医学课件-急性冠脉综合征他汀序贯治疗教学课件

1、ACS患者他汀序贯治疗策略1.ACS患者他汀序贯治疗策略1.2.2.3.3.4.4.5.5.6.6.ACS患者近期死亡风险高ACS患者 30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530进入CCU后的天数累积死亡率 (%)8.0男性 (n=1198)女性 (n=546)Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.CCU=coronary care unit.院内死亡率：女性6.4%，男性5.8%30天死亡率：女性8%；男性6.8%7.ACS患者近期死亡风险高ACS患者 30-天死亡率10.06AC

2、S患者综合管理1、急性期/围手术期用药的规范管理 他汀类药物 抗血小板药物 血管扩张药物2、长期二级预防A 抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛B 血压、-blockerC 降脂、戒烟D 降糖、饮食控制E 患者教育、体育锻炼8.ACS患者综合管理1、急性期/围手术期用药的规范管理8.“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物”。二十世纪末，美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价：9.“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗立普妥针对ACS人群研究不断深入2004200520062007IDEAL-AC

3、SARMYDA-ACS:MIRACLNAPLES I20082009NAPLES II(2009 ACC) ARMYDA-RECAPTURE(2009 ACC) 10.立普妥针对ACS人群研究不断深入20042005200620ACS患者他汀干预策略及早治疗，及早获益！强化治疗，更多获益！术前强化，额外获益！长期治疗，持续获益！11.ACS患者他汀干预策略及早治疗，及早获益！11.尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后MIRACL： 早期（入院1-4天）强化他汀与常规治疗相比治疗在16周即显著减少心血管事件NAPLES I (Novel Approaches for Preventing or L

4、imiting Events I )早期（术前3天）他汀治疗显著降低围手期心肌梗死12.尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后MIRACL：12.早期强化他汀治疗-降胆固醇治疗的新趋势NCEP ATP III：ACS患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。所有因ACS住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗ACS患者应尽早使用他汀加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组：入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39CMAJ October 21, 2008; 179 (9)

5、13.早期强化他汀治疗-降胆固醇治疗的新趋势NCEP ATP I针对NAPLES II 专家述评 “PROVE IT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室。” “ 临床实践中，临床医生应该在ACS患者一入院和进行PCI前夜就开始强化他汀治疗。”Dr Christopher Cannon (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA) /viewarticle/59045014.针对NAPLES II 专家述评 “PROVEPatti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.ARMYDA-ACS：PCI术前给予阿托

6、伐他汀，显著增加无心脏事件存活率阿托伐他汀安慰剂P=0.011237142130PCI术后时间（天）020406080100无主要心脏不良事件的存活率（）95%83%15.Patti G, et al. J Am Coll CardPresented in ACC 2009 ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后30天时联合主要终点显著降低P=0.045%16.Presented in ACC 2009 ARMYDA-RARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低48% Present

7、ed in ACC 2009012ACSLVEF 40%IIb/IIIa 受体阻断剂3451.8 (0.72-4.6)2.1 (0.53-8.2)3.2 (1.2-8.8)负荷量阿托伐他汀 *0.52 (0.20-0.82)多个支架2.4 (1.1-5.4)* P=0.04117.ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示： Prese 2.7 (0.59-12.7)012LVEF 40%IIb/IIIa 受体阻断剂3452.2 (0.37-13.0)负荷量阿托伐他汀 *0.17 (0.10-0.81)多个支架1.8 (0.48-7.0)* P=0.026ARMYDA-RECAPTURE多

8、因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使ACS患者术后30天主要心脏事件降低83%Presented in ACC 200918. 2.7 (0.59-12.7)012LVEF 40%II针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评“ 无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，他汀应该成为首先使用的药物，与阿斯匹林和氯吡格雷一样。” “我相信他汀治疗正成为非常上游使用的药物”/viewarticle/590450Dr Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, Italy)19.针

9、对ARMYDA-RECAPTURE专家述评“ 无论他汀获益ACS近期非罪犯血管进展迅速ACS患者冠状动脉存在多个病变 （1）持续增高的CRP加速非罪犯病变的进展 （2）PCI术加重内皮损伤和炎症反应（3），进一步加速非罪犯病变的进展（2）尽快控制炎症反应在ACS急性期至关重要1Rioufol et al, Circulation 2002; 106: 804-808.2Circ J 2008; 72: 195319593CHEST 2007; 132:19201926为什么ACS患者近期需强化他汀治疗？20.ACS近期非罪犯血管进展迅速ACS患者冠状动脉存在多个病变 他汀早期获益的机制-多效性

10、Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(10):1151-1159改善内皮功能稳定斑块抗炎抑制血小板聚集/抗凝21.他汀早期获益的机制-多效性Expert Opin. InMIRACL：立普妥强化降脂仅16周即显著减少心血管事件Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间 (周)16累积事件发生率（）主要终点事件发生率曲线在1个月就分离ACS发生后及PCI术后短期（30天）内他汀强化非常重要22.MIRACL

11、：立普妥强化降脂仅16周即显著减少心血管事件ScACS患者应坚持长期强化他汀治疗“如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我认为阿托伐他汀40mg/日已经是强化的他汀治疗”“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年”- Schwartz教授，MIRACL主要研究者Schwartz et al, American Heart Journal, March 2005; 377-380.23.ACS患者应坚持长期强化他汀治疗“如果不一定需要使用最大剂量 长期他汀强化治疗有效改善患者预后。但是从目前实际情况看，长期使用80mg/d或40mg/d

12、阿托伐他汀存在困难。综合我国国情和患者实际情况，提倡围手术期内强化他汀治疗，二级预防需长期维持他汀治疗，确保长期血脂达标，稳定或逆转斑块。ACS患者应该如何坚持长期他汀治疗？24. 长期他汀强化治疗有效改善患者预后。但是从目前实际情况看，长安全性-立普妥严重不良事件更少见Circulation. 2005;111:3051-3057严重不良事件：报告的致死性、威胁生命的事件或导致患者住院治疗的事件。020406080100120瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀立普妥严重不良事件报告/百万处方1402003-2004年他汀安全性报告：美国FDA收到的临床常用他汀不良事件报告分析显示：临床实践中，立普妥

13、严重不良事件更少见文献7：第3054页25.安全性-立普妥严重不良事件更少见Circulat病例分享1 男性，75岁，因反复胸闷不适5年，再发加重1周于2011年2月25日入院。 有高血压史及吸烟史。 查体：BP146/86mmHg，两肺（-），心界稍左下扩大，HR78次/分，律齐，心音有力，无杂音。26.病例分享1 男性，75岁，因反复胸闷不适5年，再发加血 脂：TC 5.19 mmol/L， TG 0.71 mmol/L， HDLc 1.39 mmol/L，LDLc 3.48 mmol/L 肝 酶：ALT 13 U/L，AST 24 U/L心肌酶：CK 63 U/L，CK-MB 12 U/

14、L，LDH 218 U/LCTnI： 0.02 ng/mlOGTT示：餐后2小时血糖7.2mmol/L、空腹血糖6.23mmol/L 27.血 脂：TC 5.19 mmol/L， TG 0.71 mECG28.ECG28.超声心动图： LA 37mm LV 56 mm IVS 9 mm LVPW 7 mm EF 42% 左室后下壁运动减弱29.超声心动图：29.治疗经过 入院后立即予“拜阿司匹灵”300mg嚼服，“氯吡格雷”300mg、“立普妥”80mg口服； 之后“拜阿司匹灵”100mg qd，“氯吡格雷”75mg qd、“立普妥”40mg qd，于入院后第三天送导管室行选择性冠脉造影术。3

15、0.治疗经过 入院后立即予“拜阿司匹灵”300mg嚼服，选择性冠脉造影31.选择性冠脉造影31.选择性冠脉造影32.选择性冠脉造影32.PCI33.PCI33.PCI34.PCI34.术后用药立普妥 40mg Qd 拜阿司匹灵 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 依那普利 5mg Bid倍他乐克 12.5mg Bid 曲美他嗪 20mg Tid 立普妥 40mg Qd用够3个月后减为20mg Qd。35.术后用药立普妥 40mg Qd 35.PCI术后3个月复查血脂：TC 4.65 mmol/L， TG 0.68 mmol/L， HDLc 1.42 mmol/L，LDLc 2.68 m

16、mol/L 肝酶：ALT 21 U/L，AST 28 U/L肌酸肌酶： 71 U/L结果：肝酶无明显改变，无腓肠肌疼痛等，调脂基本达标。36.PCI术后3个月复查血脂：TC 4.65 mmol/L， T病例分享2 女性，63岁，因胸痛3小时由外院转入。 有高血压史。 查体：BP126/70mmHg，两肺（-），心界不大，HR72次/分，律齐，心音低钝，无杂音。37.病例分享2 女性，63岁，因胸痛3小时由外院转入。3ECG38.ECG38.治疗经过 入院后立即予“拜阿司匹灵”300mg嚼服，“氯吡格雷”300mg、“立普妥”80mg口服，并急诊送心导管室行选择性冠脉造影术及PCI术。39.治疗

17、经过 入院后立即予“拜阿司匹灵”300mg嚼服，CAG40.CAG40.CAG41.CAG41.PCI42.PCI42.PCI43.PCI43.PCI44.PCI44.PCI术后服药立普妥 40mg Qd 拜阿司匹灵 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 依那普利 5mg Qd立普妥 40mg Qd用够1个月后减为20mg Qd。45.PCI术后服药立普妥 40mg Qd 45.ARMYDA-ACS即使在PCI术前12小时给予阿托伐他汀(立普妥)，也可明显改善ACS患者术后转归。多因素分析显示，术前12小时使用阿托伐他汀（PCI前12小时服用80mg，术前服用40mg，术后长期40mg/

18、d）,可使30天主要不良心脏事件危险降低88%。46.ARMYDA-ACS即使在PCI术前12小时给予阿托伐他汀ACS患者他汀序贯治疗策略建议（PCI治疗者）PCI术前2小时他汀强化（阿托伐他汀40mg/d）入院立即启动他汀（阿托伐他汀80mg/d）术后维持他汀治疗（阿托伐他汀40mg/d）出院带药（前1个月阿托伐他汀40mg）之后长期维持阿托伐他汀20mg/dMIRACLNAPLES IARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIACS患者30天内心脏事件和死亡发生率高ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVE-ITIDEAL-ACSARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII47.ACS患者他汀序贯治疗策略建议（PCI治疗者）PCI术前2小ACS患者他汀序贯治疗策略建议（药物治疗者） 入院立即启动他汀（阿托伐他汀80mg）维持他汀强化治疗至出院（阿托伐他汀80mg/d）出院带药（前1个月阿托伐他汀40mg）之后长期维持阿托伐他汀20mg/dMIRACLNAPLES IMIRACLPROVE-ITIDEAL-ACSPROVE-ITIDEAL-ACS48.ACS患者他汀序贯治疗策略建议（药物治疗者） 入院立即启动他小 结ACS患者30天内心脏事件和死亡发生率高。ACS患者P