社区获得性肺炎的诊断与治疗概要课件

1、社区获得性肺炎的诊断与治疗-CAP诊治指南 孙铁英 北京医院呼吸科社区获得性肺炎的诊断与治疗孙铁英 肺炎的基本概念定义外周肺组织(包括支气管、细支气管和肺泡腔)的炎症病因(普遍原因)吸入了定植在上呼吸道的细菌，特别是肺炎链球菌和化脓性链球菌细菌是否能够到达气道末端(肺脏末梢)，取决于其数量，毒力和宿主防御状态肺炎的基本概念定义肺炎的发病机制和症状致病菌沿气道运动，当通过细支气管到达肺泡腔时，引发肺炎 当免疫功能受抑制或当患者暴露于大量侵入细菌时，机体防御机制可能难以将致病菌清除，导致肺炎HAP与CAP症状相似，包括咳嗽、咳痰、胸痛、寒战、发热、呼吸急促 宿主防御机能降低足够数量的微生物进入下呼

2、吸道攻破机体防线肺炎的发病机制和症状致病菌沿气道运动，当通过细支气管到达肺泡肺 炎 分 类社区获得性肺炎(CAP)医院内获得性肺炎(HAP)HAP呼吸机相关性肺炎（VAP）医疗机构相关性肺炎(HCAP) 肺 炎 分 类社区获得性肺炎(CAP)肺炎的临床处理方法决定门诊或住院治疗是肺炎评价危险因素评价:症状,实变体征,X-线,痰的分析呼吸系统症状：发热,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸肺炎的临床处理方法决定门诊或住院治疗是肺炎评价:症状,实变体肺炎的临床诊断标准肺部新的或进展性的浸润影两项临床表现发热：38白细胞增高或减少脓性痰肺炎的临床诊断标准肺部新的或进展性的浸润影近年来，美国呼吸道感染的发病率与日俱

3、增1下呼吸道感染的发生率约有2-5百万例30-40%CAP患者需要住院治疗1 尤其是非典型病原菌的发病率逐渐增多,已成为CAP住院患者主要致病菌之一CAP住院患者发病率逐年上升Hoban DJ et al. Expert Rev Anti infect Ther. 2006;4:973-980.ATS/IDSA. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72.非ICU住院患者2ICU住院患者2肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌误吸呼吸道病毒肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌革兰阴性杆菌流感嗜血杆菌近年来，美国呼吸道感染的发病率与日俱增1CAP住院患者发病率 5,9

4、61例CAP病原分布10个欧洲国家26篇研究资料肺炎链球菌C pneumoniaeViralMycoplasma pneumoniaeLegionella spH influenzaeG-neg enterobacteriaC psittaciiCoxiella burnetiiStaph aureusM catarrhalisOtherWoodhead M. Chest 1998;183S-187S 5,961例CAP病原分布10个欧洲国家26篇研究资料肺CAP病原中非典型病原菌发病率普遍升高全球的总体发生率为22%1欧洲:21%美国: 22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亚洲:20%1-2

5、3.5%2非洲:20%Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.(N=4337)CAP病原中非典型病原菌发病率普遍升高全球的总体发生率为22非典型病原菌感染在CAP住院患者中占重要地位 2003.12-2004.11我国CAP患者病原体检测结果1N=126 N=63N=56N=40N=62刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)非典型病原菌感染在CAP住院患者中占重要地位 20

6、03.1CAP 病 原 学 微生物 例数 %共计 未明 502 56 明确 388 44 肺炎链球菌 182 20 非典型 158 13 (混合病原 14%) 共计 890 100J Ramirez. IDSA 2000CAP 病 原 学 微生物 医疗场所病原特点 门诊 住院处 养老院肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎链球菌非典型病原(2) 非典型病原(3) 非典型病原(3)流感嗜血杆菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 GNR GNR医疗场所病原特点 门诊 住院处 特殊病原感染的危险因素modifying factorsPRSP65岁3个月内应用内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制性疾病多种并发疾病接触治疗中心

7、的儿童肠杆菌养老院的老年人患有心脏病多种并发疾病最近应用抗菌药绿脓杆菌结构性肺疾病 （支扩）激素治疗(强地松10mg/d)广谱抗菌药治疗 7天营养不良特殊病原感染的危险因素modifying factorsP1st PenicillinPatient Treated 第一例青霉素 耐药报导肺炎链球菌耐药时间线YearCipro FDA Approved (Bayer) First Levo US Resistant isolate Report 4 yrs 红霉素 发现 第一例红霉素 耐药报导- 15 yrs - 24 yrs -1st Penicillin肺炎链球菌耐药时间线YearCiAn

8、tibiotic Resistance A Global ProblemMRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002All -lactamsPenicillin 3rd gen cephalosporin Carbapenem Vancomycin Vancomycin and teicoplanin Vancomycin and teicoplaninEmergence SpreadAntibiotic Resistance A GlobAPUACDCWHOThe Alexander NetworkTARGETedMYSTICSE

9、NTRYTRUSTGAARDAPUACDCWHOThe Alexander NetworGAARD Surveillance NetworksNetworkOrganisms SurveyedGeographic CoverageAlexander Project(GlaxoSmithKline)Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenesNorth & South America, Asia-Pacific, Africa, Middle-East

10、, EuropeTARGETed(Bayer)UTI and RTI pathogensNorth America, Europe & AfricaMYSTIC(AstraZeneca)Many gram-positive and gram-negative bacterial speciesEurope, the Americas, Asia-PacificSENTRY(Bristol Myers Squibb)Many gram-positive and gram-negative bacterial speciesEurope, Americas, Asia-Pacific, South

11、 AfricaTRUST(Ortho-McNeil)Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalisUSAGAARD Surveillance NetworksNet细菌耐药机制产生灭活酶或钝化酶。改变抗生素结构使其灭活。改变靶位蛋白。改变细菌细胞内与抗生素作用靶位，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍能发挥其正常功能。细菌对抗生素通透性改变，外膜蛋白通透性改变主动外排细菌代谢途径改变细菌产生生物膜细菌耐药机制产生灭活酶或钝化酶。改变抗生素结构使其灭活。细菌耐药机制示意图细菌耐药机制示意图2007年IDSA

12、/ATS成人CAP指南CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类新大环内酯-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮门诊既往体健且最近未使用抗生素有基础疾病或最近使用过抗生素大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类多西环素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类*药物选择基于抗生素的特性 (莫西沙星,左氧氟沙星750mg)2007年IDSA/ATS成人CAP指南CAP患者病房非IC内酰胺类 大环内酯类住院非ICU患者大环内酯高耐药性肺链感染率高的地区有基础疾病或前3个月用过抗生素的患者IDSA/ATS指南对内酰胺推荐的变化内酰胺类 大环内酯类+对以下患者的推荐发生改变内酰胺类 大环内酯类住院非ICU患者IDSA/ATSPK/PD药时曲线与抗菌作用模式抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图PK/PD药时曲线与抗菌作用模式抗菌药物药代动力学与药效学 结束语当你尽了自己的最大努力时，