IgA肾病的循证医学治疗课件

1、IgA肾病的循证医学治疗Management of IgA Nephropathy Evidence-Based RecommendationsIgA肾病现代治疗的现代认识：1IgA肾病的循证医学治疗Management of Ig循证医学Evidence-based Medcine循证医学兴于20世纪90年代中期临床医学的“基因组”计划Lancet影响人类的伟大思想之一New York TimesRandom controlled trial是衡量临床干预措施的金标准2循证医学Evidence-based Medcine循证医研究分级标准建议1有统计学差异的RCTA2有疗效，但无统计学差异的

2、RCTB3非随机的同期对照研究C4病人历史对照研究D5无对照研究，病例数10D6无对照研究，病例数 3mg/dl的病人：GFR 20 ml/min/yr one point：non-return stage隐匿性肾小球肾炎：44%的病人出现病情的进展Rekola S, et al: Kidney Int 1991; 40:1050-1054.Scholl U, et al：Clin Nephrol 1999; 52:285-292. Szeto,CC et al: Am J Med 2001: 110:434-437 总体而言： 23%的患者临床缓解；30%20年进展ESRD； 另外30%的病

3、人出现肾功能下降5IgA肾病自然病程is not a benign diIgA肾病自然病程IgA肾病的危险因子IgA肾病的循证医学治疗建议展望如何在我国开展IgA肾病临床试验IgA肾病的循证医学治疗6IgA肾病自然病程IgA肾病的循证医学治疗6IgA肾病的危险因子高度危险因子*中度危险因子*低度危险因子* 发病时血肌酐升高 发病时高血压 高龄 发病和/或随访中出现大量蛋白尿 明显的毛细血管外增生 男性 弥漫性球性和/或节段性硬化 没有发作性肉眼血尿 和/或明显的小管间质损伤 弥漫性系膜细胞增生和系膜增宽 或 明显的小动脉硬化 小球和小管损伤积分 伴毛细血管壁IgA沉积 或 IVV级（Lee和H

4、aas病理分级）* 绝大多数研究多因素分析显示具有统计学意义* 绝大多数研究单因素分析显示具有统计学意义，部分多因素分析显示有统计学意义*多数单因素分析显示有统计学意义DAmico G et al. AJKD 20007IgA肾病的危险因子高度危险因子*中度危险因子*低度危IgA肾病治疗A Puzzled Issue Facing ClinicianWho to manage? When to manage? How to manage?肾功能 尿蛋白 病理最强和最可靠的危险因子治疗选择的依据8IgA肾病治疗A Puzzled Issue FacingIgAN肾功能尿蛋白病理尿蛋白程度血肌酐水

5、平病理损害轻重病理活动程度肾功能正常肾功能下降综合制定治疗方案IgA肾病治疗方案制定思路9IgAN尿蛋白程度血肌酐水平病理损害轻重病理活动程度肾功能正循证建议提出的工作方法文献检索PubMed 数据库IgA肾病临床研究相关文献1980.12003.6文献可靠性评估循证医学分级系统提出IgA肾病循证医学治疗建议缺少大样本常疗程研究10循证建议提出的工作方法文献检索IgA肾病临床研究相关文献文献IgA肾病循证医学治疗建议建议（B）建议2（A)建议3（A/B)建议4（A)建议5（A)建议6建议7（D)建议8（A)建议9（D)建议1011IgA肾病循证医学治疗建议建议（B）建议611建议1肾功能正常，

6、尿蛋白3.5g/d，病理类型轻激素起始量1mg/kg/d8wks，逐渐减量，共用半年可以减少尿蛋白（B级建议）肾功能保护作用不肯定12建议1肾功能正常，尿蛋白3.5g/d，病理类型轻12证据研究LaiKabayashi研究分级14设计RCT历史对照病例数17/1729/29激素时间4月12-36月随访时间38月47月结果：尿蛋白病理轻者病理轻者 肾功能建议分级BD Lai KN ,Clin Nephrol.1986 Kabayashi, Nephron ,198813证据研究LaiKabayashi研究分级14设计RCT历史对建议2肾功能正常，尿蛋白13.5g/d，病理类型轻中度强的松0.5m

7、g/kg/d隔日给药治疗6个月，并在治疗的第1、3、5月初分别给予甲基强的松龙1g/d冲击3天 可以减少尿蛋白（A级建议）保护肾功能（A级建议）14建议2肾功能正常，尿蛋白13.5g/d，病理类型轻中度14证据研究PozziKabayashi研究分级13设计RCT同期对照病例数43/4323/23激素时间6月18月随访时间38月120月结果：尿蛋白 肾功能建议分级AC Pozzi , Lancet , 1999 Kabayashi, Nephron ,199615证据研究PozziKabayashi研究分级13设计RCT同建议3联合环磷酰胺、潘生丁、华法林在内的三联疗法可减少尿蛋白，但无稳定肾

8、功能的作用，考虑到其副作用，因此不推荐使用（A级建议）不推荐使用环孢霉素A（B级建议）16建议3联合环磷酰胺、潘生丁、华法林在内的三联疗法可减少尿蛋白证据 Woo , Clin Nephro, 1987 Walker, Clin Nephro, 1990 Lai, BMJ, 1987研究WooWalkerLai研究分级112设计RCTRCT单盲设计病例数24/2426/2612/12治疗时间：36月(CTX)24月(CTX)6月(CysA)随访时间96月24月15月结果：尿蛋白病理轻者 肾功能，停药恢复 副作用性腺抑制建议分级AAB17证据 Woo , Clin Nephro, 1987 研建

9、议4肾功能正常, 尿蛋白0.5g/d时加用ACEI类药物。18建议4肾功能正常, 尿蛋白1g/d, 26%：高血压 7%： GFR0.5g/d, 高血压加用ACEI, 严格控制血压ACEI为该类病人降血压首选降低尿蛋白（A）保护肾功能（A）ACEI类药物在IgA肾病中的治疗作用26建议8尿蛋白0.5g/d, 高血压ACEI类药物在IgA肾研究Praga, M CoppoMaschioDonadioBanister研究分级14342设计RCT历史对照RCT文献对照RCT病例数22/2227/2720/1927/3323/23治疗时间：78月26月9月29月12月随访时间78月26月9月29月12

10、月结果：尿蛋白 肾功能建议分级ADCDB 证据27研究Praga, M CoppoMaschioDonadio建议9反复发作扁桃体炎的病人进行扁桃体切除有助于减轻血尿蛋白尿的发作,对肾功能可能具有长期保护作用(D级建议)扁桃体切除在IgA肾病中的治疗作用28建议9反复发作扁桃体炎的病人进行扁桃体切除有助于减轻血尿蛋白研究Praga, M Coppo研究分级44设计历史对照历史对照病例数16/3948/70治疗：扁桃体切除扁桃体切除随访时间3.4年16年结果：血尿蛋白尿 肾功能建议分级DD 证据*结论差异可能与样本入选不同造成29研究Praga, M Coppo研究分级44设计历史对照历史建议10目前有关鱼油在IgA肾病中的治疗作用并无肯定结论鱼油在IgA肾病中的治疗作用30建议10目前有关鱼油在IgA肾病中的治疗作用并无肯定结论鱼油 证据研究BennettPettersonDonadioTomohito H 研究分级1111设计RCTRCTRCTRCT病例数17/2015/1753/5310/10治疗时间：24月6月24月12月随访时间24月6月24月12月结果：尿蛋白 肾功能建议分级Meta-analysis ?31 证据研究BennettPettersonDonadioT