复杂性腹腔感染的处理毛恩强课件

1、4复杂性腹腔感染的处理毛恩强4复杂性腹腔感染的处理毛恩强4复杂性腹腔感染的处理毛恩强复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或脓肿有原发的感染灶发生扩散，继发细菌种类复杂出现在原发与继发 性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎22021/1/54复杂性腹腔感染的处理毛恩强4复杂性腹腔感染的处理毛恩强4复复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或脓肿有原发的感染灶发生扩散，继发细菌种类复杂出现在原发与继发 性腹膜炎治疗失败后的复发性

2、腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎2021/1/52复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处化脓性胆囊炎ACST/肝脓肿肠瘘腹膜炎化脓性阑尾炎腹腔多发脓肿阴道直肠瘘重症急性胰腺炎2021/1/53化脓性胆囊炎ACST/肝脓肿肠瘘腹膜炎化脓性阑尾炎腹腔多发脓常见疾病与状态肝胆系统ACST：尤其是伴有胆漏胆漏：胆道相关手术、Child 手术、肝破裂、肝移植胆囊坏疽或穿孔：肝脓肿：腹腔渗液或血源性播散2021/1/54常见疾病与状态肝胆系统2021/1/542021/1/552021/1/55 胃肠道食道漏：食道与胃或空肠的吻合口漏胃漏：创伤或炎症引起十二指肠漏：医源性或感染

3、引起小肠漏：造瘘口漏结肠漏：感染或IBD阴道直肠瘘：手术损伤肠间脓肿：引流不畅致残余感染期2021/1/56 胃肠道2021/1/562021/1/572021/1/57 胰腺相关感染重症胰腺炎后腹膜后感染坏死组织感染消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏残余感染2021/1/58 胰腺相关感染2021/1/58Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364复杂性腹腔内感染常见微生物病原菌患者%（n=1237）兼性需氧革兰阴性菌 大肠埃希菌71 克雷伯菌属14 铜绿假单胞菌14 奇异变形杆菌5 肠杆菌科5厌氧菌 脆弱拟杆菌35 其他拟杆菌属71 梭菌属29 普

4、雷沃登菌属12 消化链球菌属17 梭杆菌属9 真杆菌属17革兰阳性需氧菌 链球菌属38 粪肠球菌12 屎肠球菌3 肠球菌属8 金黄色葡萄球菌41237例腹腔内微生物学确诊的感染2021/1/59Clinical Infectious Diseases 22021/1/5102021/1/5102021/1/5112021/1/5112021/1/5122021/1/512复杂腹腔感染的治疗外科引流抗生素经验性降阶梯停止抗生素应用的指征Sepsis处理2021/1/513复杂腹腔感染的治疗外科引流2021/1/513外科引流基础的治疗原则上外科感染需行引流(SAP例外)耐药菌源于引流推迟引流(O

5、peration and/or MID)指征消化道漏难以控制的Sepsis2021/1/514外科引流基础的治疗2021/1/514 强化治疗48小时仍不能控制的感染抗生素广覆盖或目标性治疗：G-、G+、抗真菌纠正贫血，Hb80g/l纠正低蛋白血症，30g/l负水平衡，消除第三间隙的液体2021/1/515 强化治疗48小时仍不能控制的感染2021/1/515 引流的方法选择开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶微创引流包裹良好且具体表较近残余感染难以施行手术急性肾衰病人推迟手术2021/1/516 引流的方法选择2021/1/516 急诊或亚急诊外科引流感染灶术前腹部增强CT“行军地图”一

6、旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理留置三腔或双腔引流管主动引流留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等2021/1/517 急诊或亚急诊外科引流感染灶2021/1/5172021/1/5182021/1/518外科引流对脏器的影响手术导致毒素扩散，大量吸收中毒性休克心肌损伤：心脏骤停呼吸：ARDS肾脏：Septic ARFDIC2021/1/519外科引流对脏器的影响2021/1/519 防止脏器损伤的措施充分引流感染灶，但不过度“无毒素”手术“DCS”手术理念术中可给予糖皮质激素2021/1/520 防止脏器损伤的措施2021/1/520抗生素的选择与应用策略抗生素 宿主细菌临床转归微生物

7、学(原发疾病及状态)细菌 耐药性 药代动力学ADME给药方案 药效学 抗菌谱 PK/PD杀菌剂/抑菌剂PAE(Postantibiotic Effects )联合 临床疗效 细菌清除患者依从性耐受性 费用/效益不良反应宿主 免疫力 植入物肝肾功能 初始治疗 手术 2021/1/521抗生素的选择与应用策略抗生素 宿主细菌临床转归微生物学(原发2004年全球IAIs 病原菌监测肠杆菌科占占整个革兰阴性杆菌的86% Rossi F, Baquero F, Hsueh PR, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively

8、anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother. 2006;58(1):205-10. 肠杆菌科是IAIs最常见的革兰阴性病原菌n=61562021/1/5222004年全球IAIs 病原菌监测肠杆菌科占占整个革兰阴性杆20022004年亚太地区I

9、AIs病原菌监测 Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129133. 肠杆菌科占整个分离菌的82% (983/1198)铜绿假单胞菌占9%(108/1198)与全球的分布趋势相似肠杆菌科依然是IAIs最常见的感染病原菌占分离菌的百分比(%)2021/1/52320022004年亚太地

10、区IAIs病原菌监测 Po-Ren复杂性腹腔内感染的常用抗生素World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:32021/1/524复杂性腹腔内感染的常用抗生素World Journal of对金葡菌的体外抗菌活性比较Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 3313362021/1/525对金葡菌的体外抗菌活性比较Diagnostic Microb产ESBL大肠埃希菌MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星8704320.5 to 12889.75.15.3阿莫西林

11、/克拉维酸87016320.25 to 6421.142.536.3头孢吡肟87032640.5 to 6428.214.357.6头孢他啶87016641 to 64-65.5头孢曲松8701281280.06 to 1281.12.096.9亚胺培南1430.250.50.06 to 897.90.71.4左氧氟沙星87016160.015 to 1611.53.485.1美罗培南7270.060.120.06 to 3296.41.22.3米诺环素8704320.5 to 3252.314.633.1哌拉西林/他唑巴坦8708640.06 to 25673.916.110.0替加环素87

12、00.250.50.008 to 499.80.20.0对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 2021/1/526产ESBL大肠埃希菌MIC (mg/L)比例N5090Ran肠杆菌属MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星28042320.5 to 12889.24.46.5阿莫西林/克拉维酸280464640.12 to 644.73.092.3头孢吡肟28040.5640.5 to 6481.44.614.1头孢他啶28048641 to 64-40.5头孢曲松280411280.0

13、6 to 12851.92.645.5亚胺培南4930.510.06 to 3295.92.61.4左氧氟沙星28040.12160.008 to 1678.23.118.8美罗培南23110.060.50.06 to 3294.31.93.8米诺环素28044320.5 to 3261.917.720.3哌拉西林/他唑巴坦280442560.06 to 25670.111.718.1替加环素28040.520.008 to 3296.03.50.5对肠杆菌属的体外抗菌活性比较Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 2021/1/527肠杆菌属M

14、IC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿鲍曼不动杆菌MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星1806641280.5 to 12830.412.057.6头孢吡肟180632640.5 to 6425.314.460.3头孢他啶180664641 to 6418.57.873.8头孢噻06 to 12810.511.178.4亚胺培南3072320.06 to 3262.53.933.6左氧氟沙星18068160.008 to 1620.911.467.8美罗培南149932320.06 to 3233.95.560.6米诺环素18060.

15、580.5 to 3289.44.66.0哌拉西林/他唑巴06 to 25618.79.172.2替加环素18060.520.008 to 32-对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 2021/1/528鲍曼不动杆菌MIC (mg/L)比例N5090RangeSI替加环素及对照药治疗不同感染的病死率Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 3313362021/1/529替加环素及对照药治疗不同感染的病死率Diagn

16、ostic M单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱抗生素革兰阴性革兰阳性耐药革兰阴性耐药革兰阳性厌氧菌铜绿假单胞菌内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂合剂3代头孢替加环素糖肽类碳青霉烯类喹诺酮类同一类中根据产物变化具有体外活性没有体外活性2021/1/530单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱抗生素革兰阴性革兰阳性耐药革兰阴替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD独立变量评价值偏倚率 (95% CI)P体重, 94 kg1.8496.35 (1.25, 32.4)0.026基线培养未发现铜绿假单胞菌2.31710.1 (1.43, 72.0)0.021APACHE II 评分, q12hVss = 639 L, 明显的

17、组织摄取静脉用药物80% 通过胆道排泄.稳态血药浓度0.010.1110024681012给药后时间 (hr)血药浓度log值 (g/mL)替加环素药代动力学特性Tygacil package insert. Wyeth Pharmaceuticals; 2004.2021/1/533低血清水平稳态血药浓度0.010.1110024681012多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！在我国，“ESKAPE”多重耐药菌株检出率高， G-菌以产ESBL菌株为主7*在G-菌中的检出率# 可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率6723/424152011年的世界卫生日主题抵御耐药性 6在全球范

18、围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因55.Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6. 7. 胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.多重耐药菌检出率 (%)ESBL (+)大肠埃希菌50.7MRSA50.6ESBL (+)肺炎克雷伯菌38.5不动杆菌属*15.9铜绿假单胞菌14.2万古霉素耐药肠球菌 #1.4KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌2021/1/534多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！在我国，“ESKAPE”多重 复杂腹腔感染病人

19、的抗生素应用初始经验治疗充分外科引流后残余感染或引流不畅停止指征2021/1/535 复杂腹腔感染病人的抗生素应用初始经验治疗2021/1/53 初始经验治疗G-细菌更为多见：消化道穿孔、胆漏G+细菌：除胆漏或胆道感染外，早期一般不选择真菌不予考虑重症胰腺炎：广谱G-细菌、G+细菌的抗生素2021/1/536 初始经验治疗2021/1/536 充分外科引流后术后3-5天继续术前抗生素抗生素调整根据术中微生物依据尽快降低抗生素级别无微生物依据的病人，经验性降低抗生素级别2021/1/537 充分外科引流后2021/1/537 残余感染或引流不畅营养不良、广谱抗生素长期应用、免疫低下MDR和PDR

20、细菌大量繁殖非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽发酵肠杆菌，肺克特治星和替加环素首选2021/1/538 残余感染或引流不畅2021/1/538腹腔内感染治疗指南 患者情况推荐的抗菌治疗CA, 胆道外, 稳定, 无 ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑CA, 胆道外, 稳定, 存在 ESBL（+）菌感染的危险因素厄他培南或替加环素CA, 胆道外, 危重,无 ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦CA,胆道外, 危重,存在 ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南 +/-氟喹诺酮类CA, 胆道,稳定, 无 ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，

21、或环丙沙星+甲硝唑CA,胆道,稳定, 存在 ESBL（+）菌感染的危险因素替加环素CA,胆道,危重, 无 ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦CA,胆道,危重, 存在 ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南 +/-氟喹诺酮类稳定的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环素+氟喹诺酮类危重的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环素+棘白菌素，或美罗培南或亚胺培 南或多利培南+替考拉宁+棘白菌素World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:32021/1/539腹腔内感染治疗指南 患者情况推荐的抗菌治疗CA, 胆道外, 2010 IDSA 复杂腹腔感染指南122013 WSES腹腔感染指南112. Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 20