医学牙体牙髓病医学知识宣讲培训课件

1、牙体牙髓病医学知识宣讲牙体牙髓病医学知识宣讲掌握龋病的概念及病因掌握急性牙髓炎的临床表现、急性发作时的应急处理急性根尖周炎概念及应急处理方法了解根管治疗术（root canal therapy,RCT）及适应症目的要求掌握龋病的概念及病因目的要求牙的功能咀嚼功能辅助发音和言语功能 牙与唇、舌等器官均参与了发音（pronunciation）和言语（speech）。如前牙缺失时，舌齿音、唇齿音、齿音等得发音均受很大影响。保持面部形态协调美观 牙、牙弓和上下牙的咬合关系正常可使唇颊部丰满，颌面部形态正常，表情自然。牙的功能咀嚼功能牙的解剖牙的解剖牙体牙髓病概念 指发生于牙体硬组织和牙髓根尖周组织的疾

2、病，包括龋病、牙体硬组织非龋性疾病、牙髓病级根尖周病，为口腔常见病和多发病。疾病进展导致引起牙体缺损、牙列缺失、颌骨炎症等，影响消化功能。童年患病可影响牙颌系统的生长发育。 牙体牙髓病概念第一节 龋病龋病的概念 龋病（ dental caries ,tooth decay ）是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。龋病是人类的常见病、多发病之一，但常因病程进展缓慢，一般不危及患者生命而不受重视。实际上，随着病情的发展，可引起牙髓病、根尖周病等一系列并发症，其次龋病及其并发症还可作为病灶，引起远隔脏器疾病，如心内膜炎，肾脏疾病等，严重影响全身健康。第一节 龋病龋病

3、的概念 龋病的临床特征表现为牙体硬组织，包括牙釉质、牙本质及牙骨质色、形、质的改变。色：初期牙体硬组织脱矿，釉质呈白垩色，继而病变部位色素沉着，可呈黄褐色或棕褐色。形：初期形态可无明显变化，随病情进展，至晚期可导致牙体缺损，形成明显龋洞。质：早期可仅有粗糙感，随着无机成分脱矿及有机成分分解，牙体组织可疏松软化，形成缺损。龋病的临床特征表现为牙体硬组织，包括牙釉质、牙本质及牙骨质色龋齿的发展过程龋齿的发展过程龋病的病因 以下四种相互作用的因素在疾病发展过程中起主要作用。口腔致龋菌群，口腔中主要致龋菌是变性链球菌，其次是某些乳杆菌和放线菌。蔗糖等适宜的细菌底物。敏感的宿主。宿主对龋病的敏感程度主要

4、受牙和唾液的影响。在口腔滞留足够的时间。龋病发病的每个过程均需要一定的时间。此即龋病病因的四联因素理论 龋病的病因 以下四种相互作用的因素在疾病发展过程中起主龋病病因的四联因素理论上图为变性链球菌龋病病因的四联因素理论上图为变性链球菌龋病的临床表现按进展速度分类急性龋 （acute caries) 又称湿性龋，多见于儿童或青年人。龋损呈浅棕色、质地湿软、进展快。 猖獗龋（rampant caries ,曾称猛性龋) 又称放射龋，常见于颌面及颈部接受放射治疗的患者，多数牙在短期内同时患龋,病程发展很快。 口干综合症或有严重全身疾病的患者，由于唾液分泌减少或未注意口腔卫生，亦可发生猖獗龋。龋病的临

5、床表现按进展速度分类猖獗龋（ rampant caries ）猖獗龋（ rampant caries ）慢性龋(chronic caries) 又称干性龋，临床多见。龋损呈黑褐色，质地较干硬，病变进展较慢。 静止龋 (arrest caries) 是一种慢性龋，在龋病发展过程中由于病变环境改变，牙体隐 蔽部位外露或开放，原有致病条件发生变化，龋损不再继续发展而维持原状。如邻面龋，由于相邻牙被拔出后，龋损部位容易清洁，龋病进程自行停止。慢性龋(chronic caries)继发龋 (secondary caries) 龋病治疗后充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组

6、织不密合形成微露，或因治疗时未将病变组织除净，而再次发生龋病。牙体表面看似完整，实则颜色改变，牙体内部已发生严重龋坏。继发龋 (secondary caries)牙体表面看似完整按解剖部位分类牙合面（窝沟）龋和平滑面龋窝沟龋:指发生于磨牙或前磨牙咬合面、磨牙颊面沟、上前牙舌面的龋损. 病变特点：呈锥形，底部朝向牙本质，尖向釉质表面。 潜行性龋：龋损的釉质表面无明显破坏，具有这类临 床特点的龋坏为潜行性龋。平滑面龋:分发生于牙近、远中接触点的邻面龋与发生于颊面或舌面的，靠近釉质牙骨质界处牙颈部龋两类。 病变特点：龋损呈三角形，底朝向釉质表面，尖向牙本质。当到釉牙本质界时向侧方扩散，在正常釉质下方

7、浅掘性破坏。 按解剖部位分类根面龋:在根部牙骨质发生的龋损，多发生于牙龈萎缩、根面外露的老年人牙列。线形釉质龋（linear enamel caries):为非典型龋损，常见于拉丁美洲的儿童乳牙列。发生上颌前牙唇面的新生线处龋损呈新月形。隐匿性龋:在看似完整的釉质下方形成的龋洞，好发于磨牙沟裂下方和邻面，临床常漏诊。根面龋:在根部牙骨质发生的龋损，多发生于牙龈萎缩、根面外露的按病变深度分类根据病变深度可分为浅龋、中龋和深龋。按病变深度分类诊断浅龋1.分窝沟龋和平滑面龋。窝沟龋的龋损部位色泽变黑，探针探之有粗糙感或能勾住探针尖端。2.平滑面龋一般白垩色、黄褐色或褐色斑点。3.患者一般无自觉症状，

8、对冷热酸甜刺激无明显反应。4.X线可在隐蔽部位发现。诊断浅龋中龋1.龋坏已达牙本质浅层。2.有明显龋洞，洞内牙本质软化呈黄褐色或深褐色。3.对外界刺激（如冷、热、甜、酸和食物嵌入等）可出现疼痛反应，当刺激源去除后疼痛立即消失。4. 颈部牙本质龋症状较为敏感。中龋深龋1.龋坏较大，已达牙本质深层。2.位于邻面的深龋外观略有色泽改变，口小而病损破坏很深。3.无自发性痛。4.食物嵌塞入洞中或患牙遇冷热化学刺激时疼痛，但刺激源去除后，仍可立即止痛深龋治疗化学疗法（chemical therapy） 化学药物治疗终止或消除龋病。 主要用于恒牙早期釉质龋、乳前牙临面及乳磨牙牙合面广泛性浅龋、静止龋。 常用

9、药物10%氨硝酸银或75%氟化钠甘油糊剂。治疗化学疗法（chemical therapy）再矿化治疗（remineralizative therapy) 采用人工方法使已脱矿、变软的牙釉质或牙骨质再矿化，恢复硬度，终止或消除早期龋损的方法。 再矿化液含不同比例的钙、磷和氟。 方法：涂在患部，每次数分钟，反复3-4次。也可配制漱口液每日漱口。再矿化治疗（remineralizative therapy预防性树脂充填（preventive resin restoration） 主要指窝沟封闭。窝沟封闭是指不去除咬合面牙体组织，在其上涂布一层粘结性树脂，保护牙釉质不受细菌及代谢产物侵蚀，增强牙齿抗龋

10、能力，从而达到预防龋病发生的一种有效防龋方法。一般来说，深窝沟，特别是可以卡住探针的（包括可疑龋）;。患者其它牙齿，特别是对侧同名牙患龋或有患龋倾向的人应当行窝沟封闭 。儿童牙齿萌出后达到咬合平面即适宜作窝沟封闭，一般在萌出4年之内。预防性树脂充填（preventive resin resto窝沟封闭的过程窝沟封闭的过程修复性治疗（牙体充填术）窝洞预备 基本原则：去净龋坏组织，防止继发龋；保护牙髓；制备抗力形和固位形 。 了解G.V.Black分类术区隔离 包括棉卷隔离、洗唾器及橡皮障隔离法等。窝洞封闭、衬洞及垫底充填 注意恢复患牙的外形和功能。修复性治疗（牙体充填术）第二节 非龋性牙体硬组织

11、疾病 是指由非致龋因素造成的牙体硬组织的病变。包括牙发育异常和着色牙牙外伤牙慢性损伤牙本质过敏症等几大类第二节 非龋性牙体硬组织疾病 是指由非致龋因素造成的牙体硬组四环素牙（tetracycline stained teeth）是指四环素族药物引起的着色牙。病因 在牙齿发育矿化期间服用四环素族药物（四环素、土霉素、金霉素、支甲金霉素等），可被结合到牙组织内，使牙着色，初期呈黄色 ，以后逐渐变成深褐色或深灰色。治疗 复合树脂修复烤瓷冠修复 漂白治疗法（外漂白法、内漂白法）四环素牙（tetracycline stained teet四环素牙四环素牙四环素牙治疗前后四环素牙治疗前后楔状缺损（wedg

12、e-shaped defect）是指牙唇、颊面颈部硬组织发生缓慢消耗所致的楔状缺损。病因 不良刷牙方法，尤其是横刷法是发生楔状缺损的主要原因。牙颈部釉质牙骨质界结构薄弱，易被磨去。龈沟内酸性渗出物的作用亦与缺损有关。楔状缺损（wedge-shaped defect）是指牙唇、楔状缺损楔状缺损治疗1 改正刷牙方法。2 牙体缺损少无需特别处理，敏感者脱敏处理。 3 缺损较大者可用玻璃离子或复合树脂充填治疗。 4 缺损导致横折时，累及牙髓者行根管治疗。治疗牙本质过敏症（dentine hypersensitivity）指牙齿受生理范围内刺激，出现短暂、尖锐的疼痛或不适的现象，不是一种独立的疾病，而是

13、多种牙体病所致共有的症状。临床表现 牙本质过敏症主要表现为刺激痛，当刷牙，遇冷、热、酸、甜和机械性刺激时均引起酸痛，发作迅速，时间短暂。牙本质过敏症（dentine hypersensitivit诊断探诊：用探针探查牙本质暴露区可找到敏感点，敏感点多位于颌面釉牙本质交界处和牙颈部釉质牙骨质交接处。温度试验主观评价治疗脱敏治疗：多种氟化物制剂可用于治疗牙本质过敏症。修复治疗：脱敏无效者可考虑全冠修复。诊断牙隐裂（cracked tooth）是指牙冠表面的非生理性细小裂纹，常不易发现。牙隐裂的裂纹常深入到牙本质结构，是引起牙痛的原因之一.病因 牙结构的薄弱环节是隐裂牙发生的易感因素。临床表现 表浅

14、的隐裂常无明显症状，较深时则对冷热刺激敏感，深的隐裂可引起牙髓症状，并有定点咀嚼痛。牙隐裂（cracked tooth）是指牙冠表面的非生理性细诊断慢性牙髓炎症状，定点咀嚼痛。涂布碘酊。探针撬动可有疼痛。咬诊法。治疗调牙合均衡全口牙合力负担根据临床情况具体处理诊断第三节 牙髓病和根尖周病牙髓病：是指牙髓组织的疾病，包括牙髓炎症、牙髓坏死和牙髓退变。根尖周病：是指牙根尖周围组织的疾病。由于牙髓组织通过根尖孔与根尖周组织密切相连，牙髓组织病变产物可通过根尖孔扩散到根尖周组织，引起根尖周病。第三节 牙髓病和根尖周病牙髓病：是指牙髓组织的疾病，包括牙髓病因细菌因素细菌是牙髓病和根尖周病的主要治病因素。

15、主要感染途径包括：牙本质小管、牙髓暴露、牙周袋途径及血源感染。物理因素创伤：急性牙外伤、慢性创伤等。温度：过高温度和温度骤然改变。电流：相邻的或对牙合牙异种修复体、牙髓电活力测试、离 子导入治疗电外科手术等刺激。激光病因细菌因素化学因素充填材料刺激酸蚀剂和粘接剂刺激消毒药物刺激免疫因素 进入牙髓或根尖周组织的抗原物质。化学因素牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现，相当于牙髓病组织病理学的“牙髓充血”。临床表现患牙遇冷、热、酸、甜刺激时立即出现瞬间的疼痛反应，刺激去除后，疼痛立即消失，无自发痛。患牙常见有接近髓腔的牙体硬组织病损，或有深牙周袋，咬合创伤等。诊断 温度刺激一过性疼痛

16、，无自发痛史。一、可复性牙髓炎（reversible pulpitis）牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现，相当于二、不可复性牙髓炎（irreversible pulpitis ）是一类病变较为严重的牙髓炎症，其最终结局为全部牙髓坏死，临床治疗只能选择摘除牙髓以去除病变。按其临床特点分为急性、慢性、逆行性牙髓炎和残髓炎。二、不可复性牙髓炎（irreversible pulpiti（一）、急性牙髓炎（acute pulpitis）临床特点是发病急，疼痛剧烈。临床表现疼痛剧烈，疼痛具有以下特点：自发性阵发性痛；夜间痛；温度刺激疼痛加剧；疼痛不能自行定位。患牙可查及接近髓腔的深龋或

17、充填物、深牙周袋和外伤等探诊常可引起剧烈疼痛，有时可探及微小穿随孔。温度测试反应敏感或激发痛。刺激去出后疼痛仍持续。进行牙髓电活力测试早期反应增强，晚期反应迟钝（病变晚期常表现为热痛冷缓解）。晚期患牙可有垂直向叩痛。（一）、急性牙髓炎（acute pulpitis）临床特点是诊断典型的疼痛症状。可见引起牙髓病变的牙体损害或其他原因。温度测试可帮助定位。急性牙髓炎的应急处理 开髓引流：急性牙髓炎：局麻下直接进行牙髓摘除术，完全去除牙髓后，放置无菌棉球暂封。诊断(二)、慢性牙髓炎（chronic pulpitis）是临床上最为常见的一类牙髓炎，有时临床症状很不典型，容易误诊而延误治疗。慢性牙髓炎在

18、临床上分为三类：慢性闭锁性牙髓炎（chronic closed pulpitis）慢性溃疡性牙髓炎（chronic ulcerative pulpitis）慢性增生性牙髓炎（chronic hyperplastic pulpitis）(二)、慢性牙髓炎（chronic pulpitis）是临床慢性闭锁性牙髓炎（chronic closed pulpitis）无明显自发痛，有长期冷热刺激痛病史；可查及深龋、冠充填体等近髓的牙体硬组织疾患，无明显露髓孔，多有轻度叩痛。慢性溃疡性牙髓炎（chronic ulcerative pulpitis）无自发痛，冷热刺激、食物嵌入出现剧烈疼痛；可查及深龋等近髓

19、的牙体损害，有露髓孔，探诊疼痛，温度刺激敏感，一般无叩痛。慢性闭锁性牙髓炎（chronic closed pulpit慢性增生性牙髓炎（chronic hyperplastic pulpitis）多见于青少年患者，一般无自发痛，进食时疼痛出血；龋洞中有红色牙髓息肉（年轻人穿髓孔大，血运丰富，抵抗力强），探之易出血，可无痛。诊断可定位患牙，有长期冷、热刺激痛病史和（或）自发痛病史。可查及引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。患牙对温度测试的反应异常。叩诊有反应。慢性增生性牙髓炎（chronic hyperplastic 慢性闭锁性牙髓炎病理慢性溃疡性牙髓炎病理慢性增生性牙髓炎病理慢性闭锁性牙髓炎

20、病理慢性溃疡性牙髓炎病理慢性增生性牙髓炎病理（三）丶残髓炎（residual pulpitis）是经根管治疗后由于残留了少量根髓发炎。临床表现临表和慢性牙髓炎相似:自发性钝痛、放散性痛、温度刺激痛、咬合不适。患牙牙冠有做过牙髓治疗后的充填体或暂封材料。探查患牙根管深部时有感觉或疼痛。诊断有牙髓炎治疗史，有牙髓炎症状。强温度刺激患牙有迟缓性疼痛，叩诊疼痛。根管探查深部时有疼痛感觉即刻确诊。（三）丶残髓炎（residual pulpitis）是经根管（四）丶逆行性牙髓炎（retrograde pulpitis）是感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋，袋内的细菌及毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓

21、，引起根部牙髓的慢性炎症，是牙周-牙髓联合病变的一型。（四）丶逆行性牙髓炎（retrograde pulpitis临床表现急性牙髓炎症状，也可以是慢性牙髓炎症状。患牙均有长期的牙周炎病史。患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变。温度测试反应可为激发痛、迟钝或无反应。叩诊轻度叩痛中度叩痛。X线片显示患牙有广泛的牙周破坏或根分叉病变。诊断有长期的牙周病史近期出现牙髓炎症状患牙未查及引起牙髓病变的牙体硬组织疾病患牙有严重的牙周炎表现临床表现三、牙髓坏死（pulp necrosis）常由各种牙髓炎发展而来,或因创伤,温度,化学刺激引起或医源性因素引起。临床表现患牙一般无自觉症状。患牙存在深龋洞

22、或有充填体、深牙周袋等。牙冠变色，呈暗黄或灰色，失去光泽。牙髓活力测试无反应。X线片显示患牙根尖周组织影像无明显异常。诊断 临床表现如无自觉症状，牙冠变色等结合X线片可作出诊断。三、牙髓坏死（pulp necrosis）常由各种牙髓炎发展四、牙髓钙化（pulp calcification）有两种形式，一是结节性钙化，又称髓石；另一种是弥漫性钙化。临床表现通常无临床症状，个别可有与体位有关的自发痛。牙髓活力测验迟钝或敏感。X光片显示髓室内有阻射的钙化物或弥漫的阻射影象。诊断X线检查结果可作为重要的诊断依据。有外伤或氢氧化钙治疗史可作参考。四、牙髓钙化（pulp calcification）有两种

23、形五、急性根尖周炎急性根尖周炎（acute apical periodontitis）是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症，到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，可发展为牙槽骨的局限性骨髓炎，严重时还将发生颌骨骨髓炎。分类急性浆液性尖周炎（acute serous apical periodontitis）急性化脓性尖周炎（acute suppurative apical periodontitis）五、急性根尖周炎急性根尖周炎（acute apical pe（一）、急性浆液性根尖周炎临床表现患牙有咬合痛、自发性持续性钝痛，能指出患牙；可有龋坏、充填体等牙体硬组织疾患或深牙周袋；牙冠变色，牙髓

24、活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙可有活力甚至出现疼痛；叩诊疼痛（）（），扪压根尖部不适或疼痛；咬紧牙不适感消失；患牙可有度松动。诊断典型的咬合痛症状；对叩诊和扪诊有反应；牙髓活力测验无反应；病史：牙髓病史、外伤史或牙髓治疗史。（一）、急性浆液性根尖周炎临床表现（二）、急性化脓性根尖周炎临床表现根尖周脓肿 患牙出现自发性剧烈、持续的跳痛，伸长感加重，患者因此不敢咬合。叩痛（+）（+），松动度，根尖部牙龈潮红，无明显肿胀。颌下淋巴结可有肿大压痛；骨膜下脓肿 患牙持续性、搏动性跳痛更加剧烈，患者感到极度痛苦。患牙更觉高起松动，叩痛（+），松动度，影响睡眠和进食,全身症状，严重者可出现颌面部蜂窝织炎，

25、牙龈红肿、庭沟变浅等，压痛明显，扪诊深部有波动感；（二）、急性化脓性根尖周炎临床表现黏膜下脓肿 根尖区黏膜肿胀已局限，呈半球型隆起。波动感明显，脓肿浅而易破溃，患牙自发性胀痛及咬合痛减轻，叩痛（）（），松动度，全身症状缓解。诊断 主要根据患牙的临床表现及体征即刻诊断。黏膜下脓肿 根尖区黏膜肿胀已局限，呈半球型隆起。波动感六、慢性根尖周炎慢性根尖周炎（chronic apical periodontitis) 是指根管内由于长期有感染及病原刺激存在，根尖周围组织呈现慢性炎症反应，表现为肉芽组织形成和牙槽骨破坏。病变类型包括根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。临床表现无明显

26、自觉症状，可有咀嚼不适，可有牙髓病史、 反复肿痛或牙髓治疗史；可查及深龋或充填体及其他牙体硬组织疾患；牙冠变色，探诊及牙髓活力测验无反应；叩诊反应无明显异常或仅有不适感，一般无松动；有窦型根尖周炎患者可在相应牙龈表面探及窦道口；根尖周囊肿可由豌豆大到鸡蛋大，较大的囊肿可在根尖处呈半球状隆起，有乒乓感、有弹性，并可造成邻牙移位或牙根吸收；六、慢性根尖周炎慢性根尖周炎（chronic apical X线片表现根尖周肉芽肿根尖部有圆形透射影象，边界清晰，周围骨质正常或稍致密，透射区范围较小，直径一般不超过厘米；慢性根尖周脓肿透影区边界不清，形状不规则，周围骨质疏松呈云雾状；根尖周囊肿可见较大的圆形透

27、影区，边界清楚，四周有一圈致密骨组成的阻射白线；根尖周致密性骨炎表现为根尖部局限性骨质致密阻射影象。诊断 患牙X线片上根尖区骨质破坏的影像为确诊提供依据，患牙牙髓活力测试、病史及牙冠情况可作为辅助诊断。临床诊断可统称为慢性根尖周炎。X线片表现七、常用的治疗方法牙髓病的应急处理开髓引流 急性牙髓炎：局麻下直接进行牙髓摘除术，完全去除牙髓后，放置无菌棉球暂封； 开髓通根管，穿通根尖孔使根尖渗出物及脓液得到引流， 置无菌CP棉球在开放髓腔1-2天后复诊。切开排脓：急性根尖周炎至骨膜下或黏膜下脓肿期，局麻下或直接切开排脓。去除刺激：用于根管外伤和化学药物引起的根尖炎，去除刺 激物，反复冲洗根管，封药，

28、避免外界感染。七、常用的治疗方法牙髓病的应急处理调牙合磨改：外伤引起的急性根尖周炎应调牙合，降低咬合高度，使患牙脱离咬合接触，减轻咬合压力。消炎止痛：口服或注射抗生素和止痛剂，也可局部封闭。牙髓病常用的治疗方法牙髓病变是局限或可逆的，以保存活髓为目的。牙髓病变范围大或不可逆的，选择以去除牙髓、保存患牙为目的的治疗方法。调牙合磨改：外伤引起的急性根尖周炎应调牙合，降低咬合高度，使（一）盖髓术（pulp capping）直接盖髓术:氢氧化钙MTA间接盖髓术:氢氧化钙氧化锌丁香油酚粘固剂（二）牙髓切断术（ pulpotomy ） 是指切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法。（三）根尖诱导成形术（apex