改革开放以来中国卫生投入及其绩效分析

1、报告二改革开放以来中国卫生投入及其绩效分析石光 贡森改革开放以来，包括国家、社会和个人投入在内的全国卫生总费用大幅增长。现有的一些研究（如王绍光，2003）初步表明，在中国的卫生总投入已较高的同时，卫生系统存在严重的效率和公平问题。但是，官方报告宣称，中国以较少的卫生资源，维护了较高的国民健康水平。本报告希望综合分析各方面的观点和已有的证据，在国际比较的基础上，全面准确地评价中国卫生投入的状况及其效果。本文包括五个部分，前两个部分分别讨论改革开放以来中国卫生投入的总量和结构变化情况，接下来的两个部分对中国卫生投入的绩效进行综合评价和原因分析，最后一个部分提出改善中国卫生投入绩效的政策建议。一、

2、中国卫生投入的水平和趋势根据社会再生产和国民经济核算理论，全社会的卫生总投入必然等于卫生总支出或卫生总费用。在本报告中，这三个词组可以互换使用。（一）历史增长情况由表1可见，从1978年到2002年，中国卫生总费用从110.2亿元，增加到5684.63亿元，增长了51.6倍，年均名义增长率为17.86。同期，中国国内生产总值（GDP）增长了28.9倍，年均名义增长率为15.05。可见，卫生总费用年均增速比GDP快2.8个百分点，中国卫生总费用的收入弹性为1.2。表1：19782002年中国卫生总费用变化情况年份卫生总费用（当年价,亿元）GDP（当年价,亿元）卫生总费用占GDP比重（）人均卫生总

3、费用（当年价,元）1978110.23624.13.0411.451979126.24038.23.1212.941980143.24517.83.1714.511981160.14862.43.2916.001982177.55294.73.3517.461983207.45934.53.5020.141984242.17171.03.3823.201985279.08964.43.1126.361986315.910202.23.1029.381987379.611962.53.1734.731988488.014928.33.2743.961989615.516909.23.6454.6

4、11990747.418547.94.0365.371991893.521617.84.1377.1419921096.926638.14.1293.6119931377.834634.43.98116.2519941761.246759.43.77146.9519952155.358478.13.69177.9319962709.467884.63.99221.3819973196.774462.64.29258.5819983678.778345.24.70294.8619994047.582067.54.93321.7820004586.689468.15.13361.882001502

5、5.997314.85.16393.8020025684.63104790.65.42442.55资料来源：中国卫生总费用核算小组（2004）。卫生总费用的增长快于GDP的结果是，前者占后者的份额由1978年的3.04增加到2002年的5.42，24年间增加了2.38个百分点，平均每年增加0.1个百分点。具体来看，可以将改革开放以来中国卫生投入的增长划分为两个阶段：第一个阶段是从1978年至1995年的17年，卫生总费用平均增长速度为19.11，同期，GDP的增长速度为17.78，卫生总费用的收入弹性系数为1.07。该时期卫生总费用占GDP的比重从3.04增加到3.69，17年增加了0.65个

6、百分点，每年平均增加0.04个百分点。第二个阶段是19952002年，卫生总费用年均增长14.86，同期，GDP年均增长8.69，卫生费用的收入弹性系数跃升到1.71。在这7年期间，卫生总费用占GDP的份额年均增加0.25个百分点。如果保持这一增速，2005年前后中国卫生总费用占GDP的份额就将突破6。由上分析可知，改革开放以来，中国国民经济持续快速增长，同时，全社会的卫生总投入以更快的速度攀升。特别是近10年来，卫生总费用增长的势头更为迅猛。预计，中国卫生总费用占GDP的份额很快就会超过6。（二）国际横向比较大量的跨国比较研究（Folland, S., A. Goodman and M. S

7、tano, 2001: 第17879页）表明，卫生服务是一种奢侈品。一般来说，只有富国才能将很大一部分财富用于卫生服务，穷国只能拿出很少一部分资源用于卫生服务。因此，将收入差别过大的两个国家的卫生支出份额进行比较，是没有多大价值的。应在具有相似发展水平的国家之间进行比较。根据经济发展水平、国民教育和健康状况综合计算的人文发展指数，联合国开发计划署（UNDP）将世界175个国家分为高中低三组。其中，高等人文发展国家有55个，中等和低等分别有86和34个；中国位居第104位，是一个中等人文发展国家。下面本报告就将中国的卫生支出占GDP的比重与其他中等发展国家，特别是其中的人口大国，进行一个比较。表

8、2：近年来中等发展国家卫生总投入占GDP份额的变化国家人文发展排位19971998199920002001俄罗斯5.35.4巴西7.67.6中国45.35.5印尼52.72.4印度705.35.0孟加拉83.63.56个中等发展中人口大国的平均值（各国卫生总费用之和/各国GDP之和）5.083个中等发展中国家的平均值（各国卫生总费用之和/各国GDP之和）5.0注：各国的人文发展指数排序是指在83个中等发展中国家中的位置。资料来源：根据WHO(2004)和UNDP(2004)有关数据计算。按照人文发展指数排位，在有可比资料的83个中等发展国家 根据UNDP (2003)的分组，中等发展国家应有8

9、6个。由于巴勒斯坦占领区等三国的资料不全，本报告只在其余83个国家的范围内进行比较分析。中，中国位列第47位，处于中等偏下的水平。但是，中国的卫生总投入占GDP的份额却高于各国的平均水平。另外，在6个人口过亿的发展中大国中，中国的卫生总费用所占份额低于位居第10位的巴西，但与位居第8位的俄罗斯相当，并高于其余三个位次较低的国家。而且，与其他人口大国相比，近年来中国的卫生总费用占GDP的份额是在较高的基数上快 根据UNDP (2003)的分组，中等发展国家应有86个。由于巴勒斯坦占领区等三国的资料不全，本报告只在其余83个国家的范围内进行比较分析。综上所述，由于改革开放20多年来中国的卫生总费用

10、不断攀升，它在日益增长的国民收入中所占的份额不断增加；近年来，这一份额更是在较高的基数上高速增长，预计，2005年前后中国卫生总费用占GDP的份额就会达到6。与经济社会发展水平相当的国家相比，中国的卫生支出占GDP比重高于各国平均水平；并且，增速也是较快的。总之，历史和国际比较都表明，现在中国卫生总费用占国民收入的比重已经较高了，而且，大基数伴随着高增速。二、中国卫生投入的结构及其变化本部分讨论中国卫生总费用的来源结构和流向构成。（一）卫生投入的筹资结构在考察卫生总费用的来源构成时，国内的分类一般是将卫生总费用划分为政府预算投入、社会保险等社会性投入和个人现金投入三个部分。由表3计算可知，19

11、782002年中国卫生费用筹资结构的变化有三个特点： 表3: 19782002年中国卫生总费用的结构变化年份卫生总费用政府预算卫生支出占THE社会卫生支出占THE个人卫生支出占THE（亿元）1978110.2132.1647.4120.431980143.2336.2442.5721.191985279.0038.5832.9528.461990747.3925.0639.2235.7319952155.1317.9735.6346.4020004586.6315.4725.5558.9820025684.6315.2126.4558.34数据来源：中国卫生总费用研究报告表3。第一，政府卫生投

12、入的绝对数逐年增加，但占卫生总费用的比重在不断下降：从1978年32.2下降到2002年的15.2，24年下降了17个百分点。具体来看，从1978年到1985年，政府卫生投入占卫生总费用比重还在不断上升，7年间增加了6个多百分点；但是，从1985年到2002年，政府投入的份额不断下降，17年间减少了23.4个百分点，每年降低近1.4个百分点，其中20世纪80年代后期和90年代前期下降速度最快。第二，医疗保险以及雇主支付的卫生费用的绝对数也呈上升趋势，但是，相对比重从1978年的47.4下降到2002年的26.5，24年下降了20.9个百分点。医疗保险等社会性支出占卫生总费用的比重下降总幅度为2

13、0.9个百分点，超过了政府预算卫生支出下降的幅度，但其变化特点与政府投入份额变化特点略有不同。在1980年代后期和1990年代前期政府份额高速下降的同时，社会性投入的份额有所上升；1990年代中期以来社会性投入份额持续下降，不过，近年来社会性支出比重似乎有上升的势头。第三，病人自费的绝对数额及其占卫生总费用的比重都在上升，从1978年的20.4增加到2002年的58.3，24年增加了近38个百分点，平均每年增加1.6个百分点。改革开放以来，个人自付比重基本上一直在增加，只是近年来个人自付比重上升势头似乎有所抑制。另外，根据世界卫生组织的分类，卫生总费用包括公共投入和私人投入两个部分。其中公共投

14、入包括政府卫生投入、社会保障投入和国际援助；私人投入包括个人现金卫生投入、私人健康保险、私营企业卫生投入、乡村集体经济投入、私人开业(医)初始投资和医疗机构预算外基本建设投入。据中国卫生总费用研究报告（第17页），在19902002期间，中国卫生总费用的公共投入所占比重由59.64下降为32.58，降低了27个百分点；而私人投入所占份额则由40.36上升到67.42。在公共投入中，社会保障卫生投入在63左右；在私人投入中，个人现金支出大约占90。又由表3可知，在降低的27个百分点中，政府投入减少近10个百分点；其余17个百分点是由于社会保障投入的减少。无论是与发达国家（以OECD国家为代表）还

15、是与中等发展国家（以人文发展指数为划分标准）相比，中国卫生总费用的公共投入部分都是比较低的。据OECD的卫生统计资料（OECD Health Data 2001），1990年代OECD成员国公共投入占卫生总费用的比重平均在70以上，其中只有3个国家的公共投入份额一直低于50，它们是韩国（1990年为36.6和1998年为46.2）、墨西哥（40.8和48.0）和美国（39.6和44.8）。可见，目前中国的公共投入份额远低于OECD的平均水平，不过，比较接近公共投入较低的三个成员国（即韩国、墨西哥和美国）1990年代初的水平。再与中等发展国家相比，根据WHO（2004）提供的数据计算（结果见表4

16、），2001年中国的公共投入份额为37.2，而83个中等发展国家的简单平均值为57.0，6个人口大国的平均值为39.0。显然，中国在卫生中的公共投入份额也低于社会经济发展水平相当的国家的平均数,不过，很接近6个人口大国的平均值。表4：2001年中等发展国家在卫生中的公共投入情况国家人文发展排位卫生总费用占GDP的百分比公共投入占卫生总费用的百分比俄罗斯85.468.2巴西107.641.6中国475.537.2印尼552.425.1印度705.117.9孟加拉823.544.26个中等发展中人口大国的平均值5.039.083个中等发展中国家的平均值5.057.0注：各国的人文发展指数排序是指在

17、83个中等发展中国家中的位置。资料来源：根据WHO(2004)和UNDP(2004)有关数据计算。（二）卫生投入的使用结构根据OECD卫生费用核算国际分类新标准，结合中国卫生服务体制特点，中国卫生总费用核算小组（2004）将中国卫生总费用按服务功能分为七大类：治疗保健服务、康复保健服务、卫生保健辅助服务、门诊病人医药用品、预防和公共卫生服务、卫生行政管理和卫生服务提供者资本形成。其中，治疗保健服务又细分为住院服务和门急诊服务，住院服务包括了住院药品服务。按照中国卫生总费用核算小组的划分和测算，中国卫生总费用主要用于治疗保健服务和药品。在19902002年期间，治疗保健服务占卫生总费用的比重呈上

18、升趋势，从39.89增加到50.70，其中，住院服务上升明显，从25.91增加到33.60；门急诊服务从13.98上升到17.10。预防和公共卫生费用所占比重从1990年的7.97上升到2002年的10.89，不过，变动趋势不稳定。门诊医药用品所占比重略有下降，从35.60降到31.07。但是，如果按照卫生部综合医院住院病人药费所占比重（见中国卫生统计年鉴-2003，表4-14）将有关年份的住院药费包括在内，那么，1990年和2002年总药费占卫生总费用的比重分别为49.9和46.0。据OECD的卫生统计资料（OECD Health Data 2001），在上个世纪末23个具有可比资料的OEC

19、D成员国中，门诊药费所占份额的平均值为16.4，最高的国家是韩国，为30.0，最低的是瑞士，只有7.6。即使按照2002年较低的门诊药费份额，中国31.1的比重也高于在OECD成员国中门诊药费份额最高的韩国。需要指出的是，为了解决药费份额过高的问题，2000年7月韩国开始实行医药分家的改革。综上所述，历史和国际比较显示，中国在卫生事业中的公共投入确实很低的，不过，与早期一些新型工业化国家（如1990年代的韩国和墨西哥）的实践以及目前社会经济发展水平相当的人口大国的情况相比，差距不是很大。从使用结构来看，中国卫生总费用主要流向药品和治疗服务，药费所占份额过高。三、对中国卫生系统的绩效评价卫生系统

20、的绩效评价应该针对具体的系统目标。按照WHO（2000）提出的评价卫生系统绩效的理想框架，卫生系统主要有三个目标：健康促进、对顾客的反应性和（降低）费用负担；针对每一个目标，都应该按照平均水平和人口分布状况进行二维的评价；将针对各个平均水平的评价进行综合，得到卫生系统的效率，将分布状况的评价结果进行综合，形成系统的公平性。由于资料的限制，这里的评价主要针对健康促进目标。（一）中国官方的评价根据国际上通用的两个健康指标，官方资料总是会很自豪地宣称，中国的平均寿命己从解放前的35岁上升到2001年的71.8岁，高于世界平均寿命（65岁）和中等收入国家的平均寿命（69岁）。同时，中国的婴儿死亡率也从

21、解放前的200左右下降到目前的32，而世界的平均水平是44，中等收入的国家是30。最近又指出，“我们用占世界2的卫生资源，基本维护了占世界22人口的健康”。这一自我评价是存在问题的，下面对其进行详细分析。这一自我评价是将各国卫生总投入按照现行官方汇率换算成美元，比较而得出的结论。在美国，世界上最富有的人口大国，其人口和卫生总费用分别占全世界的4.67和46.70。对比两国的数据可知，2001年中国的人均卫生资源只有美国人的1。两国人均卫生投入的差距是事实，这种差距基本上是由两国间的经济差距以及卫生投入的收入弹性造成的，因此，如前文所述，对贫富悬殊的国家的卫生投入进行国际比较，没有什么实用的政策

22、含义。只有发展水平接近的国家之间的比较，才具有实际意义。卫生部门的国际比较存在着两个严重的缺陷。其一，官方汇率不能准确反映各国货币的实际购买力，或者说，按照现行汇率换算的卫生费用的美元值不具有可比性。替代的办法是，按照购买力平价将各国的卫生支出进行换算。根据2004年世界卫生报告提供的按购买力平价换算的数据，可以计算得出，2001年中国拥有世界人口的21，使用了世界卫生总费用的7.5；而83个中等发展国家（含中国）的人口总数占全世界的67，卫生总费用只有世界总和的22。可见，2001年中国的人均卫生投入高于中等发展国家的平均水平。具体来看，中国是人均224美元，中等发展国家是203美元，前者比

23、后者高10左右。当然，按照现有的购买力平价数据对发展中国家的卫生费用进行折算，存在着不同程度的高估问题 据估计（余芳东，2004），亚洲国家的折算数比实际数高28，非洲国家平均高44。，但是，计算出的各国卫生支出的相对水平应该不会有太大的出入。 据估计（余芳东，2004），亚洲国家的折算数比实际数高28，非洲国家平均高44。上述官方评价更为严重的缺陷是错误地假定卫生是影响健康的唯一重要的因子。事实上，对于健康的影响，营养、教育、环境和社会文化等诸多因子至少是同等重要的。在中等发展国家中，中国的人均卫生投入较高，人均预期寿命也较高，有人可能由此认为，中国的卫生投入是很有效的。但是，这一结论下得过

24、于仓促，因为只有在排除教育等多种健康投入的影响之后，才能得出卫生投入的具体效果。2000年世界卫生组织在这方面进行了初步尝试。下面讨论有关国际组织对中国改革前后卫生系统的绩效的评价。（二）国际组织的评价在1980年代初和1990年代初，世界银行对中国卫生部门进行了专门考察，并提交了研究报告。两个报告得出了很不相同的结论和评价，前一个是赞誉，后一个是批评。1984年，世界银行完成了对中国卫生部门的第一个考察报告中国卫生部门，它总结了中华人民共和国成立以来在卫生、人口、营养等方面取得的成就，盛赞中国通过政府筹资、利用适宜的卫生人力和技术，致力于初级卫生保健的策略，使每个人获得基本医疗服务。在控制传

25、染病死亡率等方面取得了巨大成就，大大超过了其他发展中国家。1992年，世界银行完成了对中国卫生部门的第二个考察报告中国：卫生模式转变中的长期问题与对策 世界银行中蒙局环境、人力资源和城市发展业务处，中国：卫生模式转变中的长远问题与对策， 北京：中国财政经济出版社，1994年。，它明确指出了中国卫生系统存在的主要问题以及卫生政策中需要重视的问题。该报告认为，经过十几年改革，在中国的很多地区，某些疾病流行的下降速度是缓慢的，有的甚至是在上升。造成这种状况，并加剧其对穷人影响的因素是由于经济发展的不平衡，用于卫生保健的公共资金相对减少，以及大多数卫生保健服务的私有化。中央和省级的计划部门继续优先增加

26、对医院的投资，卫生总费用的格局并没有完全支持“预防第一”和“人人健康”的全国性政策目标。并且指出，“对于1020的人口，仍遭受病痛，急性呼吸道疾病、结核病、肺炎、痢疾、寄生虫病和微量元素缺乏症等发病率高到令人难以接受的程度。对于这部分人来说，完成第一次卫生革命的情况仍然是公共卫生任务的首要大事。”该报告还对中国今后40年卫生模式转变带来的卫生问题进行了预测和分析，强调“中国人民未来的健康将主要取决于以经济上有效且平等的方式改善健康状况的公共政策” 世界银行中蒙局环境、人力资源和城市发展业务处，中国：卫生模式转变中的长远问题与对策， 北京：中国财政经济出版社，1994年。对于改革开放以前中国卫生

27、领域取得的成就，世界卫生组织更是不遗余力地向全世界，特别是发展中国家推广。尽管新中国成立以后的经济基础很薄、人民的物质生活水平很低，但是，政府将医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面。当时的口号是“预防为主”。通过一方面推行预防为主的方针，另一方面采用低成本的医疗技术，中国得以在经济发展水平不高的条件下保证人人享有基本的医疗保健服务，创造了誉满天下的“中国模式”。在很长一段时期里，广大居民，尤其是农村居民无需支付高额费用就能享受到基本卫生保健服务。基本卫生保健服务的广泛可及性和公平性大大改善了中国城乡居民的健康状况。借鉴中国等发展中国家在经济发展水平很低的条件下卓有成效地

28、改善全体国民健康的经验，1977年世界卫生组织提出了“2000年人人享有卫生保健”的全球战略目标。但是，世界卫生组织发表的2000年世界卫生报告认为，在全球191个国家中，中国卫生部门的总体绩效处于较低水平，特别是公平性非常差。首先，该报告用健康水平、公平性和反应性三组结果指标，对各国卫生系统的各方面进展进行打分，并综合得出总体成绩。其次，根据各国的卫生进展得分和各国的卫生投入，得出一定投入水平下最可能的卫生成绩。最后，排除教育因子对卫生系统的贡献，将各国卫生系统的净成绩与最可能的净成绩相比，即可得到各国卫生系统的相对效率或绩效。如果一个国家的卫生绩效得分接近1，那说明该系统在世界上是最有效率

29、的。按照世界卫生组织的估计，中国卫生进展总体得分排在132位，与孟加拉（131位）和巴基斯坦（133）等发展中国家为伍。其中，用残疾调整预期寿命表示的健康水平排在81位，位于世界中等偏上水平；卫生系统反应性水平指数排在88位，也居于中等水平；但是，在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强，属于世界上最不公平的国家。而一向被我们看作贫富悬殊极大的印度却排名第43位，居世界前列，远远超过中国。遭受近十年经济制裁的伊拉克也表现不俗，排在第56位。其它发展中人口大国如巴基斯坦、印度尼西亚、埃及、墨西哥都排在中国前面。此外，根据调整的健康水平计算的中国卫生

30、系统的效率得分为0.800, 在191个国家中位居第61位；而根据总体成绩计算的效率得分为0.485,位居第144位。中国的总体效率排位比埃及（63）、印度尼西亚（92）、伊拉克（103）、印度（112）、巴基斯坦（122）、苏丹（134）、海地（138）还要低，而据世界银行2002年度世界发展报告估算，这些国家的人均GDP都没有中国高。对于2000年世界卫生报告的有关估算，中国相关部门的反应是，它对中国筹资公平性评估不恰当。相反，我们认为，2000年世界卫生报告不是低估了、而是高估了中国卫生系统的效率和公平性，特别是可能严重高估了根据健康水平估算的绩效。我们的判断有以下几点依据：首先，世界卫

31、生组织估计的1997年中国的人均卫生费用支出是20美元（按官方汇率折算），远低于中国卫生总费用核算小组（2004）按官方汇率折算的31.19美元。除了卫生投入数据上的问题，世界卫生组织的评估在方法上还有两个严重的缺陷。其一，如前文所述，健康状况的改善取决于多种因素，而世界卫生组织对卫生系统的评价只排除了教育的贡献，没有排除营养、环境和社会文化因子的影响。其二，正如WHO报告本身指出的那样，现行评估方法只考虑卫生系统的现状和流量，没有考虑历史的决定和资源投入可能对现行卫生系统效率的影响。鉴于中国改革开放以前医疗卫生系统所取得的举世瞩目的成就，这一评估方法的误差将是很显著的。下面具体分析有关学者对

32、改革前后卫生系统的评价。（三）一些专家学者的评价的确，从卫生结果指标的平均水平来看，中国人民的健康水平总体上已经处于中等发展国家的前列。但是，王绍光教授（2003）的研究清楚地表明，如此辉煌的成就主要是在八十年代以前取得的，八十年代以后，人口健康状况的改善不大。或许有人认为，八十年代以后进步之所以缓慢，是因为人均寿命的基数已经比较大，不像以前基数低时那么容易取得显著的成果。但是，王绍光将中国在人均期望寿命和婴儿死亡率两方面的进步与其它国家进行比较，否定了这种观点。举例来说，在19801998年间，中国的人均寿命增加了两岁，而基数比中国高的澳大利亚、香港、日本、新西兰和新加坡增加了46岁；与中国

33、基数相同的斯里兰卡，增加了5岁。再看婴儿死亡率，在1980年，亚太地区各国都比中国低，但到1998年，还有三个国家（韩国、马来西亚、斯里兰卡）的下降幅度比中国大。其余五个国家和地区下降的幅度没有中国大，不过它们的婴儿死亡率已降到千分之五以下，实在很难再降了。再比如，在世界范围来看，就人均寿命而言，在19801998年期间，低收入国家平均增加了三岁，中等收入国家五岁，高收入国家四岁，世界平均四岁，而中国不过两岁。婴儿死亡率方面的情况也大同小异，在此期间，低收入国家下降了29个基点，中等收入国家23个基点，世界平均也是23个基点，中国不过是11个基点。高收入国家的婴儿死亡率只下降了9个基点，是因为

34、再降的空间实在太小了。另外，从卫生结果指标的地区分布来看，中国的健康差距也在拉大。有关统计资料显示，农村居民的主要健康指标改善缓慢，城乡居民健康水平差距加大。例如，1994年，农村孕产妇死亡率和婴儿死亡率分别是城市的1.9倍和2.9倍；到2000年，已经上升到2.38倍和3.14倍。第五次人口普查资料表明，2000年上海市人均期望寿命高达77.0岁，而经济条件最差的贵州省人均期望寿命只有63.5岁，两者相差13.5岁。上海市与贵州省的差距相当于发达国家和最不发达国家的差距。最后，从卫生过程指标来看，九十年代中后期以来，中国公共卫生领域的不祥之兆似乎越来越多。本来，中国在传染病和地方病的防治方面

35、曾取得过举世公认的巨大成就，充分显示了社会主义制度的优越性。但是，最近的一些趋向十分令人不安。从中国法定报道传染病的发病率来看，50年代是10万分之3200，到1990年已下降到10万分之292，此后，进展开始放缓；1995年以后甚至有回升的迹象。结核病便是一个例子。此外，本来已被彻底消灭的各种性病（如淋病、梅毒）又死灰复燃，并在部分地区泛滥成灾。由外国传入的艾滋病迅速蔓延，每年感染人数以30的速度上升。地方病方面的形势也不容乐观。血吸虫病曾困扰中国人达2000年之久。五、六十年代，中国政府领导疫区人民打了一场消灭血吸虫的人民战争，基本上消除了这种地方病。但八十年代后期，血吸虫病重新出现。近年

36、来，血吸虫病的流行县有增无减，患者人数上下反复，呈胶着状态，并没有好转的迹象。在有些地方，如江西的都昌县，湖北的荆州、沙市、江陵、黄石、阳新等县市，形势还十分严峻。同时还存在其它一些公共卫生问题，如职业病严重、精神病发病率上升、自杀率远远超过世界平均水平、食品卫生和环境卫生恶化，等等。（四）社会反映中国医疗费的增长速度快于居民的收入增长速度，超过了居民的经济或心理承受能力，导致社会普遍反映“看病贵、看病难”。按当年价格计算，在19892001年间，城镇居民人均收入增长了544，农村居民人均收入增长慢得多，只有393；而在同一时期，诊疗费和住院费分别增长965和998。可见，医疗费用的增长速度几

37、乎是城市居民人均收入的一倍，是农村居民人均收入的两倍。显然，医疗费用攀升对不同的收入人群有不同的影响，城乡皆如此。第二次国家卫生服务调查（1998年）分别考察了城市和农村不同收入组的平均收入、平均消费支出及其医疗卫生方面的支出。在城市地区，收入在1000元以下人群是严重收不抵支；收入在10002000元的人群是收入略低于支出；收入在2000元以上人群基本上都是收大于支。进一步考察医药卫生支出占总支出的比重，我们发现，收入越低的群体，这个比重越高。在农村，年人均收入在500元以下人群严重收不抵支，收入在5001000元收入组人群收入略低于支，收入在1000元以上的人群收大于支。同城市一样，农村居

38、民中收入越低的群体，医疗卫生支出的比重越高。昂贵的医疗费用导致很多人有病不医。据卫生部调查，1998年城市和农村的两周未就诊率分别49.9和33.2，在未就诊患者中大部分采取自我医疗等替代方法，但在城市和农村中分别有12.5和34的人没有采取任何措施，其中有32和36的患者因为经济困难没有就诊。在出院患者中，42的病人是自己要求出院的，其中56.1是因为没有能力继续支付医疗费用而出院的 卫生部：国家卫生服务研究 卫生部：国家卫生服务研究1998年第二次国家卫生服务调查分析报告（上册），P47，57。 （五）我们的总结：从“中国模式”到“美国病”改革开放以前，在经济发展水平很低的情况下，中国在卫

39、生领域创造了“中国模式”，赢得了国际社会的广泛赞誉。在总结本国经验基础上，结合1977年世界卫生组织提出的目标，1980年代后期中国政府提出了“2000年人人享有卫生保健”的战略规划及其实现的策略，并将其作为2000年建设小康社会的目标，纳入了国家社会经济发展规划。在2000年，中国提前实现了GDP翻两番的“总体小康”目标，但是，“2000年人人享有卫生保健”的目标，没有如期实现。例如，卫生部在1990制定了“2000年人人享有卫生保健”的最低限标准，要求贫困县的“安全饮用水”普及率达到60，集资医疗保健覆盖率达到50以上，婴儿死亡率每5年递减20（相当于每年降低4.36），孕产妇死亡率每5年

40、递减30（相当于每年降低6.9）等指标均未完成。改革开放以来，中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹，与此同时，卫生总费用以更快的速度大幅上升。但是，卫生投入的绩效却令人失望。正如王绍光教授（2003）诊断的那样，虽然中国的经济和医疗卫生水平没有美国那么发达，但是，近10多年来，中国的医疗体制已在较低的水平上患上了“美国病”，即卫生费用大幅攀升、医疗卫生服务非常不公平、卫生资源利用效率低下、人们的健康指标停滞不前甚至恶化。为什么经济底子厚了、花钱多了，但卫生状况却改善不大甚至不如以前了？对于这个问题，需要进行深入分析。四、中国卫生系统染上“美国病”的原因分析“美国病”有两个特征，一是效率低，

41、二是公平性差。一般来讲，效率低下的原因有两方面，一是资源浪费，二是资源没有用于成本效益好的项目或干预措施上。公平性差主要是由于资源的再分配不到位。这一部分既关心造成效率和公平问题的直接原因，更要分析深层次的影响因素。（一）资源使用中的浪费和不必要服务的医疗损害尽管缺乏全面的数据，但是，一些点上的调查表明，供方诱导需求在中国是一个相当普遍和严重的问题。诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响（诱导，甚至强制）患者进行不必要的消费。在中国，供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用。过度医疗服务不仅导致有限资源的浪费，而且还会造成对消费者健康的损害。所谓“

42、大处方”，是指能用便宜药偏开高价药，能用一种药偏偏“联合用药”，能用几天的药偏偏开几十天的药。据卫生部统计（2003，表4-14），2002年全国综合医院的药品费用占门诊费用的55.4，占住院费用的44.4；另据世界银行最近的一份研究报告 Eggleston, K., 孟庆跃，李玲：中国卫生服务提供：评论综述，2004。，在重庆市巫溪县和甘肃省岷县的调查发现，乡镇卫生院和村诊所的合理处方不到总处方数的2。又据世行的另一份报告 世界银行：中国的农村卫生工作：多重挑战，2004。，2003年药品费用占全部卫生支出的52，而这一比例在全世界大多数国家为1540。按照国际标准，由于“大处方”，中国卫生

43、总费用的1237被浪费掉了。俗话说，“是药三分毒”，遗憾的是，本报告没有获得“大处方” Eggleston, K., 孟庆跃，李玲：中国卫生服务提供：评论综述，2004。 世界银行：中国的农村卫生工作：多重挑战，2004。与“大处方”相连的一个表现是抗生素滥用和注射滥用。抗生素是目前临床使用极为重要的一类药物，适用面广，普遍被医院各科室及病种使用。世界卫生组织在全球范围内的一项调查发现，住院患者中应用抗生素药物的约占30，抗生素药费占全部药品支出的1530。中国某医院2000年对该院住院患者使用抗生素情况进行调查，住院患者中使用抗生素的占80.2，其中使用广谱抗生素或联合使用2种以上抗生素的占

44、58，大大超过了国际平均水平 张献怀：“触目惊心的抗生素滥用”，健康时报， HYPERLINK /HOTSPOT/jiaodian_000073.htm /HOTSPOT/jiaodian_000073.htm。据报道，中国每年有8万人死于抗生素滥用。又根据卫生部医院管理协会的 张献怀：“触目惊心的抗生素滥用”，健康时报， HYPERLINK /HOTSPOT/jiaodian_000073.htm /HOTSPOT/jiaodian_000073.htm。 “打针不见得比吃药好，滥用注射剂危害多多”，2003-08-15 08:30更新，来源：北京青年报， HYPERLINK /030815

45、/67/1r5z4.html /030815/67/1r5z4.html。 “病菌耐药性的罪魁祸首：滥用抗生素”， HYPERLINK /84/71/harticle15247184.shtml /84/71/harticle15247184.shtml。诱导消费的另一个表现是“大检查”，包括重复检查和无关检查。据卫生部统计（2003年，表4-14），从19902002年，在门诊和住院病人医疗费用中，检查治疗费用所占比重都在逐年增加，1990年和2002年分别达到28.0和36.7。在过去十几年里，卫生系统的大型医疗仪器设备更新换代很快，医疗设备明显改善。现在几乎所有部属医院都拥有八十年代初期

46、罕见的800MA以上X 光机、CT、ECT、彩超、肾透析仪等。省属医院这五类设备拥有率也在50以上，地区、地辖市和县级医院的设备配置水平没有大城市医院那么高，但它们中相当一部分也拥有先进的医疗设备。随着医疗仪器的普遍改善，医院提高了对疑难病症的诊断水平，降低了误诊率。这当然是应该肯定的。但是，对高科技的迷信导致大量宝贵的卫生资源流向耗资巨大的先进医疗设备，从而减少了用于卫生其它方面的资金。事实上，中国一些大城市的大型医疗设备的占有量己经达到和超过发达国家的水平。以伽马刀为例，瑞典是发明伽马刀的国家，全国只有一台，而中国仅报到卫生部的就有三四十台。另外，如CT等设备的拥有率，中国的一些城市也超过

47、欧美主要大都市的水平。据估计 世界银行：中国的农村卫生工作：多重挑战，2004。，中国16的CT扫描没有必要。 世界银行：中国的农村卫生工作：多重挑战，2004。手术滥用问题可以以剖腹产为例来说明。2003年4月在全国产时保健学术经验交流会上，产科专家们指出，1985年世界卫生组织建议的剖腹产率在15以下，但是中国产科医院的剖腹产率为4050，有些地区的剖腹产率达到了5070 人民网，2002年4月03日， HYPERLINK /chinese/health/127376.htm /chinese/health/127376.htm。 人民网，2002年4月03日， HYPERLINK /ch

48、inese/health/127376.htm /chinese/health/127376.htm。 “复兴助产士、鼓励自然产： 健保给付制度促进妇女生育健康的可能策略”，第三届妇女国是会议，1998.3.7， HYPERLINK .tw/chialing/doc/mw3.htm .tw/chialing/doc/mw3.htm。综合各方面的证据，可以作出一个保守的估计，中国供方诱导的需求或者说过度服务量很可能占到卫生总费用的20以上。单药品浪费一项，至少就占到卫生总资源的12。另据世行一项研究的估计 世界银行：中国的农村卫生工作：多重挑战，2004。，在阑尾炎和肺炎的治疗费用中，1820是

49、不必要的开支。卫生部门有人甚至认为，中国供方诱导的医疗服务可能高达总量的60。不过，这一估计没有公开发表的资料来证实。除了资源浪费，过度医疗服务还对生命和健康造成化学性、物理性和生理性损害。 世界银行：中国的农村卫生工作：多重挑战，2004。（二）成本效益较好的项目或干预没有得到采用首先，虽然官方文件仍然强调“预防第一”，但是从卫生总费用的使用结构来看，治疗服务特别是城市医疗才是第一。前文已经提到，在19902002年期间，卫生总费用流向治疗保健服务的比重增加了近11个百分点，其中，住院服务上升明显，增加了近8个百分点。另外，据中国卫生总费用核算小组（2004）的分析，19902002年中国卫

50、生投入主要流向了医院，而公共卫生机构的卫生费用只占很小比重，流向城市社区医疗服务机构的费用更是微乎其微，而且流向医院的卫生投入出现了逐年增加的趋势，其中，城市医院占卫生费用的比重从1990年的32.8增加到2002年的50.5，12年增加了17.7个百分点。这意味着越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，用于购买低廉社区医疗服务的经费很少；同时，也挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费。据卫生部负责人透露，在投入严重不足的情况下，现在全国县级以下公共卫生机构只有三分之一仍在较为正常地运转，另外三分之一正在瓦解的边缘挣扎，还有三分之一已经瘫痪了。其次，由表5可以看出，改革开放以

51、后，政府卫生投入也越来越向医院倾斜，卫生防疫等公共卫生经费支出占卫生事业费的比重，从1990年的27，下降到2001年的20以下。而且，在政府对医院的经费投入中，大医院比重较高。1990年代中期，一项对城市不同级别医院卫生财力的调查发现（见表6），无论从政府财政经常费用补助、专项经费补助还是业务收入来看，城市三级医院远远高于区级医院（二级医院），而且区级医院高于街道医院（一级医院） 卞鹰等：“城市不同级别医院卫生财力调查分析”，中国卫生经济，1996年10期。 。政府对三级医院的经常性经费补助与一级医院之间相比，高出上百倍，即使与二级医院相比，也高出59倍。政府减少对公共产品和准公共产品（社区

52、医疗）投入的结果必然是，投入效果较好的公益产品得不到充分提供，同时，小病病人也被引向条件较好的大医院接受 卞鹰等：“城市不同级别医院卫生财力调查分析”，中国卫生经济，1996年10期。 表5：19902001年中国政府卫生支出的结构变化卫生事业费1990199520002001绝对数构成比绝对数构成比绝对数构成比绝对数构成比医院经费57.9172.93125.1769.03218.1680.15251.7680.30公共卫生经费21.527.0756.1730.9754.0219.8561.7519.70合计79.41100.00181.34100.00272.18100.00313.5110

53、0.00表6：1994年济南市不同级别医院卫生资源拥有状况相对比估计指标三级医院区级医院（二级医院）街道医院（一级医院）卫生事业费158.9817.861专项拨款114.2323.131基本建设投资251.5322.161业务收入26.062.491三产收入8.0489.291其他收入4.181.461最后，虽然近年来医院一直是卫生总费用配置和政府投入的重点，但是，其微观运行效率呈下降趋势。反映医院微观运行效率的重要指标是病床使用率，该指标在改革前后经历了三个阶段的变化：县及县以上医院病床使用率19541980年维持在69.483.5；改革开放后则呈现上升趋势，1985年县及县以上医院病床使用

54、率为87.9，并一直维持到1990年代初，医院的效率处于较高水平；但在1990年代中后期出现了下降趋势，从1995年到2002年，病床使用率在65.470.2徘徊（见表7）。表7：19542002年全国县及县以上医院病床使用率年份病床使用率 （）年份病床使用率 （）195469.4199085.6196376.5199570.2197383.5200065.4198082.5200268.6198587.9资料来源：卫生部19491988年卫生统计资料汇编；2003年卫生统计摘要。反映医院效率的另一个指标是出院病人的平均住院日。2002年，中国的平均住院日为10.6天，而美国的平均住院日不足7

55、天。英国阑尾炎手术的平均住院日从1975年的7.9天降低到1985年的5.4天 韩雷亚等：“世界各国平均住院床日的变化及缩短住院日的对策”，魏颖主编中国卫生经济研究与培训网络论文集P.14141419，石家庄：河北科技出版社，1998年9月。尽管卫生部推出了一系列改革政策，改善医院的运行机制，甚至曾经将缩短平均住院日作为重要的管理目标，也取得了一些效果，但是，中国2001年的阑尾炎手术病人平均住院日为7.2天 中华人民共和国卫生部，2001年全国卫生统计年报资料，P.144，内部资料。 韩雷亚等：“世界各国平均住院床日的变化及缩短住院日的对策”，魏颖主编中国卫生经济研究与培训网络论文集P.14

56、141419，石家庄：河北科技出版社，1998年9月。 中华人民共和国卫生部，2001年全国卫生统计年报资料，P.144，内部资料。（三）卫生资源配置的公平性差首先来看筹资公平性。如上所述，卫生费用主要由三大部分组成：政府预算对卫生事业的拨款、社会保障支出和居民个人在医疗保健上的开销。按道理说，政府有责任为所有公民（不管他们住在国内的任何地方）提供大致相同的基本公共服务，包括卫生保健。但中国的情况不是这样。在中国，卫生事业费主要来自地方财政，而不是中央财政。例如，2001年全国卫生事业费总额为546亿元，其中中央部分只有35.43亿元，占总额的6.5.其余510亿多元来自各省地方财政。这种格局

57、就决定了各省人均卫生事业费的高低取决于其财政实力。而各省人均财政收入又取决于当地人均GDP水平。自从八十年代初中国实行“分灶吃饭”的财政包干体制以后，各省政府为本地居民提供公共服务的水平就取决于本省的经济发展水平。在全国范围内，缺乏一套有效的财政转移支付体制来平衡各地的公共服务水平，包括医疗保健水平。1994年实行“分税制”后，情况有所改善，但到目前为止，中央财政的实力还不够强，跨地区财政转移支付的力度还不够大，因此，各省的人均卫生事业费、教育事业费等还相去甚远。1998年，各省人均卫生事业费最高的达90元（上海），最低的只有8.5元（河南），两者相差十倍之多。人均卫生事业费分布的不平衡逐渐转

58、化为卫生设施方面的差距。据卫生部统计（2003年，表3-7），每千人口平均拥有的医院床位数相差很大。二十年前当然也存在着地区差距，但差距远没有现在这么大。在1982年，上海条件最好（4.33），广西最差（1.39），两者相差3.1倍。到2002年，中国医疗条件最好的地方是北京，那儿每千人口病床数为6.31；而条件最差的省份是贵州，每千人口病床数只有1.50；两者相差4.2倍。再来看城乡社会医疗保障，保障人口只占少数且覆盖的人口范围不断缩小。据三次全国卫生服务调查的资料，城市医疗保障（含城镇职工基本医疗保险、公费医疗和劳保医疗制度）覆盖的城镇人口从1993年的70.9下降到1998年的49.8和

59、2003年的43.0；农村社会保障（即农村合作医疗制度）的覆盖率从1993年的5.8下降到1998年的4.7和2003年的3.1。而且，本课题研究报告四和报告五表明，受保障者主要是城乡两部门的强势群体，低收入者的参保率很低。除了公平性问题外，保障少数人的体制不仅承受费用侵蚀的风险，而且难以与服务提供者进行有效的购买合同谈判。上面谈的都是在卫生事业中的公共投入问题。这类资金固然很重要，但是，如前文所述，它在卫生总费用中只占1/3左右，居民个人在医疗保健上的支出占到总费用的60左右。显而易见，居民个人平均医疗保健支出在各省的分布完全取决于当地人均收入的高低。各省间经济差距有多大，居民个人医疗保健开

60、支的差距也就有多大。据卫生部统计，早在1985年，城乡居民在医疗保健支出方面的差距已经是两倍之遥，不过与其它两方面的差距大致相同。进入九十年代后期，医疗保健支出方面的差距远远超过其它两方面的差距，达3.5倍以上。以2001年为例，农村居民的人均医疗保健支出为96.61元，城镇居民为343.3元，两者相差3.55倍。将政府预算卫生拨款、医疗保障和个人医疗保健支出三方面的差距加在一起，便是城乡、地区和人群之间卫生费用的差距。根据上面的分析及其它有关数据，我们测算城乡卫生总费用。2000年，中国卫生总费用为4763.97亿元，其中农村卫生费用1073.6亿元，占总费用22.5；城镇卫生费用3690.