肺水肿的影像诊疗培训课件

1、定义肺水肿是多种疾病基础上引起过多液体积聚于肺间质和肺泡腔内的状态。肺水肿的影像诊疗10/3/20221定义肺水肿是多种疾病基础上引起过多液体积聚于肺间质和肺泡腔内发生机制主要有肺静脉压升高，肺静脉回流受阻，肺泡毛细血管血压增高，肺泡毛细血管通透性增高，血浆胶体渗透压降低，其它因素如肺淋巴回流障碍等。肺水肿的影像诊疗10/3/20222发生机制主要有肺静脉压升高，肺静脉回流受阻，肺泡毛细血管血压病因分类心源性肺水肿又称静压性肺水肿，左心功能不全所致，主要见于急性心肌梗死、心肌炎、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心肌病等。肺水肿的影像诊疗10/3/20223病因分类心源性肺水肿肺水肿的影像诊疗10/3/

2、20223病因分类非心源性肺水肿弥漫性肺泡损伤致通透性肺水肿：以ARDS常见。无弥漫性肺泡损伤致通透性肺水肿：如输液、药物急性反应及免疫治疗，以间质性水肿为主。混合性肺水肿：兼有静压性及通透性肺水肿，如复张性肺水肿、神经性肺水肿、高原性肺水肿等。肺水肿的影像诊疗10/3/20224病因分类非心源性肺水肿肺水肿的影像诊疗10/3/20224心源性肺水肿按病理演变过程间质性肺水肿：病变早期液体积聚在肺间质内；主要表现为夜间发作性呼吸困难被迫端坐，口唇发绀，两肺闻及干啰音或哮鸣音。肺泡性肺水肿:病变进展过程终末气腔内有液体积聚；主要表现为严重呼吸困难，端坐呼吸，严重咳嗽及大量粉红色泡沫痰。肺水肿的影

3、像诊疗10/3/20225心源性肺水肿按病理演变过程肺水肿的影像诊疗10/3/2022间质性肺水肿影像表现肺血重新分布液体积聚在肺间质内： 肺纹理及肺门血管增粗、模糊； 间隔线； 支气管周围“袖口征”； 肺脏透亮度下降； 胸膜增厚、胸腔积液肺水肿的影像诊疗10/3/20226间质性肺水肿影像表现肺血重新分布肺水肿的影像诊疗10/3/2肺血重新分布正常立位胸片 上肺野的血管阴影比下肺野的细。左心功能不全肺淤血 上肺野的血管阴影增粗、增多，下肺野血管阴影变细，与正常比呈上下逆转现象。肺水肿的影像诊疗10/3/20227肺血重新分布正常立位胸片肺水肿的影像诊疗10/3/20227正常肺部的平片、CT

4、影像肺水肿的影像诊疗10/3/20228正常肺部的平片、CT影像肺水肿的影像诊疗10/3/20228两上肺纹理增多、增粗，多于下肺肺水肿的影像诊疗10/3/20229两上肺纹理增多、增粗，多于下肺肺水肿的影像诊疗10/3/20肺纹理增多增粗边缘模糊片状模糊影 肺大泡女性 46岁 风心患者 肺淤血伴右下肺大泡肺水肿的影像诊疗10/3/202210肺纹理增多肺大泡女性 46岁 风心患者 肺淤血伴右下肺大泡肺间隔线Kerleys B线：是间质性肺水肿最重要的X线征象。 正位，肋膈角处胸膜下厚度为1-2mm，长约2cm，与胸膜垂直。为肺叶间隔膜水肿所致； 侧位，与胸骨下及膈胸膜垂直的线形阴影。Kerl

5、eys A线： 不透明线，从外周至肺门，为外周和中心淋巴组织的交通支液体潴留所致。Kerleys C线： 位于肺基底部的不透明网格状线。肺水肿的影像诊疗10/3/202211间隔线Kerleys B线：是间质性肺水肿最重要的X线征象克氏A线克氏B线克氏C线肺水肿的影像诊疗10/3/202212克氏A线克氏B线克氏C线肺水肿的影像诊疗10/3/20221克氏A线肺水肿的影像诊疗10/3/202213克氏A线肺水肿的影像诊疗10/3/202213支气管周围“袖口征”正常时肺门区可见一个或两个支气管断面形成的环形阴影，一般为上叶前段支气管，也可为下叶背段或舌叶支气管。其厚度约为1mm左右，边界清楚。

6、间质性肺水肿时，支气管周围结缔组织内有液体存积，支气管壁形成的环形阴影增厚，边缘模糊。肺水肿的影像诊疗10/3/202214支气管周围“袖口征”正常时肺门区可见一个或两个支气管断面形成袖口征肺水肿的影像诊疗10/3/202215袖口征肺水肿的影像诊疗10/3/202215支气管管壁增厚，呈“袖口征”，治疗2周后管壁恢复正常肺水肿的影像诊疗10/3/202216支气管管壁增厚，呈“袖口征”，治疗2周后管壁恢复正常肺水肿的CT表现小叶间隔增厚常见，边缘均匀光滑，在胸膜下者与胸膜垂直，肺血管增粗、模糊，支气管壁增厚，胸膜下水肿引起叶间裂增厚。肺水肿的影像诊疗10/3/202217CT表现小叶间隔增厚

7、常见，边缘均匀光滑，在胸膜下者与胸膜垂双侧小叶间隔增厚，支气管血管间质增厚，胸膜增厚及胸水征肺水肿的影像诊疗10/3/202218双侧小叶间隔增厚，支气管血管间质增厚，胸膜增厚及胸水征肺水肿小叶间隔增厚叶间裂增厚肺水肿的影像诊疗10/3/202219小叶间隔增厚叶间裂增厚肺水肿的影像诊疗10/3/202219肺泡性肺水肿中央型肺水肿：呈“蝶翼状”分布，常见于心脏病和尿毒症患者。治疗及时一般很快吸收消失，治疗不及时，肺泡内除渗液外，可凝固的纤维蛋白和巨噬细胞所填充，可产生炎性改变，肺水肿可继发感染。弥漫性肺水肿：全弥漫性分布于两肺野，大小和密度不等,轮廓不清，可融合呈斑片状阴影。局限性肺水肿：肺

8、泡性肺水肿所产生的阴影呈局限性，以右侧多见。与心脏病患者喜欢右侧卧位和心脏增大压迫左肺动脉,使左、右肺肺血液量不同所致。肺水肿的影像诊疗10/3/202220肺泡性肺水肿中央型肺水肿：呈“蝶翼状”分布，常见于心脏病和尿X线表现肺泡实变的结节影，边缘模糊，很快融合斑片、大片影，含气支气管征； 中央型：两肺的中、内带，蝶翼征；弥漫性：广泛分别在肺野中、内带； 局限性：不对称与体位有关，体位与病变分布的关系受重力影响；短期内阴影动态变化快；胸腔积液少量，多为双侧，右侧较多；心影增大，心包积液；肺水肿的影像诊疗10/3/202221X线表现肺泡实变的结节影，边缘模糊，很快融合斑片、大片影，含CT表现双

9、肺磨玻璃密度及肺实变影像，病变在双肺中内带及背部多见，呈小片状、大片融合状影像，有空气支气管征。肺水肿的影像诊疗10/3/202222CT表现双肺磨玻璃密度及肺实变影像，病变在双肺中内带及背部多心源性肺泡性肺水肿 蝶翼征肺水肿的影像诊疗10/3/202223心源性肺泡性肺水肿 蝶翼征肺水肿的影像诊疗10/3/2022二尖瓣返流性肺水肿（不对称分布）肺水肿的影像诊疗10/3/202224二尖瓣返流性肺水肿（不对称分布）肺水肿的影像诊疗10/3/2患者 男 67岁 肾衰尿毒症患者 双肺野中内带蝶翼状阴影肺水肿的影像诊疗10/3/202225患者 男 67岁 肾衰尿毒症患者 双肺野中内带蝶翼状阴影肺

10、水肺水肿的影像诊疗10/3/202226肺水肿的影像诊疗10/3/202226肺水肿的影像诊疗10/3/202227肺水肿的影像诊疗10/3/202227血液透析及抗炎治疗后15天复查肺水肿的影像诊疗10/3/202228血液透析及抗炎治疗后15天复查肺水肿的影像诊疗10/3/20血液透析及抗炎治疗后15天复查肺水肿的影像诊疗10/3/202229血液透析及抗炎治疗后15天复查肺水肿的影像诊疗10/3/20非心源性肺水肿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）:此类肺水肿中最为典型、严重；是由严重损伤如休克、重度创伤及重症感染后发生的急性、进行性、缺氧性呼吸衰竭及顽固性低氧血症。肺水肿的影像诊疗10/3

11、/202230非心源性肺水肿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）:此类肺水肿中最X线表现早期肺纹理增多、模糊，见斑片状阴影或呈磨玻璃样；中期病变多为两肺广泛分布的磨玻璃及实变阴影，当几乎完全实变时，双肺野密度普遍性增高变白，称为“白肺”；后期病灶磨玻璃影、纤维化混合，少数见囊性变，多位于胸膜下或肺实质内，破裂可致气胸；心脏形态、大小和大血管蒂正常；间质性肺水肿的影像改变少见；肺水肿的影像诊疗10/3/202231X线表现早期肺纹理增多、模糊，见斑片状阴影或呈磨玻璃样；肺水CT表现磨玻璃影密度、斑片状实变；周围性分布和背侧集中；网状阴影和囊性变（甚至大泡）；空气支气管征；少量胸腔积液；肺水肿的影像诊疗

12、10/3/202232CT表现磨玻璃影密度、斑片状实变；肺水肿的影像诊疗10/3/患者 男 20岁 车祸而致ARDS 两肺弥漫性气腔实变 CT示肺背侧较前部严重肺水肿的影像诊疗10/3/202233患者 男 20岁 车祸而致ARDS 肺水肿的影像诊疗10/3心脏术后空气栓塞致ARDSX线及CT示双肺实变、间质改变，下部见多发囊变肺水肿的影像诊疗10/3/202234心脏术后空气栓塞致ARDS肺水肿的影像诊疗10/3/2022ARDS晚期患者 广泛性含气囊腔形成肺水肿的影像诊疗10/3/202235ARDS晚期患者 广泛性含气囊腔形成肺水肿的影像诊疗10/3非心源性肺水肿复张性肺水肿：在气、液胸

13、患者大量排气、排液之后，肺迅速复张后所发生的肺水肿（64%病人发生在第1小时内）。发生机制：气/液胸时，肺被压缩，出现肺缺血、缺氧；肺复张时，肺灌注再损伤，氧自由基释放，肺毛细血管通透性增加。影像表现：复张的一侧肺有广泛的片状实变阴影，病灶可在2-3天吸收。肺水肿的影像诊疗10/3/202236非心源性肺水肿复张性肺水肿：在气、液胸患者大量排气、排液之后 复张性肺水肿肺压缩80%右下肺肺水肿肺水肿的影像诊疗10/3/202237 复张性肺水肿肺压缩80%右下肺肺水非心源性肺水肿高原性肺水肿：高原缺氧引起血管收缩，导致不均匀的肺动脉高压，有些部位血流灌注不足，有些部位则过度灌注，导致毛细血管内膜

14、损伤。临床上表现为呼吸困难，咳粉红色痰。肺水肿的影像诊疗10/3/202238非心源性肺水肿高原性肺水肿：高原缺氧引起血管收缩，导致不均匀影像表现：与低氧程度有关；早期为中央性间质性肺水肿，血管变异模糊，袖口征，少数小叶间隔增厚；进展期呈斑片状磨玻璃影或实变，下叶后部多见，逐渐发展到上叶和前部。肺水肿的影像诊疗10/3/202239影像表现：与低氧程度有关；早期为中央性间质性肺水肿，血管变异女登山者 30岁 在4500m处发生急性肺部症状影像示双肺多发斑片状磨玻璃影及实变，以下肺为著肺水肿的影像诊疗10/3/202240女登山者 30岁 影像示双肺多发斑片状磨玻璃影及实变，以下肺非心源性肺水肿

15、溺水性肺水肿：由于吸入的液体很快与毛细血管渗透压改变而来的漏出液混合，形成肺水肿。表现为小结节状阴影或按肺叶、肺段分布的密度增高的肺泡性肺水肿，有时也可见间质性肺水肿。影像表现：双肺透亮度减低，并见广泛性分布结节样、斑片样密度增高影及毛玻璃样影，以双肺内、中带分布较明显，右侧较左侧多。肺水肿的影像诊疗10/3/202241非心源性肺水肿溺水性肺水肿：由于吸入的液体很快与毛细血管渗透男，28岁，溺水1小时，咳嗽，呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，肺部听诊大量湿啰音。肺水肿的影像诊疗10/3/202242男，28岁，溺水1小时，咳嗽，呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，肺其他非心源性肺水肿神经性肺水肿上气道阻塞

16、解除后肺水肿白介素-2免疫治疗所致肺水肿海洛因所致肺水肿等肺水肿的影像诊疗10/3/202243其他非心源性肺水肿神经性肺水肿肺水肿的影像诊疗10/3/20鉴别诊断肺炎肺间质纤维化胸水（不同性质）肺泡蛋白沉着症过敏性肺炎肺水肿的影像诊疗10/3/202244鉴别诊断肺炎肺水肿的影像诊疗10/3/202244鉴别诊断肺炎：临床表现为寒战发热、胸痛、白细胞升高；而肺水肿病人表现气急、呼吸困难、端坐呼吸、咳白色或粉红色泡沫痰。CT表现：病变多为按肺叶肺段分布的片状高密度影,极少双侧对称分布,且心脏外形很少有改变；而肺泡性肺水肿多表现为以肺门为中心对称分布的蝶翼状高密度影,动态变化快，且由于心源性肺水

17、肿有各种原因的心脏改变，心脏外形多有增大。肺水肿的影像诊疗10/3/202245鉴别诊断肺炎：临床表现为寒战发热、胸痛、白细胞升高；而肺水肿肺炎患者 病灶呈叶段分布 心影正常肺水肿的影像诊疗10/3/202246肺炎患者 病灶呈叶段分布 心影正常肺水肿的影像诊疗10/3/肺水肿的影像诊疗10/3/202247肺水肿的影像诊疗10/3/202247鉴别诊断肺间质纤维化：肺间质纤维化由多种疾病引起，如特发性肺间质纤维化、胶原病、结节病、慢性支气管炎、尘肺等。CT表现为肺小叶间隔和支气管血管束增厚、增粗、毛糙、扭曲变形，胸膜下曲线、蜂窝肺和支气管牵拉性扩张等；而心源性肺间质水肿的肺小叶间隔及支气管血

18、管束增粗、增厚、模糊，无扭曲。肺水肿的影像诊疗10/3/202248鉴别诊断肺间质纤维化：肺间质纤维化由多种疾病引起，如特发性肺肺间质纤维化肺水肿的影像诊疗10/3/202249肺间质纤维化肺水肿的影像诊疗10/3/202249肺水肿的影像诊疗10/3/202250肺水肿的影像诊疗10/3/202250矽肺肺水肿的影像诊疗10/3/202251矽肺肺水肿的影像诊疗10/3/202251鉴别诊断胸水：心源性肺水肿胸水多为双侧对称分布，因胸水为漏出液，无胸膜增厚粘连，胸水无包裹；感染性胸水：结核性胸膜炎或化脓性胸膜炎胸水多为单侧性，胸膜可增厚粘连或钙化，胸水可形成包裹，其中结核性胸膜炎部分肺内可见

19、结核灶；胸膜转移性胸水可单侧或双侧，多伴有胸膜结节状增厚或胸膜肿块。肺水肿的影像诊疗10/3/202252鉴别诊断胸水：心源性肺水肿胸水多为双侧对称分布，因胸水为漏出感染性胸水肺水肿的影像诊疗10/3/202253感染性胸水肺水肿的影像诊疗10/3/202253转移性胸水 胸膜结节肺水肿的影像诊疗10/3/202254转移性胸水 胸膜结节肺水肿的影像诊疗10/3/202254鉴别诊断肺泡蛋白沉着症（PAP)：是一种病因未明的弥漫性肺部疾病，中老年男性多见 ,偶可发生于儿童。其特征是肺泡和细末支气管内大量过碘酸雪夫(PAS)染色阳性的磷脂蛋白样表面活性物质沉积。肺水肿的影像诊疗10/3/202255鉴别诊断肺泡蛋白沉着症（PA