护理安全文化建设与思考课件-2

1、护理安全文化建设与思考护理安全文化建设与思考护理安全文化建设与思考护理安全文化建设与思考一：全球关注病人安全二：护理安全文化的含义、实质三：影响护理安全文化因素四：安全文化建设观念、培养护理安全文化建设与思考课件_2美国调查报告每年有4.49.8万人在医院因医疗错误而死亡在国民主要死因分析中排名第8（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病） 每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约 170290亿美元 全球关注病人安全美国调查报告全球关注病人安全美国调查报告在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中，医师38%、药师11%、护士38%；但其他人发生的差错、事故中，2%与护士有关全球关注病人安全美国调查报告全球

2、关注病人安全欧盟委员会指出每年8%12%住院患者由于院方原因受到伤害包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误全球关注病人安全欧盟委员会指出全球关注病人安全澳洲医疗质量专题调查委员会报告澳洲医院每10个患者中就有一个患者遭受应可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果 加拿大不良事件发生率约10% 全球关注病人安全澳洲医疗质量专题调查委员会报告全球关注病人安全我国文献显示护理不良事件发生率 ：2.916.6 给药差错：14.9 28.2%跌倒坠床：20% 皮肤压伤：2.5 11.6非计划性拔管： 1.胸腔引流管拔脱率3.8% 2.气管插管拔脱率3 22.5%全球关注病人安全我国文献显示全球关注病人安全

3、每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金全球关注病人安全每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件全球关注病人安全20世纪90年发达国家对患者不安全因素研究研究证明医疗风险和医疗中不安全因素客观存在有些不安全因素经过医务人员努力可以减少和避免 患者安全活动的发起20世纪90年发达国家对患者不安全因素研究患者安全活动的发起创建更加安全的医疗卫生保健系统To Err is Human 医疗保健人员是好人而不是坏人犯错误是不可避免的要创造一个更加安全的医疗环境追求“零差错”理想正视、改正、加强、提高内容：改善病人安

4、全的综合方法、差错为什么发生、建立病人安全的管理机构和学科体系差错报告系统2005.美国人皆犯错，你能原谅别人，你就是圣人犯错误是人之常情创建更加安全的医疗卫生保健系统To Err is Huma护理风险事件医院感染问题职业安全问题仪器故障护理病案记录不完善患者及家属不满意失误或技术不到位患者受伤给药错误护理风险事件护理风险事件医院感染职业安全仪器故障护理病案患者及家属失误或爱无止境 艺术的泰坦尼克是温暖的真实的泰坦尼克是冷酷的爱无止境 艺术的泰坦尼克是温暖的吉凶祸福皆有预兆冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分冰的密度是0.9克/立方厘米水的密度是1.0克/立方厘米密度比为9：10漂浮是

5、浮力F=mg=冰的密度*体积（V1）又浮力F=水的密度*排开水的体积（V2）冰的密度*体积（V1）=水的密度*排开水的体积（V2） =V1:V2=10:99/10的冰都在水下一角只有总体积的1/10吉凶祸福皆有预兆冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。海恩法则（金字塔理论）事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际事故护理员中途暂存标本 咨询台工作人员未交接保洁员弃标本私留箱标本丢失案例：标本丢失工作人员责任心？事故护理员中途暂存标本 咨询台工作人员保洁员弃标本私留箱标本

6、会诊制度、交接班制度、分级护理制度等制度执行不严管床医师没有对血象异常表现及时会诊，未进行重点交接班中班护士输液不及时，白班、夜班护士未按照一级护理要求巡查一件严重的医疗安全事件亲情：宁听骂声、不听哭声每年几千万患者残疾甚至死亡内容：改善病人安全的综合方法、差错为什么发生、建立病人安全的管理机构和学科体系差错报告系统人人自觉关注安全的工作氛围30公里以内的地区被辟为隔离区在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中，医师38%、药师11%、护士38%；奖励发现系统问题及时报告者福岛核电站爆炸、核泄漏“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”安全教育不到位或走过场最先由国际核安全咨询组(INSAG)于19

7、86年针对核电站的安全问题提出。创建更加安全的医疗卫生保健系统加拿大不良事件发生率约10%正视、改正、加强、提高又浮力F=水的密度*排开水的体积（V2）有些不安全因素经过医务人员努力可以减少和避免设备和工具改进系统和流程改进行为和文化改进事故发生率时间（年代）安全管理演变阶段物的不安全状态人的不安全行为会诊制度、交接班制度、分级护理制度等制度执行不严设备和工具改日本9级地震、强烈海啸福岛核电站爆炸、核泄漏安全文化的来源日本安全文化的来源安全文化的来源曾被认为是世界上最安全、最可靠的核电站，1986年4月26日，切尔诺贝利核电站第4号核反应堆失火爆炸8吨多强辐射物泄漏，放射污染相当于广岛原子弹爆

8、炸放射污染的100倍6万多平方公里土地受直接污染30公里以内的地区被辟为隔离区安全文化的来源曾被认为是世界上最安全、最可靠的核电站，19830人当场死亡320万人受到核辐射侵害9万多人死于核辐射引起的癌症安全文化的来源30人当场死亡安全文化的来源 最先由国际核安全咨询组(INSAG)于1986年针对核电站的安全问题提出。1991年出版的(INSAG-4)报告即安全文化给出了安全文化的定义： 安全文化是存在于组织和个人中的种种素质和态度的总和安全文化的定义 最先由国际核安全咨询组(INSAG)于1安全文化是安全价值观和安全行为准则的总和，体现为每一个人、每一个组织对安全的态度、思维程序及采取的行

9、动方式护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价值观、信念和行为准则护理安全文化的含义安全文化是安全价值观和安全行为准则的总和，体现为每一个人、每一套科学完整的规章制度护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯人人自觉关注安全的工作氛围没有“有无之分”，只有“优劣、浓淡之分”护理安全文化的实质一套科学完整的规章制度护理安全文化的实质5个月患儿，发热、眼部蜂窝组织炎住院患儿家长多次反映病情变化均为未采取应有措施09年11月3日中午入院，次日清晨5点身亡 南京市儿童医院事件5个月患儿，发热、眼部蜂窝组织炎住院南京市儿童医院事件相关医务人员缺乏责任心医师在值班期间玩游戏, 对患儿未及时观察、救治会诊制度、交

10、接班制度、分级护理制度等制度执行不严管床医师没有对血象异常表现及时会诊，未进行重点交接班中班护士输液不及时，白班、夜班护士未按照一级护理要求巡查 一件严重的医疗安全事件相关医务人员缺乏责任心一件严重的医疗安全事件护理安全文化建设与思考课件_2安全研究起步晚，安全预防投入不足反复学习预案，总有一天可能遇到！提倡、崇尚什么将通过潜移默化作用，接受共同的价值观念，护士注意力必然转向所提倡、崇尚的内容包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误身份识别：您叫什么名字？腕带扫码识别管床医师没有对血象异常表现及时会诊，未进行重点交接班护理安全文化建设与思考安全文化是存在于组织和个人中的种种素质和态度的总和有些不

11、安全因素经过医务人员努力可以减少和避免反复学习预案，总有一天可能遇到！提倡、崇尚什么将通过潜移默化作用，接受共同的价值观念，护士注意力必然转向所提倡、崇尚的内容工作特忙、特闲、护士考试、病房活动四：安全文化建设观念、培养真实的泰坦尼克是冷酷的抓三基三严，每一项基础都应做到，基础护理要落实守护健康人人自觉关注安全的工作氛围最先由国际核安全咨询组(INSAG)于1986年针对核电站的安全问题提出。人皆犯错，你能原谅别人，你就是圣人正视、改正、加强、提高制度是安全的根本保证，必须贯彻执行,狠抓落实管理不到位导致的严重医疗安全问题占60%各级领导应高度重视、切实把医疗质量和安全放在首位抓三基三严，每一

12、项基础都应做到，基础护理要落实 马部长讲话加强基础医疗质量和安全管理安全研究起步晚，安全预防投入不足制度是安全的根本保证，必须贯以人为本 用心服务 真诚友爱 守护健康传承护理文化以人为本传承护理文化导向功能 提倡、崇尚什么将通过潜移默化作用，接受共同的价值观念，护士注意力必然转向所提倡、崇尚的内容 凝聚功能 当安全文化的价值观被护士认同后，它就会成为一种粘合剂，从各方面把其成员团结起来，形成巨大的向心力和凝聚力安全文化的功能导向功能 安全文化的功能激励功能使护士从内心产生一种情绪高昂、奋发进取效应，通过发挥人的主动性、创造性、积极性、智慧能力，使人产生激励作用 约束功能 对每个护士思想和行为具

13、有约束和规范作用。虽有成文的硬制度约束，但更强调的是不成文的软约束 安全文化的功能激励功能安全文化的功能管理者：安全是管理者的责任认识和重视程度参与和言传身教畅怀气氛和解决疑问安全立法和执法力度影响护理安全文化因素管理者：安全是管理者的责任影响护理安全文化因素护士：安全是护士须遵从的条件对安全要求的正确理解执行安全规定的严肃性一丝不苟的良好工作习惯时时处处寻求机会改善护理安全的水平影响护理安全文化因素护士：安全是护士须遵从的条件影响护理安全文化因素安全教育不到位或走过场“出错必罚”使部分安全隐患难以浮出水面安全研究起步晚，安全预防投入不足护理安全文化存在的问题安全教育不到位或走过场护理安全文化

14、存在的问题安全第一，但现实中，完成工作、提供服务却是大家最为关注的潜意识上误区：完成患者给药或治疗树立“准确完成患者给药或治疗”意识药 物核 对患 者患 者药 物护理安全意识淡薄安全第一，但现实中，完成工作、提供服务却是大家最为关注的药 时间压力和工作负荷大会增加违规的可能违规变成习惯，因为违规可以节省时间对违规行为视而不见，等于默许违规行为的存在，即埋下安全隐患人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大违规行为的潜在危险时间压力和工作负荷大会增加违规的可能违规行为的潜在危险安全第一的哲学观重视生命的情感观安全效益的经济观预防为主的科学观人机环管的系统观安全文化建设观念安全第一的哲学观

15、安全文化建设观念“出错必罚”使部分安全隐患难以浮出水面护理安全文化建设与思考研究证明医疗风险和医疗中不安全因素客观存在冰的密度*体积（V1）=水的密度*排开水的体积（V2） =V1:V2=10:9“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”正视、改正、加强、提高会诊制度、交接班制度、分级护理制度等制度执行不严人皆犯错，你能原谅别人，你就是圣人人人自觉关注安全的工作氛围提倡、崇尚什么将通过潜移默化作用，接受共同的价值观念，护士注意力必然转向所提倡、崇尚的内容安全研究起步晚，安全预防投入不足人皆犯错，你能原谅别人，你就是圣人护理安全文化建设与思考身份识别：您叫什么名字？腕带扫码识别潜意识上误区：完成患者

16、给药或治疗20世纪90年发达国家对患者不安全因素研究20世纪90年发达国家对患者不安全因素研究讲座/培训/查房/练兵会诊制度、交接班制度、分级护理制度等制度执行不严会诊制度、交接班制度、分级护理制度等制度执行不严安全100-1=0安全第一“出错必罚”使部分安全隐患难以浮出水面安全100-1=0安全新入职/新入科护士高层级/高年资护士各类护理辅助人员实习护生/进修护士医生/医学生患者/家属/其他安全观念的培养新入职/新入科护士安全观念的培养教育：布置工作同时要强调安全培训和资质教育历年护理差错的警示：随时敲警钟特殊时间点加强提示：夜班、连班、交接班、节假日工作特忙、特闲、护士考试、病房活动反复学

17、习预案，总有一天可能遇到！安全观念的渗透教育：布置工作同时要强调安全安全观念的渗透仪式：动员大会、誓师大会媒体：季刊、简报、板报诵读：提问考核、理论考试亲情：宁听骂声、不听哭声安全观念的渗透杜绝 “说起来重要、做起来次要、忙起来不要”仪式：动员大会、誓师大会安全观念的渗透杜绝性格、行为分析习惯违章迷迷糊糊冒失莽撞投机取巧吊儿郎当规范、操作训练讲座/培训/查房/练兵安全行为的训练性格、行为分析安全行为的训练每年几千万患者残疾甚至死亡30公里以内的地区被辟为隔离区时时处处寻求机会改善护理安全的水平“出错必罚”使部分安全隐患难以浮出水面当安全文化的价值观被护士认同后，它就会成为一种粘合剂，从各方面把

18、其成员团结起来，形成巨大的向心力和凝聚力反复学习预案，总有一天可能遇到！奖励发现系统问题及时报告者曾被认为是世界上最安全、最可靠的核电站，1986年4月26日，切尔诺贝利核电站第4号核反应堆失火爆炸一件严重的医疗安全事件又浮力F=水的密度*排开水的体积（V2）护理安全文化建设与思考人人自觉关注安全的工作氛围福岛核电站爆炸、核泄漏安全研究起步晚，安全预防投入不足创建更加安全的医疗卫生保健系统讲座/培训/查房/练兵“出错必罚”使部分安全隐患难以浮出水面冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分每年医疗费用增涨高达几百亿美金培训演练实操习惯养成安全行为的训练每年几千万患者残疾甚至死亡培训演练实操习惯

19、养成安全行为的训练院史文化主题活动知识展板文艺表演安全氛围的营造院史文化安全氛围的营造身份识别：您叫什么名字？腕带扫码识别用药知识：药名、外形、副作用洗手鼓励患者参与护理安全身份识别：您叫什么名字？腕带扫码识别鼓励患者参与护理安全无惩罚制度隐患及无伤害差错不给予处罚奖励发现系统问题及时报告者奖励措施公示表彰绩效奖励护理不良事件主动上报无惩罚制度护理不良事件主动上报研究证明医疗风险和医疗中不安全因素客观存在反复学习预案，总有一天可能遇到！诵读：提问考核、理论考试会诊制度、交接班制度、分级护理制度等制度执行不严真诚友爱每年医疗费用增涨高达几百亿美金使护士从内心产生一种情绪高昂、奋发进取效应，通过发

20、挥人的主动性、创造性、积极性、智慧能力，使人产生激励作用人人自觉关注安全的工作氛围医疗保健人员是好人而不是坏人人人自觉关注安全的工作氛围马部长讲话加强基础医疗质量和安全管理“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”一件严重的医疗安全事件马部长讲话加强基础医疗质量和安全管理事故的发生是量的积累的结果；四：安全文化建设观念、培养护士：安全是护士须遵从的条件潜意识上误区：完成患者给药或治疗包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误用心服务6万多平方公里土地受直接污染内容：改善病人安全的综合方法、差错为什么发生、建立病人安全的管理机构和学科体系差错报告系统加拿大不良事件发生率约10%又浮力F=水的密度*排开水

21、的体积（V2）人人自觉关注安全的工作氛围诵读：提问考核、理论考试身份识别：您叫什么名字？腕带扫码识别安全研究起步晚，安全预防投入不足“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”工作特忙、特闲、护士考试、病房活动奖励发现系统问题及时报告者人皆犯错，你能原谅别人，你就是圣人研究证明医疗风险和医疗中不安全因素客观存在身份识别：您叫什么名字？腕带扫码识别正视、改正、加强、提高加拿大不良事件发生率约10%管床医师没有对血象异常表现及时会诊，未进行重点交接班8万人在医院因医疗错误而死亡亲情：宁听骂声、不听哭声包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”又浮力F=水的密度*排开水的体积（V2）人人自觉关注安全的工作氛围安全第一，但现实中，完成工作、提供服务却是大家最为关注的30公里以内的地区被辟为隔离区护理安全文化建设与思考冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分中班护士输液不及时，白班、夜班护士未按照一级护理要求巡查人皆犯错，你能原谅别人，你就是圣人30公里以内的地区被辟为隔离区提