XXXX无公害农产品首次申报系列表格

1、2012年无公害农产品产地认定与产品认证申报要求及新表1、部中心要求进一步规范认证程序，严格审查要求，将无公害农产品产地认定与产品认证申请书中“保证申请材料真实性和执行无公害农产品标准及规范的承诺”、“申请认证产品计划使用无公害农产品标志统计”列入审查重点，对未在申请书中提出用标申请或未注明不能用标原因的，一律不予通过。2、省级工作机构根据部中心下发的认证评审结论通知单，及时督促申请人履行其承诺，在收到通知单之日起20个工作日内，向部中心申领无公害农产品证书及标志，逾期视为主动放弃，部中心将不予发证。通过网上征订，登陆的监督管理栏目，点击“标识使用征订表网上填报”进行填写。中心的联系方法及汇款

2、方式单位名称：农业部部农产品品质量安安全中心心通讯地址：北京市市海淀区区学院南南路599号4009室 邮 编：11000081联 系 人人：孙丽丽娜、杨杨玲、张张锋、张张会员；电 话：00106211319998 传真：010062219114455 E-maiil: yyangglinngaagrii.goov.ccnzhanggfenngaagrii.goov.ccn 开开户名称称：农业业部农产产品质量量安全中中心开 户 行行：中国国农业银银行北京京北下关关支行联 行 号号：3998411银行帐号：050060110400009994003、产地地认定与与产品认认证报告告填写写要求1、要求

3、县县级工作作机构对对申报主主体资格格、材料料的可行行性和完完整性等等进行形形式审查查，签署署推荐意意见，签签字并盖盖章。县级工作机机构推荐荐意见：XX单位位提交书书面申请请后，我我单位检检查员对对其材料料进行了了审查，对对其现场场进行了了现场考考察，认认为该企企业产地地环境优优良、投投入品使使用规范范，生产产记录健健全完善善，生产产管理措措施得当当，产品品加工规规范，工工艺流程程合理，设设备先进进，加工工环境整整洁，现现场考察察情况与与申报情情况相符符合，同同意推荐荐申报无无公害XXX产地地认定和和XX产产品认证证。推荐意见应应根据申申报企业业申请产产地和申申请产品品的具体体情况，结结合上述述

4、推荐的的推荐意意见模式式，有针针对性地地填写。特特别要把把申请企企业有关关无公害害生产的的特点、特特长或优优势写出出来。切切记不进进行修饰饰或修改改，原样样照抄，千千篇一律律。2、要求地地级工作作机构对对全套申申请材料料的真实实性和可可靠性等等进行符符合性审审查，签签署审核核意见，签签字并盖盖章。市州级工作作机构审审核意见见：经XX工作作机构的的推荐，我我单位检检查员对对XX单单位申报报材料进进行了审审核，对对其现场场进行了了现场核核查，认认为该企企业符合合无公害害畜禽（水水）产品品XX产产地认定定和XXX产品认认证申报报条件，同同意上报报。审核意见应应根据申申报企业业申请产产地和申申请产品品

5、的具体体情况，结结合上述述推荐的的审核意意见模式式，有针针对性地地填写。特特别要把把申请企企业有关关无公害害生产的的特点、特特长或优优势写出出来。切切记不进进行修饰饰或修改改，原样样照抄，千千篇一律律。要求产地地认定与与产品认认证报告告所有有内容全全部用手手写。4、要求无无公害农农产品产产地认定定与产品品认证现现场检查查报告所所有内容容全部用用手写。目 录1、无公公害农产产品产地地认定与与产品认认证申请请书；2、申请人人资质证证明文件件（复印印件）；3、无公公害农产产品内检检员证书书（复复印件）；4、无公害害畜禽水水产品生生产质量量控制措措施； 5、无公害害畜禽水水产品生生产操作作规程；6、以

6、农民民专业合合作经济济组织作作为主体体，或以以公司+农户形形式申报报的，需需提交与与合作农农户签署署的含有有产品质质量安全全管理措措施的合合作协议议以及农户户花名册（包包括农户户名单、地地址、养养殖规模模）；7、最近一一个生产产周期的的兽药、鱼鱼药使用用记录（复复印件）；8、产地区区域范围围的平面位位置示意意图，界界址用红红笔划清清；9、产地环环境状况况说明。包包括空气气、水源源、土壤壤、周边边厂矿、道路以及“三废”污染源源情况；生产施施肥、用用药以及及管理制度度和环境境保护措措施情况况等；10、无公公害畜禽禽水产品品产地认认定采样样送样记记录表；11、符合合规定要要求的产产地环境境检验报报告

7、和和产地地环境现现状评价价报告或或者符合合无公害害农产品品产地要要求的产产地环境境调查报报告；12、符合合规定要要求的产产品检验验报告；13、无无公害畜畜禽水产产品产地地认定与与产品认认证报告告；14、无无公害农农产品产产地认定定与产品品认证现现场检查查报告。材料编号： 无公害农产产品产地认定与与产品认认证申请请书 申请请人（盖盖章）: 法人代表:(签字字、盖章章) 首次申报 产品品扩项申申请 整体体认证 申请日期: 年 月 日农业部农产产品质量量安全中中心印制制申报说明申请材料要要用钢笔笔、签字字笔填写写或用计计算机打打印, 内容完完整真实实，字迹迹整洁、术术语规范范、印章章清晰。申请书填写

8、写：种植植业产品品不需要要填写表表五、六六、七；畜牧业业产品不不需要填填写表三三、四、七七；渔业业产品不不需要填填写表三三、四、五五、六。申报材料清清单:(1)无无公害农农产品产产地认定定与产品品认证申申请书(2)附报报材料目目录（含含页码）(3)国家家法律法法规规定定申请者者必须具具备的资资质证明明文件（如如营业执执照、卫卫生许可可证、动动物防疫疫证、屠屠宰证等等）(4)无无公害农农产品内内检员证证书(5)无公公害农产产品生产产质量控控制措施施 (6)无公公害农产产品生产产操作规规程 (7)最最近生产产周期使使用农药药（兽药药、渔药药）的生生产记录录（复印印件）；（8）产产地认定定证书或或者

9、产产地环境境检验报报告和和产地地环境现现状评价价报告或或者产产地环境境调查报报告 (9)产产品检验验报告 (10)土地使使用权证证明（整整体认证证） (11)三年内内种植（养养殖）计计划清单单（整体体认证） (12)生产基基地图（整整体认证证） (13)要求提提交的其其他有关关材料。申报材料统统一以无无公害农农产品产产地认定定与产品品认证申申请书的的封面作作为封面面，采用用骑马钉钉、胶钉钉或者线线钉的方方式左侧侧装订。联系方式：（1）农业业部农产产品质量量安全中中心地址：北京京市海淀淀区学院院南路559号 邮邮编：11000081电话：0110-66219914337/p>

10、998传真：0110-66219914334，0010-6211914445E-maiil： HYPERLINK mailto:shc sshc，jdccn（2）农业业部农产产品质量量安全中中心种植植业产品品认证分分中心地址：北京京市朝阳阳区朝外外大街2223号号 邮邮编：11000020电话：0110-66552201112，66552201005传真：0110-66552201119E-maiil： HYPERLINK mailto: yynnyy20006（3）农业业部农产产品质量量安全中中心畜牧牧业产品品认证分分中心地址：北京京市朝阳阳区麦子子店街220号楼楼5277室 邮编：1000

11、0266电话：0110-55919914885，55919914889，55919946446，55919946445传真：0110-55919946446，66592285005 E-maiil：zbcc50441266.coom （4）农业业部农产产品质量量安全中中心渔业业产品认认证分中中心地址：北京京市丰台台区永定定路南青青塔1550号 邮邮编：11001141电话：0110-66867739007,66867739113传真：0110-66867739007,66867739113 E-maiil: cfffpq 保证申请材材料真实实性和执执行无公公害农产产品标准及规范范的承诺诺作为无

12、公害害农产品品认证的的申请人人，我郑郑重承诺诺：1、我申请请无公害害农产品品产地认认定和产产品认证证所提交交的材料料和填写写的内容容全部真真实、准准确。如如有虚假假成分，愿愿负法律律责任。2、我申请请认证的的产品在在其生产产过程中中，严格格执行有有关无公公害农产产品标准准。管理理人员、技技术人员员和生产产人员熟熟悉掌握握该产品品标准，并并保证在在生产过过程中落落实无公公害农产产品质量量控制措措施，严严格执行行该产品品生产技技术规范范（规程程），决决不使用用国家禁禁止使用用的各类类农业投投入品，规规范使用用各类农农业投入入品，确确保本产产品符合合质量安安全要求求。3、我申请请认证的的产品，如如果

13、通过过无公害害农产品品认证申申请，将将保证严严格按照照无公公害农产产品标志志管理办办法（农农业部、国国家认监监委第2231号号公告）的的规定，在在产品或或产品包包装上加加贴使用用全国统统一的无无公害农农产品标标志。4、我接受受各级无无公害农农产品产产地认定定和产品品认证机机构及有有关部门门对本单单位生产产无公害害农产品品和使用用无公害害农产品品标志情情况的监监督检查查，保证证按照各各级无公公害农产产品工作作机构提提出的合合理整改改要求改改进工作作。法定代表人人（负责责人）： （签字字、盖章章） 年 月月 日 表一 申请请人基本本情况申请人全称称法人代表单位性质注册商标申请人类型型自产自销销型

14、公司+农户型型 农业合合作组织织 其他联系人联系电话手 机传真E-maiil通讯地址邮政编码职工人数管理人员数数技术人员数数经营范围固定资产（万万元）年总利润（万万元）年总销售量量(吨)年总销售额额（万元元）年总出口量量(吨)年总出口额额（万元元）主要销售区区域产地基本情情况产地名称 省（区区、市）无无公害 产产地 产地规模（公公顷、万万头、万万只）产地所在具体地址生产管理形式分村组生生产，统统一管理理分户生产产，统一一管理集中生产产管理其它产地执行标标准编号及名称称内检员（签签字）： 填填表人（签签字）： 年年 月 日表二 申报产产品情况况产品名称商品名称生产规模(公顷、万万头、万万只)生产

15、周期包装规格年产量(吨吨)年销售量(吨)产品执行标标准编号及名称称 存在套套作、混混养等情情况的生生产方式式，需注注明。表三 最最近生产产周期种种植产品品农药使使用情况况施药作物农药通用名名称登记证号农药剂型防治对象使用 剂剂量周用到的天表四 最近生生产周期期种植产产品肥料料使用情情况施肥作物肥料通用名名称登记证号总施肥量周用 表五 最近生生产周期期畜牧产产品饲养养场情况况饲养场名称称畜禽种类来源生产规模养殖周期饲养方法 散养 圈养 分户养养殖 集中集集约养殖殖 其他饲料名 称来源与成份份执行标准和和登记证证号（或或批准文文号）饲喂方法饲料添加剂名 称来源与成份份执行标准和和登记证证号（或或批

16、准文文号）使用方法用量兽药名称主要防治疾疾病执行标准和和登记证证号（或或批准文文号）用药方法休药期废污物无害害化处理理与环境境保护情情况（废废污物无无害化处处理设施施、措施施及执行行标准） 表六 屠屠宰场（厂厂）生产产情况屠宰场（厂厂）名称称许可证号产品名称设计年屠宰宰量（万万头、万万只）实际年屠宰宰量（万万头、万万只）屠宰动物来来源的饲饲养场名名称（标标明产地地认定证证书号码码、附供供货合同同）主要屠宰设设施执行标准屠宰工艺流流程屠宰检疫单单位、检检疫员姓姓名及检检疫证书书号废污物无害害化处理理及环境境保护情情况（废废污物无无害化处处理设施施、措施施及执行行标准） 表七 最近生生产周期期渔业

17、产产品养殖殖情况养殖场名称称养殖方式苗种来源放养日期捕捞日期养殖周期病害防治条条件饲料名 称来源成份产品标准代代号饲喂方法饲料添加剂名 称来源成份产品标准代代号批准文号使用方法与与用量渔药及其它它化学剂剂名称生产厂商成份主要防治病病害（或或用途）批准文号或或进口兽兽药注册册证号用药方法与与休药期期废污物无害害化处理理与环境境保护情情况（废废污物无无害化处处理设施施、措施施及执行行标准） 表八八 初级产产品加工工生产情情况产品名称加工厂名称称设计年产量量（吨）实际产量（吨吨）原 料料名 称比 例年用量（吨吨）来 源食品添加剂剂名 称添加比例作 用来 源执行标准和和登记证证号（或或批准文文号）主要

18、加工设设施工艺流程产品检验能能力（检检验机构构、人员员、设施施、检验验项目等等）废污物无害害化处理理及环境境保护情情况 表九 申申请认证证产品计计划使用用无公害害农产品品标志统统计单位名称产品名称产品上市时时间标志种类规格直径尺寸(mm)使用标志数量(万枚)加贴附着物物产品包装规规格说明明（克/袋、箱箱、包）产品包装刮开式纸质质标识1号192552号243223号36488锁扣 标识识个吊牌2030扣带21150捆扎带标识识米100012揭露式纸质质标 识识1号10（直径径）2号15（直径径）3号20（直径径）4号30（直径径）5号60（直径径）揭露式塑质质标 识识2号15（直径径）3号20（

19、直径径）4号30（直径径）5号60（直径径）注：1.请请登陆 HYPERLINK hhttpp:/n htttp:/仔仔细阅读读“无公害害农产品品资料下下载”中无公公害农产产品标识识征订说说明及使使用规定定，并并按其要要求填写写上表；2.请你单单位根据据申报产产品的种种类、数数量、包包装规格格等计算算当年计计划申领领使用全全国统一一无公害害农产品品标志的的种类、规规格和数数量，并并如实填填写上表表；3.上表“加贴附附着物”栏：是是指标志志在确定定直接加加贴于无无公害农农产品上上或加贴贴于无公公害农产产品包装装上后，在在“产品”或“包装”对应栏栏划“”；4.上表“产品包包装规格格说明”栏：是是指

20、如果果标志确确定加贴贴于无公公害农产产品包装装上的，须须注明产产品的包包装规格格。如：XX克克箱、XXX克袋XXX克/盒盒、XXX克/包包等； 5.上表填填写的有有关数据据，将作作为我中中心给获获证产品品核发全全国统一一无公害害农产品品标志的的主要依依据。申请人资质质证明文文件（复复印件）无公害农产产品内检检员证书书（复印印件）无公害畜禽禽水产品品生产质质量控制制措施无公害畜禽禽水产品品生产操操作规程程以农民专业业合作经经济组织织作为主主体，或或以公司司+农户户形式申申报的，需需提交与与合作农农户签署署的含有有产品质质量安全全管理措措施的合合作协议议以及农农户花名名册（包包括农户户名单、地地址

21、、养养殖规模模）；最近一个生生产周期期的兽药药、鱼药药使用记记录（复复印件）；产地区域范范围的平平面位置置示意图图，界址址用红笔笔划清；产地环境状状况说明明。包括括空气、水水源、土土壤、周周边厂矿矿、道路路以及“三废”污染源源情况；生产施施肥、用用药以及及管理制制度和环环境保护护措施情情况等；无公害农产产品产地地认定采采样送样样记录表表申请人名称称：_产地名称：_样品数量：_具体采样地地点 与与 GPPS数据据：水样1、_2、_3、_4、_底泥样品1、_2、_3、_4、_采样时间_采样人及电电话_送样人及电电话_ 本表一式44份省环环保站、检检测机构构和省农农产品质质量安全全中心畜畜禽水产产品

22、分中中心等各各一份。 申请人人所在县县级农业业环保站站或畜牧牧水产局局（公章章）符合规定要要求的产产地环境境检验报报告和和产地地环境现现状评价价报告或或者符合合无公害害农产品品产地要要求的产产地环境境调查报报告； 报报告编号号 无公害农产产品产 地 环环 境 现 状状 评 价 报报 告申请人 认定品种 检测机构名名称（盖盖章） 报告告日期 年 月 日日农业部农产产品质量量安全中中心制注 意 事事 项1、报告无无“无公害害农产品品产地认认定机构构”授权的的产地环环境检测测机构印印章无效效。2、复制报报告未重重新加盖盖“无公害害农产品品产地认认定机构构”授权的的产地环环境检测测机构印印章无效效。3

23、、报告无无制表、审审核、批批准人签签章无效效。4、报告涂涂改、骑骑缝章不不完整无无效。5、对报告告有异议议，应于于收到报报告十五五日之内内向产地地环境检检测机构构提出，逾逾期不予予受理。6、未经产产地环境境检测机机构同意意，受检检单位不不得利用用本检测测报告作作商业性性宣传。检测机构地地址：电话：邮政编码：传真：开户银行：银行帐号：前言（包括括评价任任务的来来源，申申报企业业基本情情况的概概述，以以及主要要农产品品的名称称、年产产量，投投入品的的名称、来来源、使使用情况况等）二、产地概概况（包包括产地规规模；产地自自然环境境与周围围资源概概况：地地理位置置、地形形地貌、土土壤类型型及肥力力状况

24、、气气候气象象条件、自自然灾害害情况等等；工业、农农业污染染对产地地环境的的影响；植物产产品栽培培、畜禽禽和水产产养殖分分布和采采样布点点示意图图。）三、产地环环境现状状评价及及结论（根据检检验结果果及环境境调查结结果，分分两方面面介绍：评价所所采用的的模式以以及评价价标准；评价结结果与分分析。）四、对策与与建议符合规定要要求的产产品检验验报告材料编号： 产品证书编编号： 原产品证书书起止日日期：无公害农产产品产地认定与与产品认认证报告告产 品 名名 称生 产 规规 模 万万万：年 产 量量（吨）人 联 系 人： 联 系 电电 话： 农业部农产产品质量量安全中中心印制制填 写 说 明1.本报告

25、告包含同同一产地地同时申申报的所所有产品品。2.封面和和表1，22由县、地地和省级级工作机机构填写写，封面面的 “原证书书编号”和“原证书书起止日日期”栏，首首次申请请认证的的不填写写，复查查换证的的须填写写；表33由部直直分中心心填写；表4由由农业部部农产品品质量安安全中心心填写。3.对申报报材料的的审查（核核）和评评审，应应客观、公公正，提提出的意意见要具具体、做做出的评评审结论论要明确确。对不不符合项项要注明明原由和和依据。4.实际生生产规模模应与产产地认定定规模一一致，种种植业、渔渔业单位位为公顷顷（菌类类、蜂产产品不填填写）；畜牧业业单位为为万头、万万羽、万万只；年年产量单单位为吨吨

26、。5.认证报报告的内内容用钢钢笔或蓝蓝黑色签签字笔填填写, 字迹整整洁、术术语规范范准确、印印章清晰晰。6.报告格格式可从从n网下载载后用AA4纸印制制。7.报告内内容由农农业部农农产品质质量安全全中心负负责解释释。联系系电话：0100-62219114377，传真真：0110-66219914334。表1 县县、地级级工作机机构推荐荐意见县级工作机构推荐意见负责人（签签字）：（加盖县级级工作机机构印章章）年 月 日日地级工作机构审核意见负责人（签签字）： （加加盖地级级工作机机构印章章）年 月 日日表2 省省级工作作机构产产地认定定终审和和产品认认证初审审意见省级工作机构检查员意见检查员（签

27、签字）： 年 月月 日省级工作机构综合审查意见（一）产地认定终审意见产地认定委委员会主主任委员员（签字字）：（加盖省级级农业行行政主管管部门印印章）年 月 日日（二）产品认证初审意见省级工作机机构负责责人（签签字）： （加加盖省级级工作机机构印章章） 年 月 日日表3 部部直分中中心复审审意见部直分中心检查员意见检查员（签签字）： 年 月 日日部直分中心复审意见部直分中心心主任（签签字）： （加盖盖部直分分中心印印章） 年 月 日日表4 农业部部农产品品质量安安全中心心终审意意见农业部农产品质量安全中心终审意见 中心主任（签签字）： （加盖盖中心印印章） 年年 月 日无公害农产产品产地认定与与

28、产品认认证现场场检查报报告（20088新版）申请人全全： 现场检查查结论： 农业部农产产品质量量安全中中心印制制填 写 说说 明1本报告告由现场场检查组组填写，检检查组应应当在现现场检查查后100个工作作日内，将将本报告告（原件件）报省省级工作作机构，并并作为认认证报告告的附件件，与申申请人申申报材料料一并上上报。2检查组组成员必必须为有有资质的的无公害害农产品品检查员员。现场场检查应应依据无无公害农农产品现现场检查查工作程程序及及种植业业（畜牧牧业、渔渔业）产产品现场场检查实实施细则则进行。3报告的的内容用用钢笔或或蓝黑色色签字笔笔填写，字字迹整洁洁、术语语规范准准确。栏栏目不得得空缺，没没有填写写内容的的填“无”。4检查组组组长签签字必须须由本人人签字，不不得代签签。5报告格格式可从从n网下载载后用A