临时医嘱记录单书写规范皮试医嘱，必须注明皮试的结果；需要取消时，应当由医生在该项临时医嘱中用红笔写上“ ” 并签名。 作废神经外科病历书写规范和质量控制77临时医嘱记录单书写规范皮试医嘱，必须注明皮试的结果； 作78六、文书管理长期医嘱本、临时医嘱本、交班报告本，科室自行保存 3 年以上。使用电子护理病历时，应满页打印后有手写签名确认。体温单、医嘱记录单、入院评估表、护理记录单、手术相关记录单应归入病案长期保存。神经外科病历书写规范和质量控制78六、文书

29、管理长期医嘱本、临时医嘱本、交班报告本，科室自行79七、归档顺序长期医嘱记录单2临时医嘱记录单入院病人护理评估表护理记录单健康教育记录单手术护理记录单7体温单神经外科病历书写规范和质量控制79七、归档顺序长期医嘱记录单2临时医嘱记录单入院病人护80（四）体温单存在问题未按要求描绘体温未按要求记录血压未按要求记录体重未按要求记录大便高热患者无降温后体温神经外科病历书写规范和质量控制80（四）体温单存在问题未按要求描绘体温神经外科病历书写规范81（五）临时医嘱记录单存在问题未注明执行时间；执行时间与护理记录单不符；皮试医嘱无结果神经外科病历书写规范和质量控制81（五）临时医嘱记录单存在问题未注明执

30、行时间；神经外科病历82范例神经外科病历书写规范和质量控制82范例神经外科病历书写规范和质量控制83范例神经外科病历书写规范和质量控制83范例神经外科病历书写规范和质量控制84谢 谢！神经外科病历书写规范和质量控制84谢 谢！神经外科病历书写规范和质量控制85有关情况的记录入院时间怎么填写？在42 oC -40 oC之间填写入院、转入、分娩、出院或死亡，每字占一格入院、转入、分娩、死亡注明时间及分钟神经外科病历书写规范和质量控制85有关情况的记录入院时间怎么填写？在42 oC -40 o86神经外科病历书写规范和质量控制86神经外科病历书写规范和质量控制87神经外科病历书写规范和质量控制87神

31、经外科病历书写规范和质量控制88Verified脉搏与心率不符突然发热使用 呼吸机体温不升Pt不在神经外科病历书写规范和质量控制88Verified脉搏与心率不符突然发热使用 呼吸机体温89眉栏体温记录单结构曲线栏曲线栏以下记住除了脉搏曲线用红色外,一律用蓝(黑)钢笔!神经外科病历书写规范和质量控制89眉栏体温记录单结构曲线栏曲线栏以下记住神经外科病历书写规90眉栏的记录回目录页别忘了填写周数(页数)！OR次日为OR第一天填至14天手术(1)手术(2)/71/8转科住院日数不间断神经外科病历书写规范和质量控制90眉栏的记录回目录页别忘了填写OR次日为手术(1)手术(291神经外科病历书写规范和质量控制91神经外科病历书写规范和质量控制92 一、什么叫病历？ 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。神经外科病历书写规范和质量控制92 一、什么叫病历？ 是指医务人员在医疗活动过程中