腹泻病第七版教材课件

1、腹泻病 腹泻病 一、定义 二、病因三、发病机理四、临床表现五、诊断六、鉴别诊断七、治疗主要内容一、定义 主要内容 小儿腹泻(infantile diarrhea),或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。6个月2岁婴幼儿发病率高(2岁 70.94%)。造成：小儿营养不良、生长发育障碍、死亡的主要原因之一。返回主菜单一、定义 小儿腹泻(infantile diarrhea),食物液体营养不良死亡腹泻病的主要危险脱水感染食物液体营养不良死亡腹泻病的主要危险脱水感染5岁以下儿童死亡原因分析Bryce et al. WHO estimates of t

2、he causes of death in children. Lancet 20055岁以下儿童死亡原因分析Bryce et al. WHO e1、消化系统发育不成熟 ： 胃酸和消化酶分泌少，酶活性低 生长发育快，胃肠道负担重 神经系统对胃肠道调节功能较差2、机体防御功能差： 胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱 血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA较低 正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调3、容易失水：对缺水耐受力差，易发生体液紊乱4、人工喂养： 缺乏母乳中抗感染物质 污染二、病因-易感因素1、消化系统发育不成熟 ：二、病因-易感因素儿童体液容量特点总体液容量比例高儿童体液容量特点总体液容量比例

3、高儿童体液分布特点-组织间液比例高血5%间质40%细胞内35%间质20%间质1015%间质25%细胞内40%血5%血5%血5%细胞内40%细胞内4045%新生儿80%1岁70%214岁65%成人5560%儿童体液分布特点-组织间液比例高血间质细胞内间质间质间质细返回主菜单体液比例高水需求量大水分代谢快调节功能差易水盐紊乱儿童体液代谢特点返回主菜单体液比例高儿童体液代谢特点1、肠道内感染病毒、细菌、真菌、寄生虫 病毒 80% 轮状病毒 星状杯状病毒 肠道病毒 细菌 大肠杆菌 ：致病性、产毒性、侵袭性、出血性 其他 ：空肠弯曲菌 、耶尔森、沙门菌、金葡菌 真菌和原虫：白色念珠菌、贾第虫、隐孢子虫2

4、、肠道外感染发热及毒素消化功能紊乱、肠蠕动增加3、抗生素相关性腹泻（AAD） 肠道菌群失调 金葡菌、艰难梭菌、真菌繁殖二、病因-感染因素1、肠道内感染二、病因-感染因素ETEC（产肠毒素大肠杆菌 ）和轮状病毒是腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌INFECTION AND IMMUNITY, 2007, 75（8）:39613968ETEC（产肠毒素大肠杆菌 ）和轮状病毒是腹泻婴幼儿中最常实用医学杂志, 2006; 22(l5):1797-8轮状病毒和ETEC是我国儿童感染性腹泻的主要病原菌 ETEC是 3岁腹泻儿童中最常检出的病原菌； 3岁腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌是轮状病毒；实用医学杂志, 20

5、06; 22(l5):1797-8轮状病二、病因-非感染因素返回主菜单1、饮食因素： 喂养不当(食饵性腹泻) 原发或继发双糖酶缺乏2、过敏因素: 食物过敏(IgE介导) 食物不耐受(IgG介导)3、气候因素 冷 肠蠕动，消化酶 热渴多食，消化不良二、病因-非感染因素返回主菜单1、饮食因素：三、发病机制-根据病生学特点划分 腹泻并非单一机制引起，往往有多种机制的共同作用渗透性腹泻：肠内高渗状态 (eg.乳糖不耐受)分泌性腹泻：肠液分泌增加 (eg.霍乱)渗出性腹泻：肠炎症渗出性 (eg.侵袭性细菌感染)动力性腹泻：胃肠蠕动增加 (eg.肠易激综合征)三、发病机制-根据病生学特点划分 腹泻并非单一

6、机制引起三、感染性腹泻发病机理-病毒性肠炎轮状病毒入侵细胞内复制双糖酶活性下降肠上皮细胞变性、坏死肠上皮绒毛破坏双糖吸收减少短链有机酸吸收面积减少、功能障碍渗透性腹泻肠腔内渗透压肠液大量积聚水样便三、感染性腹泻发病机理-病毒性肠炎轮状病毒入侵细胞内复制轮状病毒腹泻的致病机理21- 感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短 2- 被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代 由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质：-无刷状缘-无刷状缘产生的酶 1轮状病毒腹泻的致病机理21- 感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致渗透性腹泻特点临床特点： 1、每天粪便量100mmol/

7、L H2O (正常7 4、禁食48h后腹泻仍持续存在 5、血浆/粪质溶质差常10% 精神状态 稍差 萎靡/烦躁 嗜睡昏迷 皮肤弹性 尚可 差 极差 黏膜 稍干燥 干燥 明显干燥 前囟、眼窝 稍有凹陷 凹陷 明显凹陷 肢端 尚温暖 稍凉 凉/发绀 尿量 稍少 明显减少 无尿 脉搏 正常 增快 明显增快且弱 血压 正常 正常/稍降 降低、休克不同程度脱水表现 严重脱水危险体征严重脱水危险体征腹泻病第七版教材课件脱水性质血清钠水平(mmol/L)发生频率(%)主要受影响部位主要症状低渗性脱水1501 12细胞内烦渴高热烦躁，肌张力增高等脱水性质判断（根据血清钠及血浆渗透压水平评估）脱水性质血清钠水平

8、(mmol/L)发生频率(%)主要受影响部不同性质脱水低渗性脱水正常间质细胞血失水失钠血浆低渗间质细胞液高渗细胞膨胀间质细胞血用水治疗细胞外液渗透压更低更多的水进入细胞细胞更膨胀血间质 细胞水水不同性质脱水低渗性脱水正常间质细胞失水失钠血浆低渗细胞膨胀不同性质脱水高渗性脱水正常间质细胞血间质细胞失水失钠血浆高渗间质细胞液低渗胞内脱水血水血间质 细胞用生理盐水治疗细胞外液渗透压更多的水进入细胞外液细胞内液 水不同性质脱水高渗性脱水正常间细胞血间质细胞失水失钠血浆高渗不同性质脱水体征 等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水血钠 130150mEq/L 150mEq/L 皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发

9、灰有/无皮肤温度 凉 冰凉 凉或热皮肤弹性 差 极差 尚可皮肤湿度 干 湿而粘 极干粘膜 干 稍湿 干焦,极度口渴眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷神志 嗜睡 昏迷 易激惹脉搏 快 快 稍快血压 正常或低 很低 正常或稍低不同性质脱水体征 冬秋季多发多见6-24个月婴幼儿常以发热，上感样症状起病吐先于泻便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便自限性疾病，病程3-8天便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性可有全身症状几种不同病原所致肠炎的临床特点轮状病毒肠炎渗透性腹泻分泌性腹泻冬秋季多发几种不同病原所致肠炎的临床特点轮状病毒渗透性腹泻分夏季多发呕吐、腹泻大便水样或蛋花样，混有粘液镜检无白细胞多无发热，

10、常发生明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱自限性疾病，病程37天几种不同病原所致肠炎的临床特点产毒性大肠杆菌肠炎分泌性腹泻非侵袭性细菌夏季多发几种不同病原所致肠炎的临床特点产毒性分泌性腹泻非侵袭夏季多发高热粘液脓血便，伴里急后重大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞严重者：感染中毒症状、休克侵袭性大肠杆菌肠炎侵袭性细菌几种不同病原所致肠炎的临床特点渗出性腹泻夏季多发侵袭性侵袭性细菌几种不同病原所致肠炎的临床特点渗出性多为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐渣样细块，偶见血便便检：真菌孢子和菌丝免疫低下者、慢性腹泻者，长期抗生素或激素等使用者几种不同病原所致肠炎的临床特点真菌性肠炎多为白色

11、念珠菌所致，常伴鹅口疮几种不同病原所致肠炎的临床特点迁延性、慢性腹泻寻找病因尤为重要，多伴营养不良全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良返回主菜单迁延性、慢性腹泻寻找病因尤为重要，多伴营养不良返回主菜单返回主菜单五、诊断诊断不困难根据发病季节、年龄、病史、临床表现、大便的性状及实验室检查判断 感染性 非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱返回主菜单五、诊断诊断不困难判断 感染性判断脱水判断便中无

12、或有少量白细胞： 1、生理性腹泻：6个月 2、导致小肠消化吸收障碍的各种疾病： 乳糖酶、过敏六、鉴别诊断便中无或有少量白细胞：六、鉴别诊断六、鉴别诊断返回主菜单便中有较多量白细胞 1、细菌性痢疾 2、坏死性肠炎： 中毒症状重、腹胀、腹痛、高 热、频繁呕吐、典型大便为赤 豆汤样血便 、常伴休克 3、炎症性肠病等全身性疾病六、鉴别诊断返回主菜单便中有较多量白细胞 七、治疗预防脱水 纠正脱水继续饮食 合理用药原 则：不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重七、治疗预防脱水 纠正脱水继续饮食 合理用药原 则：不同时期七、治疗-饮食疗法继续喂养Very correct禁食七、治疗-饮食疗法继续喂养Very co

13、rrect禁食母乳喂养儿继续哺乳；人工喂养儿：6个月以下继续喂配方乳，6个月以上继续食用已经习惯的日常食物；鼓励进食，如进食量少，可增加喂养餐次；严重呕吐者可暂禁食46小时（不禁水）避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性肠炎可暂时给予低（去）乳糖配方奶；腹泻停止后的一周，每天增加一餐。饮食疗法-饮食调整母乳喂养儿继续哺乳；饮食疗法-饮食调整糖源性腹泻（乳糖不耐受多见）：宜采用去双糖饮食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。过敏性腹泻（以牛奶过敏较常见）:避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用

14、氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。饮食疗法-营养治疗糖源性腹泻（乳糖不耐受多见）：宜采用去双糖饮食,可采用去(或途径：七、治疗-液体疗法口服（ORS液）静脉适应症、种类、原则途径：七、治疗-液体疗法口服静脉适应症、种类、原则成分： 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠(枸橼酸钠) 2.5g(2.9g) 枸橼酸钾 1.5g 葡萄糖 20.0g 加水到 1000ml张力：2/3张（电解质 220mmol/L）理论基础：Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。口服补液疗法（ORT）

15、（oral rehydration treatment） WHO推荐成分：口服补液疗法（ORT）（oral rehydrati适应症： 腹泻时脱水的预防； 轻度脱水； 中度脱水而无明显周围循环障碍者。 禁忌症（2/3张）： 明显呕吐、腹胀； 休克、心肾功能不全； 新生儿； 有严重并发症者。口服补液盐（ORS）适应症：口服补液盐（ORS）轻度脱水5080ml/kg；中度脱水80100ml/kg。 无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。 812小时内补足累积损失量；1216小时内维持补液(需稀释一倍后用)。 口服补液盐（ORS）轻度脱水5080ml/kg；口服补液盐（OR

16、S）腹泻病第七版教材课件标准ORS和低渗ORS渗透压(mmol/L) 标 低 钠 90 75 氯 80 65 枸椽酸 10 10 葡萄糖 111 75 钾 20 20 总渗透压 311 245 标准ORS和低渗ORS渗透压(mmol/L) 七、治疗-液体疗法（预防脱水）从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（6月，50ml；6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。七

17、、治疗-液体疗法（预防脱水）从患儿腹泻的一开始，就给口等渗液、等张液、张力七、治疗-液体疗法（纠正脱水）等渗液、等张液、张力七、治疗-液体疗法（纠正脱水）等张液=等渗液，等渗液等张液等渗的电解质溶液=等张液张力=含钠溶液在整个溶液中所含比重等渗液与等张液的关系等张液=等渗液，等渗液等张液等渗液与等张液的关系静脉补液的常用液体 5%GS or 10%GS 0.9%NaCl or 10%NaCl (最高静脉使用浓度为3%) 5%NaHCO3 or 1.4%NaHCO3 (5%NaHCO3 稀释3.5倍)10%KCl (需稀释至0.33%浓度, 即100ml水中最多配置3ml 10% KCl)10%

18、葡萄糖酸钙: 需稀释后缓慢滴注静脉补液的常用液体 5%GS or 10%GS 常用溶液配制溶液糖水5%/10%盐水0.9%碱1.4%NaHCO3液体张力 2:1等张含钠液等张 3:2:1含钠液1/2张6:2:1含钠液1/3张2:3:1含钠液2/3张常用溶液配制溶液糖水液体张力 2:1等张含钠液等张 3:2:三定：定量、定性、定速先快后慢先浓后淡见尿补钾随时调整七、治疗-液体疗法（纠正脱水）三定：定量、定性、定速先快后慢七、治疗-液体疗法（纠正脱总液量累积损失量发病至开始治疗前丢失的水分和电解质生理需要量继续损失量治疗中继续丧失的水分和电解质维持基本生理机能所必需的水分和电解质七、治疗-液体疗法

19、（纠正脱水）总累积损失量发病至开始治疗前丢失的水分和电解质生理需要量继续累积损失量补充确定补液量轻度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度补充累积损失量累积确定补液量轻度：50ml/kg根据脱水程度、性质补充累积补充累积损失量累积损失量补充确定补液成分确定补液速度等渗脱水：1/2张低渗脱水：2/3张高渗脱水：1/31/5张原则：先快后慢重症：先扩容 20ml/kg 30 1h内其余：812h内完成补充累积损失量累积确定补液成分确定补液速度等渗脱水：1/2张补充继续损失量继续损失量补充确定补液成分确定补液量确定补液速度约为1

20、040ml/kg.d一般按1/21/3张补给于补完累积损失后1416h内匀速滴入原则：丢多少补多少，随时丢随时补，用类似的溶液补充补充继续损失量继续确定补液成分确定补液量确定补液速度约为10补充生理需要量生理需要量补充确定补液成分确定补液量确定补液速度约为6080ml/kg.d（包括口服）一般按1/5张补给与继续损失量一起在1416h内匀速滴入取决于尿量、不显性失水，一般比较恒定补充生理需要量生理确定补液成分确定补液量确定补液速度约为60第一天的补液方案总结如下： 注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减1/41/3 第一天的补液方案总结如下： 注：累积损失量，学龄前期及学龄期快速扩容阶段

21、：适用于重度脱水或有周围循环衰竭者，2:1等张含钠液20ml/kg于30-60分钟内推注或滴注补充累积损失为主阶段(应扣除扩容液量)：一般在初8-12小时内输入总液量的1/2，和含钠液的2/3，约810ml/kg.h 维持补液阶段：在以后的12-16小时内把余量输完，约5ml/kg.h。第一天静脉补液方案快速扩容阶段：适用于重度脱水或有周围循环衰竭者，2:1等张含轻、中度：无须另行纠正重 度：使用碱性液 用1.4%碳酸氢钠扩容 1.4%碳酸氢钠5%碳酸氢钠纠正酸中毒轻、中度：无须另行纠正纠正酸中毒原则 有尿补钾 用量 一般34 mmol/kg.d 重者4 6 mmol/kg.d 每日静脉补钾时

22、间不短于8小时 氯化钾浓度不超过0.3% 切忌静推补钾一般持续4 6天，重者延长纠正低钾原则纠正低钾 对营养不良、佝偻病患儿早期给钙 输液中抽搐给10%葡萄酸钙5 10ml 静注，必要时重复 钙剂无效试补镁钙、镁补充 对营养不良、佝偻病患儿早期给钙钙、镁补充 第二天以后的补液1） 补生理及继续损失量，口服或静滴 2） 生理维持量 60 80ml/kg，1/5张 3） 继续损失量 丢多少补多少1/21/3张 4） 二者1224小时内均匀静滴七、治疗-液体疗法（纠正脱水） 第二天以后的补液七、治疗-液体疗法（纠正脱水七、治疗-液体疗法处理流程图 脱水？腹泻轻、中度脱水低口服ORS液补液4小时后再评

23、估正常重度脱水预测危险因素 （年龄、呕吐、腹泻次数）高继续饮食继续饮食+ORS液预防脱水静脉补液再评估正常七、治疗-液体疗法处理流程图 脱水？腹泻轻、中度脱水急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗；6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg；6个月龄以下，每天补充元素锌10mg；疗程10-14天；元素锌20mg相当于硫酸锌100mg 葡萄糖酸锌140mg七、治疗-补锌治疗急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗；七、治疗-补锌治疗腹泻补锌锌对小儿肠结构与功能有重要作用,缺锌可导致肠绒毛萎缩,肠道双糖酶活性下降。补锌能加速肠黏膜再生,增加刷状缘酶水平腹泻时锌大量丢失。腹泻导致血浆锌浓度的降低与腹泻的持续时

24、间有关。腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环腹泻补锌锌对小儿肠结构与功能有重要作用,缺锌可导致肠绒毛萎缩腹泻补锌锌的作用在不同年龄或营养状况患儿间无明显差异。不同锌制剂如硫酸锌、醋酸锌或葡萄糖酸锌疗效相同。专家们作出的结论是：补锌能明显减轻腹泻的严重性和腹泻病程，并在以后2-3个月减少腹泻的发生,所有腹泻病人在腹泻开始后都要补锌。腹泻补锌锌的作用在不同年龄或营养状况患儿间无明显差异。不同锌腹泻补锌锌可能的作用机制：1、锌离子可以减少NO的生成，从而减少NO对细胞的损伤，保护肠粘膜。2、通过降低胃肠激素分泌，降低小肠上皮细胞cGMP浓度，促进钠离子与氯离子的吸收。3、锌可能与肠渗透压、肠粘膜酶的功能、

25、加强局部肠道免疫，抑制细菌繁殖和早期清除肠道细菌有关腹泻补锌锌可能的作用机制：七、治疗-合理用药（控制感染）不要随便对我们使用抗生素哦1、抗生素疗法指征 有明显中毒症状，尤其是新生儿、 幼婴、衰弱儿和重症者 侵袭性肠炎2、药物选择 根据病原菌选择敏感抗生素 3、疗程足够七、治疗-合理用药（控制感染）不要随便对我们使用抗生素哦微生态疗法： 益生菌、益生元、合生元肠黏膜保护剂： 蒙脱石散肠道蠕动抑制剂：非必要避免使用 复方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于儿童）对症治疗： 腹胀：西甲硅油；呕吐 ：吗丁啉七、治疗-合理用药（其他）微生态疗法：七、治疗-合理用药（其他）微生态制剂的分类益生菌(probiot

26、ics）：摄入后，能对宿主的健康或生理产生积极影响的非致病性微生物；益生元(prebiotics)：一类能选择性刺激结肠内一种或几种常住菌的生长和/或活性低聚糖；合生元(synbiotics)：益生菌与益生元的混合制品，或再加入维生素、微量元素等。微生态制剂的分类益生菌(probiotics）：摄入后，能对迁延性和慢性腹泻的治疗寻找病因：肠镜活检、粘膜培养、全身性因素营养治疗：深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉慎用抗生素微生态疗法： 益生菌，益生元，合生元补锌治疗补充其他微量元素和维生素中医辨证论治迁延性和慢性腹泻的治疗寻找病因：肠镜活检、粘膜培养、全身性因腹泻病的预防注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯：提倡母奶喂养：积极防治营养不良：合理应用抗生素和肾上腺皮质激素， 接种疫苗：目前认为可能有效为轮状病毒疫苗腹泻病的预防注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯：1、小儿腹泻的病因2、几种腹泻的发病机制3、如何对脱水程度及性质进行判断4、轮状病毒、致病性大肠杆菌、真菌三种肠炎特点5、静脉补液的原则6、第一天静脉补液的方法7、补钾原则复习题1、小儿腹泻的病因复习题静脉补液-病例 6个月婴儿 ，因“腹泻3天，神萎半天”入院 稀水蛋花样便，10+次/天，无尿，极度萎靡，低热，偶有惊跳。查体：体重7.5kg