CRRT：医生应该关注课件

1、CRRT：医生应该关注 ？广东省潮州市中心医院ICU蔡毅峰CRRT：医生应该关注1CRRT：医生应该关注 ？广东省潮州市中心医院CRRT：医生CRRT治疗特点血流动力学稳定溶质清除率高改善营养支持炎症介质的清除CRRT：医生应该关注2CRRT治疗特点血流动力学稳定CRRT：医生应该关注2CRRT的优点血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症CRRT：医生应该关注3CRRT的优点血流动力学稳定缓慢、等渗地清

2、除水和溶质，容量CRRT的优点BUN (mg%)CVVHIHDDay of treatmentCRRT：医生应该关注4CRRT的优点BUN (mg%)CVVHIHDDay of 连续性血液净化特点以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水/每分钟最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分达到一致其作用是双向的原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升CRRT：医生应该关注5连续性血液净化特点以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续CRRT指征与时机1. 液体过负荷保持水

3、平衡2. 代谢产物堆积(氮质血症)清除代谢产物3. 严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡4. 严重的电解质紊乱恢复电解质平衡5. 容量治疗受限营养支持，补充胶体6. 严重的组织器官水肿7. 炎症反应清除或吸附炎症介质8. 中毒清除毒物或药物9. 恶性高热降温Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345CRRT：医生应该关注6CRRT指征与时机1. 液体过负荷保持水平衡Bellomo治疗时机对生存率的影响CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率Effects of differe

4、nt doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00CRRT：医生应该关注7治疗时机对生存率的影响CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择CVVHD模式。目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，CVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优势，使其成为优先选择。CVVHDF对小分子溶质清除率明显增加。基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定

5、治疗剂量提供帮助。不同CRRT治疗方式清除能力中华内科杂志 2001;3:183CRRT：医生应该关注8透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选CRRT时要计算超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量滤过分数（FF)：清除液体量占血浆流量的比值基于血浆的FF30%CRRT：医生应该关注9CRRT时要计算超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作用清除CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响生存率 (%)和治疗剂量Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study

6、. Lancet. july 00显著差异没有显著差异CRRT：医生应该关注10CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响生存率 (%)和治疗剂量CRRT置换液 成品药液： 优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月） 缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者自行配制药液： 优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方 缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制CRRT：医生应该关注11CRRT置换液 成品药液：自行配制药液：CRRT：医生应该关于我们现有的配方药品配方0.9%NaCl3000ml50% GS10ml10% Calli glu40ml2

7、5% MgSO44mlH2O750ml5%NaHCO3200mlCRRT：医生应该关注12关于我们现有的配方药品配方0.9%NaCl3000ml50物质血浆自配方葡萄糖mmol/L3.9-7.8 7.0Ca+ mmol/L2.1-2.5 2.0Mg+ mmol/L2.0-3.0 2.1Na+ mmol/L135-145146HCO3- mmol/L22-27 29.7 K+ mmol/L3.5-4.54.0CRRT：医生应该关注13物质血浆自配方葡萄糖mmol/L3.9-7.8 7.0Ca+CRRT的抗凝适当的抗凝为什么？CRRT：医生应该关注14CRRT的抗凝适当的抗凝CRRT：医生应该关注

8、14抗凝作用血滤器的效率液体与溶质的清除保证体外循环管路通畅避免血液流失抗凝过度出血CRRT：医生应该关注15抗凝作用血滤器的效率CRRT：医生应该关注15抗凝剂的选择肝素低分子肝素生理盐水冲洗局部抗凝：肝素-鱼精蛋白 枸橼酸 前列环素 阿加曲班CRRT：医生应该关注16抗凝剂的选择肝素CRRT：医生应该关注16肝素管路预冲(12500U/L)负荷量：1000-3000U维持量：515U/Kg/h监测APTT 30-45s or 2 timesACT 180-220s临床CRRT：医生应该关注17肝素CRRT：医生应该关注17低分子肝素管路预冲(12500U/L or 20mg/L)负荷量：5

9、15U/Kg维持量：10U/Kg/h监测Xa因子临床CRRT：医生应该关注18低分子肝素管路预冲(12500U/L or 20mg/LCRRT滤器CRRT：医生应该关注19CRRT滤器CRRT：医生应该关注19滤器TMP影响因素及调整策略blood in膜外：废液膜内：血液横断面纤维中空膜CRRT：医生应该关注20滤器TMP影响因素及调整策略blood in膜外：废液横断影响因素滤器膜超滤系数滤器膜面积中空纤维内外压力胶体渗透压其他CRRT：医生应该关注21影响因素滤器膜超滤系数CRRT：医生应该关注21如何处理及时记录，寻找原因减少置换液量，减少脱水量增加前稀，减少后稀肝素一次性推注3-5m

10、g/L，或增加维持量增加血流量更换滤器 CRRT：医生应该关注22如何处理及时记录，寻找原因CRRT：医生应该关注22CRRT三级水平管理一级水平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计8-24h内应清除的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。CRRT：医生应该关注23CRRT三级水平管理一级水平CRRT：医生应该关注23二级水平 调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。CRRT：医生应该关注24二级水平CRRT：医生应该关注24三级水平 通过调节每小时的净平衡，从

11、而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（CVP）、肺动脉契压（PAWP）或平均动脉压（MAP）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。CRRT：医生应该关注25三级水平CRRT：医生应该关注25CRRT液体管理 准确记录出入量，一级管理每8-12小时小结1次，二级管理每2-4小时小结1次，三级管理每1小时小结1次。CRRT：医生应该关注26CRRT液体管理 准确记录出入量，一级管理每8-12小时南京总医院CBP治疗液体出入量统计表入量置换液5%NaHCO3治疗量饮食总入量40005=20000 ml250 5= 1250 ml（1）抗生素：300ml（2）胶体：600ml（3）营养：1500

12、ml023650ml出量皮肤失水呼吸失水尿量大便总出量800ml1000ml200ml800ml2800ml超滤量2000ml脱水计划总入量总出量超滤量总超滤量每袋出量236502800200022850 4570mlCRRT：医生应该关注27南京总医院CBP治疗液体出入量统计表置换液40005=20CRRT液体管理中医护配合1. 配方一定要准确脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变正确决定出超滤 输入液量 由医生决定 预计脱水量 由医生决定 出量 根据病人实际情 况 CRRT出超 由护士执行CRRT：医生应该关注28CRRT液体管理中医护配合1. 配方一定要准确CRRT：医CRRT液体管理中医护配合4. NaHCO3