软性输尿管镜在泌尿外科中的应用及进展课件

1、软性输尿管镜在泌尿外科中的应用及进展软性输尿管镜在泌尿外科中的应用及进展输尿管软镜1964年 Marshall首次使用9F可弯性内镜逆行进入输尿管并观察到结石1970年 Takayasu首次报告了可弯性输尿管软镜逆行观察输尿管与肾脏1971年 Olympus公司设计了首支有主动弯曲功能的输尿管软镜1980年 Perez-Castro，创制了硬性输尿管镜输尿管软镜1964年 Marshall首次使用9F可弯性内输尿管软镜的发展-纤维镜软镜输尿管软镜的发展-纤维镜软镜电子镜镜体头部芯片成像数字图像，更清晰自动对焦弯曲能力强大更耐用、易维修直径稍粗输尿管软镜电子镜镜体头部芯片成像输尿管软镜两代软镜的

2、区别纤维软镜电子软镜成像原理多束光纤传导，摄像头成像镜体头部摄像头成像质量图像光栅明显，质量较差图像尺寸为传统镜3倍，成像质量更高镜体直径7.5 Fr（Storz）最大部分8.5Fr（Storz，Flex-Xc）8.5-9.5Fr（Olympus，URF-V）工作通道直径3.6Fr3.6Fr弯曲能力170度-270度双向270度（Storz，Flex-Xc）向上180度/向下275度（Olympus，URF-V）耐用性100-500分钟（20-70例/次）更耐用两代软镜的区别纤维软镜电子软镜成原理多束光纤传导，摄像头成像手术器械举例Storz Flex-X2科医人钬激光机 200um光纤COO

3、K 输尿管软镜输送鞘COOK 镍钛合金取石网篮手术器械举例Storz Flex-X2科医人钬激光机 CO输尿管软镜使用前后的测压输尿管软镜使用前后的测压输尿管软镜的逆行径路进镜方法输尿管软镜的逆行径路进镜方法碎取石器械置入工作通道时应“先直后弯”碎取石器械置入工作通道时应“先直后弯”输尿管软镜置镜困难原因输尿管开口辨认困难 输尿管口及壁内段输尿管狭窄 输尿管狭窄和扭曲视野不清： 输尿管粘膜出血、进镜方向不正确、输尿管镜端紧贴输尿管壁、输尿管扭曲、窥镜质量差及冲水不好等多种因素均可引起视野不清晰而导致进镜困难输尿管软镜置镜困难原因输尿管开口辨认困难 插入操作器械注意事项器械直径越小，对软镜头端可

4、曲度的影响越小在软镜末端处于直的状态下通过不使用暴力所有操作器械、激光光纤等必须在头端超出通道后才能开始工作插入操作器械注意事项器械直径越小，对软镜头端可曲度的影响越小Ureteral Access Sheath (UAS )种类BOSTONCOOKBARD大小：F9/12 F12/14 F14/16（双通道）长度：35CM 45CM帮助进镜，缩短操作时间，减少损伤及并发症；有效引流灌注液体，降低肾盂内压；Kourambas J, Byrne RR, Preminger GM. Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy?J Ur

5、ol. 2001 Mar;165(3):789-93.Ureteral Access Sheath (UAS )留置UAS优缺点优点输尿管软镜更容易进入输尿管和肾集合系统良好的引流，降低肾盂内压改善手术视野有利于输尿管软镜的反复操作延长软镜使用寿命提高即时的结石清除率缺点增加医疗费用可能造成输尿管损伤留置UAS优缺点优点是否需要留置DJ 2-4周被动扩张优点提高UAS置放成功率减少输尿管损伤方便操作缺点增加医疗费用增加患者痛苦 是否需要留置DJ 2-4周被动扩张优点软镜肾盂压力的控制灌注问题：控制肾盂内压力，维持内环境问题并防止感染 性并发症发生工作通道F3.660CM高度盐水袋灌注流量40M

6、L/min2.4F器械-量10ML/min3F器械-流量4ML/min软镜肾盂压力的控制灌注问题：控制肾盂内压力，维持内环境问无X线监视下的定位方法RL无X线监视下的定位方法RL软性输尿管镜在泌尿外科中的应用及进展课件A：逆行肾盂造影B：软镜进入上盏C：软镜进入中盏D：软镜进入下盏X线监视下输尿管软镜与各个肾盏A：逆行肾盂造影X线监视下输尿管软镜与各个肾盏激光碎石的方法激光碎石的方法延长输尿管软镜寿命的方法合理的消毒方式输尿管镜鞘的使用延长输尿管软镜寿命的方法合理的消毒方式输尿管软镜并发症预防病例选择术前了解输尿管走行预置导丝荧光屏监视发现穿孔/撕脱停止手术并发症 穿孔、假道、撕裂、狭窄、感染

7、、大出血发生率：5%输尿管软镜并发症预防并发症输尿管软镜并发症的治疗穿孔及假道：输尿管支架管引流/肾造瘘/手术撕脱：手术(输尿管再植/输尿管-输尿管吻合/肠管代输尿管/自体肾移植/肾切除)输尿管狭窄：气囊扩张/输尿管内切开/经皮肾镜/输尿管再植/输尿管-输尿管吻合/肠管代输尿管/自体肾移植/肾切除输尿管软镜并发症的治疗穿孔及假道：输尿管支架管引流/肾造瘘/输尿管软镜在泌尿外科的应用输尿管软镜在泌尿外科的应用输尿管软镜技术的适应证上尿路疾病的诊断来源于上尿路血尿的定位诊断尿脱落细胞学检查阳性的定位检查造影检查中的充盈缺损上尿路移行细胞癌腔内治疗后的随访上尿路狭窄或梗阻不明原因的肾绞痛小儿输尿管检

8、查输尿管软镜技术的适应证上尿路疾病的诊断输尿管软镜技术的适应证上尿路疾病的治疗上尿路结石：输尿管上段结石和肾盂肾盏结石（指南1.5cm，目前观念正逐步扩展至2.5cm ）上尿路新生物的治疗：体积小的、表浅的上尿路低分级、低分期的移行细胞癌 上尿路狭窄的治疗：直视下扩张输尿管或用激光切开狭窄部输尿管软镜技术的适应证上尿路疾病的治疗输尿管软镜技术的禁忌证泌尿系急性感染期，术中冲洗压力易导致败血症等严重并发症尿道、输尿管狭窄软输尿管镜不能插入有放射治疗史，输尿管固定、纤维化使插管困难，并易造成输尿管穿孔等并发症多为相对禁忌证输尿管软镜技术的禁忌证泌尿系急性感染期，术中冲洗压力易导致败应用之一：上尿路

9、疾病诊断应用之一：上尿路疾病诊断输尿管软镜行输尿管肾盂镜检注意导丝损伤粘膜从而混淆诊断结果检查时同时配合造影可避免遗漏肾小盏的观察怀疑上尿路TCC时应避免灌注液压力过大而使集合系统过分膨胀软镜进入各小盏时可同时抽取各盏尿液作细胞学的检查或培养软镜下的组织活检可采用软质活检钳或套篮，使用套篮时须将活检部位包于篮内输尿管软镜行输尿管肾盂镜检注意导丝损伤粘膜从而混淆诊断结果输尿管软镜诊断及治疗上尿路新生物内镜处理上尿路的移行细胞癌必须是不适合行传统开放方法根治的病例软镜只是用在硬镜无法处理的近端上尿路软镜下看清病灶的大小和位置，结合钬激光从病灶的周围开始烧灼，边烧灼边止血，最后将整个病灶完全清除；大

10、病灶，可分次烧灼使用钬激光较电灼好：止血效果好；钬激光尖端发射，操作较电灼容易；钬激光脉冲的特性便于清除手术野的组织，使肿瘤与周围组织更易分清需要强调的是内镜处理TCC的随访应是强制性，定期、规范的随访应作为治疗的一部分输尿管软镜诊断及治疗上尿路新生物内镜处理上尿路的移行细胞癌必电子输尿管软镜及窄带影像技术在诊断上尿路移行细胞癌中的应用Arch Esp Urol. 2011 Jan-Feb;64(1):3-13.电子输尿管软镜及窄带影像技术在诊断上尿路移行细胞癌中的应用采用输尿管软镜对特定病例的非浸润性上尿路尿路上皮癌进行诊断、治疗（钬激光切除）及随访具有一定的疗效采用输尿管软镜对特定病例的非

11、浸润性上尿路尿路上皮癌进行诊断、应用之二：上尿路结石的治疗应用之二：上尿路结石的治疗输尿管软镜钬激光碎石术同软镜结合使用最常见的碎石工具为钬激光钬激光的粗光纤，碎石功率大，但硬度大，可弯曲度小，适用于肾盂或肾中上盏结石患者；细光纤，可弯曲度大，适用于肾下盏结石患者插入光纤时必须使输尿管镜保持0,避免损伤软镜，光纤顶端需外伸23mm，看清结石位置后，调节软镜的弯曲度，使光纤末端直抵结石由于输尿管软镜只有一个工作通道，管腔较细，术中应避免出血，以免影响视野；小的出血点应及时用激光止血输尿管软镜钬激光碎石术同软镜结合使用最常见的碎石工具为钬激光输尿管软镜钬激光碎石术术中应逐步调整功率，由小到大，以求

12、最佳碎石、汽化、切割效果（1 Joule and 8 Hertz）使用软镜碎石时应尽量将结石碎裂2mm，当结石在碎石时移动时，也可使用小直径的套石篮将其固定，再结合激光光纤碎石下组结石可用套石篮移入上组而利于碎石输尿管软镜钬激光碎石术术中应逐步调整功率，由小到大，以求最佳输尿管软镜治疗肾内结石指针的演进与扩展对于小于2.5cm的肾内结石，输尿管软镜可提供类似于PCNL的碎石效率输尿管软镜治疗肾内结石指针的演进与扩展对于小于2.5cm的肾经多期手术输尿管软镜对24cm肾内结石的治疗效果满意，总清石率可达88.2%， 经多期手术输尿管软镜对24cm肾内结石的治疗效果满意，总清治疗双侧肾内多发结石情况无主要并发症发生，4/25发生发热、肉眼血尿血尿治疗双侧肾内多发结石情况治疗下盏结石与经皮肾镜的比较输尿管软镜碎石率稍低，但可以接受治疗下盏结石与经皮肾镜的比较输尿管软镜碎石率稍低，但可以接影像资料影像资料检查肾盏 寻获结石检查肾盏 寻获结石置入光纤准备碎石置入光纤准备碎石“蚕食”结