现场流行病学课件

1、现场流行病学概念及应用现场流行病学概念及应用什么是现场流行病学？流行病学+现场？流行病学+疾病控制？流行病学中与现场工作有关的方法学？新学科？过去我们的工作属于现场流行病学吗？流行病学包括现场吗？什么是现场流行病学？流行病学+现场？Gregg MB等现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料应急：必须尽快对问题做出正确反应现场：必须亲赴现场解决问题限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施）-Field Epidemiology (Third Edition) Gregg MB等现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用吴 系 科 教 授流行病学现场调查包

2、括应急性流行病学调查预先有计划的流行病学调查应急性流行病学调查吴 系 科 教 授流行病学现场调查包括张 顺 祥 教 授以疾病爆发和应急性公共卫生问题的解决为目的采用现代流行病学和其他学科的理论和方法及时做出科学的调查结论并采取有效的控制措施 张 顺 祥 教 授以疾病爆发和应急性公共卫生问题的解决为目的王 声 湧 教 授从探究某一卫生事件真相和解决问题的目的出发针对发生疾病和卫生事件的场所或社区人群开展疾病/健康/卫生问题的调查/侦察/分析/防控的过程现场流行病学主要解决突发公共卫生事件原因不明的公共卫生事件异乎寻常的卫生事件王 声 湧 教 授从探究某一卫生事件真相和解决问题的目的出发曾 光 教

3、 授运用流行病学方法和其它方法到现场去解决实际发生的公共卫生问题 曾 光 教 授运用流行病学方法现场流行病学调查的目的查明原因并采取有效的措施控制疫情蔓延，防止将来类似的暴发控制和预防疾病的进一步蔓延获取有关宿主、病因和环境的信息使用并评价监测系统,必要时临时建立锻炼团队合作精神提供高质量的调查范例和培训机会现场流行病学调查的目的查明原因并采取有效的措施控制疫情蔓延，两种不同类型的流行病学调查以科研为目的的流行病学调查 为了科学发现；培养科学研究的能力； 主动选题；充分论证；选择调查点；从容分析 公共卫生学院教学的重点医学侦探与“情况不明疾病”调查 为了疾病预防与控制；培养实际应战的能力 被动

4、选题；紧急应对；奔赴出事点；速战速决 公共卫生学院教学的盲点两种不同类型的流行病学调查以科研为目的的流行病学调查应急现场流行病学调查与一般流行病学调查的比较特征 应急现场流行病学调查一般流行病学调查目的解决实际公共卫生问题科学发现任务来由被动选题，常常应对突发事件工作计划工作地点突发事件现场，调查者无选择自由研究者有一定选择自由样本大小顺应事件规模公式计算，足够大初始假设调查之初无明确假设，根据初步调查形成假设有明确假设实验标本尽量采集,可能缺失有计划的采样收集控制措施边调查、边控制一般无直接联系公众传媒在聚光灯下工作、政治压力很少即时专注合作程度与事件有关联, 可能有阻力合作较好目标效果控制

5、措施效果,对策建议调查的结果,论文应急现场流行病学调查与一般流行病学调查的比较特征 应急现场流监测 Surveillance调查 Investigation交流 Communication行动Action现场流行病学的四个组成部分监测 Surveillance调查 Investigatio监测 Surveillance调查 Investigation交流 Communication行动Action监测：一切公共卫生活动的基础监测 Surveillance调查 Investigatio常规监测由流行病工作者来分析疫情不是由电脑程序员来分析应该常常（最好是每日）分析不要等到周报、月报与临床医生建立

6、密切联系各级CDC业务领导应该经常参加医院活动与医生建立个人关系疫情监测资料不只是向上级交统计数据常规监测由流行病工作者来分析疫情定期浏览监测数据是发现爆发的重要手段2006-2007年某市病例数定期浏览监测数据是发现爆发的重要手段2006-2007年某市易识别的暴发易识别的暴发有些暴发和流行则缓慢发展有些暴发和流行则缓慢发展暴发？有些暴发在高基线水平上发生暴发？有些暴发在高基线水平上发生难以识别的暴发难以识别的暴发哪个发病高峰是暴发？腹泻病例周week腹泻病例按周分布（约旦）哪个发病高峰是暴发？腹泻病例周week腹泻病例按周分布（约病例按区分布Lets look at all distric

7、ts, now what do you think?KuraAjloonJerashZarqaBani KenanaAmmanE. AmmanIrbid12 个区没有腹泻暴发病例按区分布Lets look at all distr在第9-10周有暴发的几个区是邻区The districts with peaks in weeks 9 and 10 are nearby each other.在第9-10周有暴发的几个区是邻区The district通过地方CDC的报告临床医生的电话报告 通过和临床人员的讨论 通过新闻媒介 直接从公众获取发现暴发的其他途径通过地方CDC的报告发现暴发的其他途径2

8、004年12月3日广西省桂林市临川县报告来源：突发事件报告系统网络直报系统地方报纸某乡村一所寄宿学校发生142例副伤寒病例2004年12月3日某乡村一所寄宿学校发生142例副伤寒病例监测 Surveillance调查 Investigation交流 Communication行动Action现场流行病学调查监测 Surveillance调查 Investigatio调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈怎样开展暴发调查？暴发调查的十个步骤Time调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定

9、病例定义、病例搜索、个案调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查前的准备Time调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案去现场前要做好充分的准备向当地了解情况阅读相关疾病资料和发表的研究准备必要的物资和设备人员安排去现场前要做好充分的准备向当地了解情况菌痢暴发调查前的准备截至6月14日，共发病32例，均为Y乡平江小 学学生县CDC已开展的工作对32例病例进行个案调查采集10例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺氏菌检测6月15日，CFETP在四川基地实习的2

10、名学员前往现场调查菌痢暴发调查前的准备截至6月14日，共发病32例，均为Y乡平调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈证实暴发的存在Time调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案证实暴发存在观察的病例数超过了预期或基线吗？存在任何可能导致虚报的因素吗？确定是单一疾病吗？值得花时间或精力调查吗？证实暴发存在观察的病例数超过了预期或基线吗？观察的病例数超过预期了吗？行动线预警线目标线观察的病例数超过预期了吗？行动线预警线目标线病例增加的人为原因报告方式的改变病例定义

11、的改变诊断水平的提高错误诊断重复报告病例增加的人为原因报告方式的改变2005-2006年某县病毒性肝炎流行曲线HBVUnspecified hepatitis罹患率（1/10万月份未分型乙肝 1 3 5 7 9 11 1 3 5 72005-2006年某县病毒性肝炎流行曲线HBVUnspec县医院报告的病毒性肝炎明显升高罹患率（1/10万所有医院不包括县医院月份 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7县医院报告的病毒性肝炎明显升高罹患率（1/10万所有医院不包调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查

12、结果进行交流和反馈核实诊断Time调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案核实诊断：疾病是否如报告所述？目的：排除诊断错误和实验室错误方法：访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指标和结果，以及质量控制方法等信息核实诊断：疾病是否如报告所述？目的：排除诊断错误和实验室错误2008年2月4日某县医院报告疑似亚硝酸盐食物中毒事件与家庭聚餐有关，罹患率为78（14/18）主要症状/体征头晕、眼花、口干、恶心、呕吐、腹胀、四肢麻木、腿无力等5例横纹肌溶解潜伏期：20-60分钟以下指标的检测结果均为阴性酸价、过氧化值、桐油、游离棉酚、

13、亚硝酸盐、毒鼠强、氟乙酰胺等聚醚酯类能够引起横纹肌溶解：包括莫能菌素、马杜素、盐霉素2008年2月4日某县医院报告疑似亚硝酸盐食物中毒事件与家2006年10月至11月中旬中国CDC陆续接到黑龙江省M市患儿家长咨询电话，声称当地发生川崎病暴发“川崎病”暴发调查2006年10月至11月中旬“川崎病”暴发调查川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症）1961年发现，具体病因不清，无特异性实验室检查方法 全年均可发病，冬春季高发5岁以下为主（80）5岁以下儿童发病率在3/10万（美国）到134/10万之间（日本）川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症）1961年发现，具体病因不清，无我国既往有关“川崎病”聚集性发病的报道较少为

14、掌握该事件的真实情况，查明原因，开展调查 调查组报告病例较多的三所医院诊断的 “川崎病”病例进行了回顾性核实诊断 我国既往有关“川崎病”聚集性发病的报道较少川崎病国际标准病例定义持续发热5天以上至少下列中4项：结膜干性充血、无分泌物嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、“杨梅舌”或“草莓舌”手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、指（趾）尖脱皮、指甲横切沟躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径1.5厘米川崎病国际标准病例定义持续发热5天以上核实诊断结果医院名称 报告病例数核实病例数人数（%）确诊（%）排除（%）A21514326（18）117（82）B

15、 29 29 8（28） 21（72）C 26 2610（39） 16（61）合计 270 19844（22）154（78）M市三所医院“川崎病”病例核实诊断结果 核实诊断结果医院报告核实人数（%）确诊（%）排除（%）A21当地杂志9月份发表了一篇文章，重新提出关于川崎病诊断标准现场流行病学课件173例副伤寒爆发病例的实验室检测结果 样本种类标本数阳性率（%） 血173 24 粪便 61 6.6173例副伤寒爆发病例的实验室检测结果 样本种类标本数阳调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流

16、和反馈病例定义、病例搜索及个案访谈Time调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案病例定义一个统一的标准是确定被调查对象是否纳入病例的依据是统计发病人数的流行病学工具不同于临床诊断标准病例定义一个统一的标准病例定义内容疾病识别指标流行病学标准其他限定条件排除其他已知疾病之前是健康人病例定义内容疾病识别指标疾病识别指标症状（主诉）体征（物理检查）临床检查治疗情况 病原检测敏感性：采用大多数或所有病例均具有的临床症状/体征特异性：采用仅有少数病例具有的临床症状/体征可以使用一组症状/体征疾病识别指标症状（主诉）敏感性：采用大多数或所有病例均具有某县X疾病暴发同时存在其他疾病其他

17、疾病与X疾病的类似程度 其他疾病疾病 X某县X疾病暴发同时存在其他疾病其他疾病与X疾病的类似程度 高敏感性的“病例定义”将包含许多非病例非病例疾病 X高敏感性的“病例定义”将包含许多非病例非病例疾病 X高特异性的“病例定义”将会漏掉很多病例疾病 X非病例高特异性的“病例定义”将会漏掉很多病例疾病 X非病例菌痢暴发调查的病例定义腹泻或呕吐疑似病例Suspect腹泻 3次/天+呕吐或发热 38可能病例Probable疑似或可能病例+志贺氏菌培养阳性确诊病例Confirmed非病例菌痢暴发调查的病例定义腹泻或呕吐疑似病例腹泻 3次/天可能流行病学标准时间：首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期食物中毒

18、通常为首例发病前72小时地点暴发涉及的地区除暴发涉及的地区外，周围地区发病水平无明显升高人群暴发涉及地区的所有人群流行病学标准时间：病例搜索为查明疫情波及范围，主动、系统搜索病例不同暴发疫情病例搜索的方法不同已知暴露人群病例均参加一次聚餐对聚餐人员全部调查局限某特定人群学校、工厂查阅缺课、校医就诊登记问卷全部调查社区病例某县伤寒暴发医疗机构:查阅记录 访谈医生 询问病例病例跨地区分布商业化食品三鹿奶粉事件媒体公告病原体独特亚型、生化或PFGE病例搜索为查明疫情波及范围，主动、系统搜索病例已知暴露人群病个案流行病学调查的方式调查方式自填式面 访：面对面访谈或电话调查调查要求使用统一问卷采取相同调

19、查方式保证调查问卷的质量个案流行病学调查的方式调查方式选择特殊病例进行访谈特殊病例时间:最早或最晚发病年龄:较大或较小职业:食品从业人员住址:居住在中毒发生地以外晚餐时间 4月18日 4月19日病例数资料来源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例选择特殊病例进行访谈特殊病例晚餐时间 4月18日 访谈发病厨师，快速发现可疑食物的线索访谈发病厨师，快速发现可疑食物的线索 美国沙门菌暴发病例的个案调查 美广西某学校副伤寒爆发调查的病例定义2004年11月9日至12月25日以来，某寄宿学校学生或教工；疑似病例：发热 (体温37.5C), 并伴有头痛、咽干、咽痛、 干咳、腹痛等症状之一者；可能

20、病例：发热(体温38C)持续3天及以上，并伴有头痛、 咽干、咽痛、干咳、腹痛等2种以上症状者；确诊病例：疑似或可能病例+副伤寒沙门菌阳性 广西某学校副伤寒爆发调查的病例定义2004年11月9日至12副伤寒病例的搜索查阅学生缺课登记查阅校医的就诊登记村医或镇卫生院的就诊登记学生和教工发热监测（测量体温）症状和体症体温对发热学生和教工采集血和便标本副伤寒病例的搜索查阅学生缺课登记将病例个案调查表录入数据库将病例个案调查表录入数据库调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈描述三间分布特征T

21、ime调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案时间分布：用流行病学曲线表示时间分布：用流行病学曲线表示绘制流行病学曲线：直方图病例数2008年2009年接种甲肝疫苗开展调查放寒假4天间隔绘制流行病学曲线：直方图病2008年2009年接种甲肝疫苗开画流行病学曲线的工具软件上画，如：Excel，Epi info纸上画5-15-35-55-7发病日期病例数画流行病学曲线的工具软件上画，如：Excel，Epi inf绘制流行病学曲线的要点时间间隔相等，小于1/2潜伏期，一般为1/3至1/8平均潜伏期，病例数多时间隔可以短些绘制流行病学曲线的要点时间间隔相等，小于1/2潜伏期，一般为

22、同样一起麻疹暴发疫情流行曲线时间间隔不同表达的模式明显不同间隔1天间隔7天同样一起麻疹暴发疫情流行曲线时间间隔不同表达的模式明显不同1天间隔3天间隔7天间隔某镇甲肝暴发1天间隔3天间隔7天间隔某镇甲肝暴发绘制流行病学曲线的要点时间间隔相等，小于1/2潜伏期，一般为1/3至1/8平均潜伏期，病例数多时间隔可以短些X轴首例和末例前后留出一段空白时间(1-2个平均潜伏期)绘制流行病学曲线的要点时间间隔相等，小于1/2潜伏期，一般为流行曲线的首末例保留一段空白时间020406080151015202530510152025十一月十二月病例流行曲线的首末例保留一段空白时间02040608015101如暴

23、发未结束，末例后不留空白时间段2010年7月10日-8月21日新疆L镇伤寒暴发流行病学曲线 如暴发未结束，末例后不留空白时间段2010年7月10日-8月绘制流行病学曲线的要点时间间隔相等，小于1/2潜伏期，一般为1/3至1/8平均潜伏期，病例数多时间隔可以短些X轴首例和末例前后各1-2个平均潜伏期标记重要的信息：聚餐、维修管道、暴雨、调查时间、采取的控制措施等绘制流行病学曲线的要点时间间隔相等，小于1/2潜伏期，一般为标注重要信息的流行曲线停止供应开水发热病例 筛查饮水消毒开始调查020406080151015202530510152025十一月十二月病例0306090120降雨病例降雨标注重

24、要信息的流行曲线停止供应开水发热病例 筛查饮水消毒开始几种典型的流行曲线同源点源持续源点源+二代增殖型 Propagated人-人人-媒介-人人-水-人环境因素几种典型的流行曲线同源 快速上升快速下降1.5平均潜伏期点源 A point source pattern results from a single brief exposure 高峰持续时间较短 快速上升快速下降副伤寒平均潜伏期降雨稀释了河水污染井水渗透污染点源模式流行病学曲线食堂供应的食物受到污染？暴发的罹患率较高食物引起的暴发较为常见水源性暴发较为罕见水源污染食物污染该校副伤寒暴发假设形成学校停止供应开水后发生暴发增加了饮用生调

25、查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈假设验证Time调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案目的是什么 What is the question使用比较组 Use comparison group回顾性队列研究 Cohort studies 病例-对照研究 Case-control studies考虑因果关系 Consider causation设计分析性流行病学研究来验证假设目的是什么 What is the question设计分析某郊区寄宿学校副伤寒爆发的

26、病例对照研究病例组：随机选择122例可能及确诊的学生病例对照组：选择同校210名非病例学生按年级匹配无发热或任何症状无既往病史面访调查：学生在学校的饮食和饮水情况某郊区寄宿学校副伤寒爆发的病例对照研究病例组：随机选择122在学校食堂就餐的病例对照结果午餐病例 (n=122)%对照 (n=210)%OR95%CI不在学校食堂就餐3.37.5ref-米粉7.49.51.80.4-8.6米饭肉菜 37.0 30.02.80.8-11米饭素菜 39.0 41.02.20.6-8.2在学校食堂就餐的病例对照结果午餐病例 (n=122)对照OR安全水瓶装水 开水安全水瓶装水 开水不安全水自来水饮水机水直接

27、灌入自来水不安全水自来水饮水机水直接灌入自来水饮水情况的病例对照结果暴露率（%） 饮水病例组n=122对照组n=201OR95%CI安全水 2 8ref-不安全水98925.21.1-33饮水情况的病例对照结果暴露率（%） 饮水病例组对照组OR9饮用自来水频次显示饮水剂量与发病的剂量反应关系暴露率（%）饮用自来水频次 病例组 n=122 对照组 n=210OR95%CI从不 2 8ref-很少 3 13 1.00.2-11有时 33 36 4.40.9-29经常 62 42 7.21.5-47线性趋势卡方 = 19 p 0.0001饮用自来水频次显示饮水剂量与发病的剂量反应关系暴露率（%）饮各

28、类不同水源发病的特异性 暴露率自来水饮水机安全水 病例N=122对照N=201OR95%CI-+ 2 8 ref-+ 4 22 2.40.3-59-+- 1 3 4.20.01-195+ 5 10 6.60.7-160+-+ 31 23 172.3-363+- 18 13 192.3-399+- 39 21 253.3-511各类不同水源发病的特异性 暴露率自来水饮水机安全水 病例对调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈重新调查并再验证假设Time调查前的准备证实暴发存在核实诊断制

29、定病例定义、病例搜索、个案水源是如何污染的？教室教室宿舍宿舍宿舍宿舍厨房A井办公室沟渠水槽厕所 河流沟渠教室水管 污水沟B井水源是如何污染的？教室教室宿舍宿舍宿舍宿舍厨房A井办公室沟渠A井B井A井B井水井 B(墙的后面)漂白粉消毒污水排放实例水井 B漂白粉消毒污水排放实例调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈实施控制措施Time调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案如何控制本次暴发？如何防止该校再次发生类似暴发？如何防止在其他学校发生类似的暴发？本次暴发调查有

30、什么启示？实施控制和预防措施如何控制本次暴发？实施控制和预防措施9月份开学后副伤寒暴发未被识别病例数降雨量9月份开学后副伤寒暴发未被识别病例数降雨量0204060801102011020110201102011020110207月Jul8月Aug9月Sep10月Oct11月Nov12月Deccases04080120160rainfall病例降雨量暑假有1例副伤寒确诊病例的暴发20天20 天采取的控制措施应考虑更广泛的公共卫生意义020406080110201102011020110201供水系统污染导致的水源性疾病暴发事件供水系统污染导致的水源性疾病暴发事件监测 Surveillance调查

31、 Investigation交流 Communication行动Action公众，媒体政府部门学术交流论文会议报告交流应建立在监测系统分析和流行病学调查基础之上监测 Surveillance调查 Investigatio监测 Surveillance调查 Investigation交流 Communication行动Action在调查基础上制定公共卫生决策并采取行动监测 Surveillance调查 InvestigatioEpidemic Intelligence Service (EIS)1951年建立，初衷是对付冷战中可能发生的生化武器袭击朝鲜战争结束以后逐步转变职能训练实干型流行病工作者(公共卫生的“西点军校”)手把手教学在解决实际问题中学习作为国家的“公共卫生快速反应部队”Epidemic Intelligence Service 国际TEPHINET Training Programs in Epidemiology and Public Health Interventions Network 以美国EIS为样板的国际培训网络 许多国家建立了FETP/MAE等培训项目, 强调与本国实际情况相结合 坚持“干中学” TEPHINET国际网络