FINAL高血压糖尿病3卒中课件

1、FINAL高血压糖尿病3卒中课件高血压糖尿病病例讨论(3)卒中高危的患者北京大学人民医院 孙宁玲、喜杨高血压糖尿病病例讨论(3)卒中高危的患者北京大学人民医院 病 例 介 绍 张xx，男，80岁病史：陈发性言语不清及左侧肢体无力伴头痛1周既往史：高血压病10年，最高血压220/110mmHg，间断服用多种降压药物，血压可控制在140-160/80-90mmHg近期服用降压药物为硝苯地平缓释片10mg bid和蒙诺10mg qd；发病前2周血压高达180-190/90-100mmHg 2型糖尿病8年，未规律服用降糖药物或使用胰岛素治疗高胆固醇血症3年，间断服用他汀类药物脑卒中病史3年，未遗留明显

2、后遗症阵发性房颤病史3年病 例 介 绍 张xx，男，80岁体 格 检 查内科系统查体：身高171cm，体重82kg，腹围 90cm血压182/92mmHg，心界不大，心率78bpm，心律齐胸、腹部查体无著征，双下肢无水肿神经系统查体：神智清楚，左侧肢体肌力5-级，双侧病理征（-） 体 格 检 查内科系统查体：血生化：BUN 3.82mmol/L，Cr 86umol/L，TC 5.91mmol/L，LDL-C 4.24 mmol/L，HDL-C 0.90 mmol/L，TG 2.7 mmol/L，Glu 9.2mmol/L，HbA1C 8.2%双侧颈动脉超声：右侧颈内动脉起始部狭窄率 75 %，

3、左侧颈总动脉中上段狭窄率0% ，可见混合斑及软斑 超声心动图：左房内径4.0cm，左室舒张末内径5.1cm，室间隔厚度1.2cm，左室后壁厚度1.1cm，左室射血分数60% 头颅CT :双侧基底节及卵圆孔多发腔隙灶辅 助 检 查血生化：辅 助 检 查病 例 特 点1、老老年患者，就诊时血压较高（ 182/92mmHg），神清2、血压、血糖及血脂长期控制不良，发病前2周血压进一步增高；LDL-C 4.24 mmol/L，HDL-C 0.90 mmol/L，Glu 9.2mmol/L，GHbA1C 8.2%3、有脑卒中病史，此次复发时神经系统体征不明显4、有阵发性房颤史5、超声心动图：左房扩大，左

4、室肥厚6、双侧颈动脉超声：右侧颈内动脉起始部狭窄率75%，左侧颈总动脉中上段狭窄率0%，有混合斑及软斑病 例 特 点1、老老年患者，就诊时血压较高（ 182/92 思考（一）针对患者的现有体征、病史，还需要增加什么检查？动态血压监测（ABPM）经食道超声心动图（TEE）头颅核磁（MRI）颅内血管多普勒超声（TCD） 思考（一）针对患者的现有体征、病史，您的发现您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分入院时血压182/92mmHg，既往间断服用降压药物，近2周持续服药开始进行降压治疗前作动态血压监测(ABPM)-2 -1 0 +1 +2 问题 1：讨论及专家组答案-2 完全或几乎完全无效的提

5、议； -1 不可用或部分无效的建议； 0 不受影响的建议；+1 有用或得到支持的建议； +2非常赞同该项提议问题的相关性：患者血压明显高于正常，明确血压的昼夜节律专家组的答案-2-10+1+20%0%18.2%13.6%68.2%您的发现您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分入院您的发现您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分老老年高血压患者，右侧颈内动脉起始部狭窄率75%需要做颅内血管多普勒超声(TCD)-2 -1 0 +1 +2 问题 2：讨论及专家组答案-2 完全或几乎完全无效的提议； -1 不可用或部分无效的建议； 0 不受影响的建议；+1 有用或得到支持的建议； +2非常赞

6、同该项提议问题的相关性：明确患者有无颅内血管狭窄专家组的答案-2-10+1+20%0%4.5%9.1%86.4%您的发现您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分老老血压的波动类型 1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压下降10% - 20% 20% 4、反杓型血压夜间血压高于白天血压 5%5、晨起高血压晨起血压高于夜间平均血压的30%血压的波动类型 1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜动态血压动态血压颅内多普勒超声，异常脑血流单位：Vs cm/s大脑中动脉大脑中动脉颈内动脉交接颅内多普勒超声，异常脑血流单位：Vs cm/s大脑中动颅内多普勒超声，异常脑血流颅内多普勒超声，异

7、常脑血流思考（二）此患者发生再发脑卒中的原因：血压控制不佳？ 血糖、血脂控制不佳？阵发性房颤导致心房内血栓脱落？颈动脉狭窄所致的血流动力学异常？颈动脉斑块脱落所致？思考（二）此患者发生再发脑卒中的原因：血管病变动脉硬化性病变，如颈动脉、椎动脉动脉狭窄及闭塞动脉粥样硬化斑块破裂 血栓形成碎片 栓子缺血性脑卒中高血压、糖尿病的血管和心脏病变与缺血性脑卒中Adapted from Sacco RL In Merritts Textbook of Neurology 1995:227243; Phillips SJ, Whisnant JP In Hypertension: Pathophysiolo

8、gy, Diagnosis, and Management 1995:465478.高血压、糖尿病心脏病变心房扩大心室肥厚血管病变动脉粥样硬化斑块缺血性脑卒中高血压、糖尿病的血管和心思考（三）此患者如何进行降压治疗：脑梗塞急性期何时进行降压治疗合并单侧颈动脉重度狭窄时如何降压老年或老老年高血压患者的目标血压高血压合并心房增大、心室肥厚时如何选择合适 的降压药物高血压合并脑梗塞时如何选择合适的降压药物思考（三）此患者如何进行降压治疗：您的发现您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分阵发性头痛伴言语不清及右侧肢体无力1周，患者入院时血压182/92mmHg入院后需要继续进行降压治疗-2 -1

9、0 +1 +2 问题的相关性：患者血压明显高于正常，应该考虑是否继续使用降压药物问题3 ：讨论及专家组答案-2 完全或几乎完全无效的提议； -1 不可用或部分无效的建议； 0 不受影响的建议；+1 有用或得到支持的建议； +2非常赞同该项提议专家组的答案-2-10+1+24.5%4.5%13.7%4.5%72.8%您的发现您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分阵发脑卒中急性期的血压管理不降颅压高 情绪疼痛尿潴留吸痰发病48小时短暂的对症处理血压未超过指南规定的范围220/120mmHg不干预血压1周脑卒中急性期的血压管理不降颅压高 情绪疼痛尿潴留吸痰发病48降血压急骤升高,对症处理无效

10、溶栓治疗前后,若血压180/105mmHg应及时降压 合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心力衰竭 或继发肾功能衰竭时,需立即降压 对分水岭脑梗死降压需极为慎重,否则会加重低灌注脑缺血脑卒中急性期的血压管理降血压急骤升高,对症处理无效 溶栓治疗前后,若血压180/脑卒中后何时开始降压急性 ： 220/120 mmHg亚急性：高血压持续服药者24小时即可服降压药未服降压药者脑卒中后1周开始服用降压药慢性： 140/90mmHg脑卒中后何时开始降压急性 ： 220/120 mmHg您的发现您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分老老年高血压患者，右侧颈内动脉起始部狭窄率75%，TCD提示右侧

11、大脑中动脉高流速目标血压为140/90mmHg-2 -1 0 +1 +2 问题的相关性：老老年患者、右侧颈内动脉起始部狭窄70%，且右侧大脑中动脉高流 速，应避免血压过低-2 完全或几乎完全无效的提议； -1 不可用或部分无效的建议； 0 不受影响的建议；+1 有用或得到支持的建议； +2非常赞同该项提议问题4 ：讨论及专家组答案专家组的答案-2-10+1+218.2%9.1%18.2%18.2%36.3%您的发现您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分老老此患者血压应当降至多少？降至 160/90 mmHg 以下？降至 150/90 mmHg 以下？降至 140/90 mmHg 以下？降

12、至 130/90 mmHg 以下？此患者血压应当降至多少？恢复期血压管理首先要进行危险分层:很高危患者合并的临床情况: 脑血管病和外周血管病双颈动脉狭窄70者,降压要慎重一侧狭窄70者，收缩压应在130-150mmHg两侧狭窄70者，收缩压应150mmHg双颈动脉狭窄70可常规降压恢复期血压管理首先要进行危险分层:很高危患者Rothwell PM, et al. Stroke, 2003 Nov; 34(11),2583-2590.颈动脉狭窄程度与血压水平的相对危险性Rothwell PM, et al. Stroke, 20Rothwell PM, et al. Stroke, 2003 N

13、ov; 34(11),2583-2590.颈动脉狭窄程度与血压水平的相对危险性Rothwell PM, et al. Stroke, 20脑卒中患者的目标血压慢性（陈旧性脑卒中）日本高血压指南： 140/90 mmHg中国高血压指南： 140/90 mmHg 老年： 150/90 mmHg中国脑卒中指南： 140/90 mmHg脑卒中患者的目标血压慢性（陈旧性脑卒中）此患者血压应当降至多少？目标血压不应150/70-80mmHg小剂量开始逐渐增量，达标时间放长，可为数月甚至12年此患者血压应当降至多少？目标血压不应150/70-80mm您的发现您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分UCG

14、：左房内径4.0cm，室间隔厚度1.2cm，左室后壁厚度1.1cm使用ARB -2 -1 0 +1 +2 问题的相关性：心房纤颤、LVH是脑卒中的独立危险因素-2 完全或几乎完全无效的提议； -1 不可用或部分无效的建议； 0 不受影响的建议；+1 有用或得到支持的建议； +2非常赞同该项提议问题5 ：讨论及专家组答案专家组的答案-2-10+1+20%0%0%4.5%95.5%您的发现您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分UC心脏病变心脏病变与缺血性脑卒中LVH或心房扩大AF左房血流停滞和栓子形成血栓形成 或 栓子事件缺血性脑卒中Adapted from Vaziri SM et al

15、Circulation 1994:89:724730; Hart RG et al Ann Intern Med 2003;138:831838; Fyrenius A et al Heart 2001;86(4):448455; Shinokawa N Chest 2001;120(3):840846.高血压心脏病变心脏病变与缺血性脑卒中LVH或心房扩大AF左房血流厄贝沙坦显著增加房颤未复发患者比例Madrid AH,et al.Circulation. 2002 ;106;331-336房颤未复发患者比例(%)胺碘酮+安博维(N=79)胺碘酮(N=75)两组比较P=0.007胺碘酮与ARB

16、联合应用较单用胺碘酮明显降低房颤的复发厄贝沙坦显著增加房颤未复发患者比例Madrid AH,et 6.7%5.5%7.9%5.1%PlaceboCandesartanPlaceboValsartanEvents/treated 215/3221177/3225174/2190 113/2205OR/HR 0.810.6395% CI 0.660.990.490.81P0.0480.00031086420CHARMVal-HeFTPlaceboARBsPatients (%)CHARM / Val-HeFT: ARB预防房颤Ducharme et al. Am Heart J 2006;151;

17、98591; Maggioni et al. Am Heart J 2005;149:548576.7%5.5%7.9%5.1%PlaceboCandBaselineDuring Treatment3.953.93.853.83.753.73.65P0.001LosartanAtenololMonthsLeft Atria diameter (cm)3.553.63.653.73.753.83.853.93.95401224364860LosartanAtenololP=0.86P=0.003P=0.077P=0.025P=0.002P=0.01科素亚与阿替洛尔治疗对左房内径的影响氯沙坦显著减

18、小左房内径BaselineDuring Treatment3.953.0612182430364248546066012345678时间 (月)首发事件患者比例 (%)相对危险: 0.67 95% CI: 0.550.85, p0.001校正后相对危险: 0.67 95% CI: 0.550.85, p0.001Adapted from Wachtell K et al Circulation 2005 (in press).阿替洛尔 (n=4182)氯沙坦 (n=4298)氯沙坦减少新发房颤33%风险降低 33%p0.001061218243036424854606601234567氯沙坦比

19、阿替洛尔更有效降低ECG-LVH-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell ProductSokolow-Lyon自基线的平均改变 (%)p0.0001Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.10.2 %9.0 %15.3 %4.4 %p0.0001氯沙坦阿替洛尔氯沙坦比阿替洛尔-18-16-14-12-10-8-6-4-LVMI变化 (g/m2)Adapted from Devereux et al Circulation 2004;110(11):14561462.氯沙坦 (n=479)阿替洛尔 (n=481)2015105025第

20、1年第2年第3年第4年第5年最后一次超声心动图检查*校正基线LVH和基线及治疗期间的血压，p=0.021 氯沙坦比阿替洛尔更有效降低ECHO-LVMILVMI变化 (g/m2)Adapted from DevDalhf B et al. Presented at the European Society of Cardiology Congress; Berlin, Germany; August 31September 4, 2002. Poster 2163.Adjusted risk reduction 49%, p = 0.018 Proportion of patients with

21、 first event (%) 0642301218243648546066Time (months)阿替洛尔氯沙坦2025151050致死和非致死性脑卒中风险降低 49%p=0.018氯沙坦比阿替洛尔更有效降低房颤患者脑卒中危险Dalhf B et al. Presented at t氯沙坦与阻滞剂比较脑卒中相对危险变化RR各亚组人群脑卒中危险均显著降低氯沙坦与阻滞剂比较脑卒中相对危险变化RR各亚组人群脑卒中危您的发现您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分既往有脑卒中病史，本次有神经系统症状使用科素亚预防和治疗脑梗死 -2 -1 0 +1 +2 问题的相关性： ARB（科素亚）具有预

22、防脑卒中的证据 -2 完全或几乎完全无效的提议； -1 不可用或部分无效的建议； 0 不受影响的建议；+1 有用或得到支持的建议； +2非常赞同该项提议问题6 ：讨论及专家组答案专家组的答案-2-10+1+20%0%9.1%13.6%77.3%您的发现您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分既往临床试验 人群 比较药物 脑卒中危险 Hope CV高危人群 ACEI vs 安慰剂 31% SHEP ISH 利尿剂 vs安慰剂 36% Syst-Europe ISH CCB vs 安慰剂 42% Syst-China ISH CCB vs 安慰剂 38%各类抗高血压药物预防脑卒中的作用ARB

23、? 临床试验 人群 RAS与SNS对高血压到卒中的双重控制RAS = renin-angiotensin system; SNS = sympathetic nervous system; HTN = hypertension; CHF = congestive heart failure; ESRD = end-stage renal disease; CAD = coronary artery disease; LVH = left ventricular hypertrophyBrooks DP, Ruffolo RR. J Hypertens 1999;17(Suppl 2):S27-

24、S32RAS与SNS对高血压到卒中的双重控制RAS = renin血管紧张素II激活前突触和后突触RAS及SNSARB对RAS和SNS的双重抑制突触后1受体突触后AT1受体交感神经元血管紧张素II突触前AT1受体去甲肾上腺素血管(+)Brooks DP, Ruffolo RR. J Hypertens 1999;17(Suppl 2):S27-S32 ARB ARBARB独特的双重抑制RAS及SNS激活血管紧张素IIARB对RAS和SNS的双重抑制突触后1受体ARB预防卒中一级预防循证医学证据LIFESCOPEARB抑制RAS的功效能否转为临床收益？ARB预防卒中一级预防LIFESCOPEAR

25、B抑制RAS的功氯沙坦显著降低脑卒中的发生87654321046054528446944084332427342244166411739741928 92545884490442443724317424541804119405538941901 897脑卒中 (致死和非致死性)校正后的危险减少: 24.9%, p=0.0010未校正的危险减少: 25.8%, p=0.0006出现第一次事件的患者人数百分比 (%)危险中的人数科素亚阿替洛尔风险降低 24.9%p=0.0001氯沙坦阿替洛尔Lindholm LH et al Lancet 2002;359:10041010.氯沙坦显著降低脑卒中的

26、发生84605452844694408氯沙坦显著降低脑卒中(ISH亚组)氯沙坦显著降低脑卒中(ISH亚组)STOP-1安慰剂STOP-1阻滞剂/利尿剂LIFE阻滞剂/利尿剂LIFE氯沙坦利尿剂31.316.814.510.8- 47%- 25%Dahlof B, et al. Lancet. 2002 23;359(9311):995-1003 72% vs 安慰剂氯沙坦在阻滞剂基础上进一步降低脑卒中危险事件/1000 pat. ysSTOP-1STOP-1LIFELIFE31.316.814数量 比例0.51.02.0主要心血管事件 心血管死亡 非致死的心梗 非致死的卒中2421455468

27、2681524793所有心梗 致死的心梗70186318所有卒中 致死的卒中892411526总死亡259266相对危险性*坎地沙坦较好对照较好坎地沙坦(n=2477)对照(n=2460)数量 比例26.72.627.930.06.92.012.82.829.0*患者或事件的数量/1000个患者-年SCOPE 研究 坎地沙坦显著降低卒中24%数量 比例0.51.02.0主要心血管事件242268SCOPE研究: 坎地沙坦 vs 安慰剂4,964 病人，平均随访时间 3.7 年血压降低 (SBP/DBP mmHg) 在坎地沙坦和安慰剂组

28、分别为21.7/10.8和 18.5/9.2所有病人ISH的病人Lithell et al. J Hypertens 2003;21:875886.Papademetriou et al. Presented at the American Heart Association Annual Meeting, 10 November 2003.p = 0.04p = nsp = 0.05SCOPE研究: 坎地沙坦 vs 安慰剂4,964 病人，平降压试验：ARB预防卒中EVENTRelative riskReduction rate95% CIStroke0.7921%0.69, 0.90CHD

29、0.964%0.85, 1.09Heart failure0.8416%0.72, 0.97Major CV event0.9010%0.83, 0.96CV death0.964%0.85, 1.08Total mortality0.946%0.86, 1.02ARB vs Control(4 trials, n=16791, BP difference 2/1mmHg)Turmbull F, et al. Lancet. 2003 ;362:1527-1535降压试验：ARB预防卒中EVENTRelative riskARB预防卒中二级预防循证医学证据ACCESSMOSESARB抑制RAS

30、的功效能否转为临床收益？ARB预防卒中二级预防ACCESSMOSESARB抑制RAS急性脑卒中200/100mmHg , 3672小时内使用坎地沙坦与安慰剂比较ACCESS：坎地沙坦预防再发卒中急性脑卒中200/100mmHg , 3672小时内使用坎Schrader. Presented at XXVI ESC, 30 August 2004, Munich, Germany*P0.05 vs Nitrendipine Includes recurrent eventsMOSES：Eprosartan预防再发卒中 Schrader. Presented at XXVI ES科素亚具备了脑卒中

31、预防及治疗的证据FINAL高血压糖尿病3卒中课件复发性脑卒中(TIA)高血压病(药物控制后3级，极高危)阵发性心房纤颤2型糖尿病高脂血症右侧颈内动脉狭窄右侧颅内动脉狭窄临 床 诊 断复发性脑卒中(TIA)临 床 诊 断住院期间早期治疗持续血压监测，改用科素亚 100mg qd血压一周后平稳降低至160/88mmHg24小时血压监测，未发现过低的血压现象胰岛素控制血糖（监测血糖变化）血糖：空腹7.4mmol/L，餐后2h 11.0mml/L辛伐他汀 40mg （调整血脂，稳定斑块）尼莫地平20mg bid（扩张脑血管）拜阿司匹林100mg、波立维75mg（急性TIA，双重抗血小板）住院期间早期治

32、疗住院期间改用科素亚治疗的理由 住院前患者服用硝苯地平缓释片10mgBid，蒙诺10qd。患者入院前血压波动较大，夜间过低的血压下降导致TIA发作脑卒中复发时血压需要缓慢下降，科素亚降压平稳科素亚有抗颈动脉化硬化和减少脑卒中的证据住院期间改用科素亚治疗的理由 住院前患者服用硝苯地平缓释大血管病变小血管病变心脏病变氯沙坦降低脑卒中的可能机制降低ECGLVH (LIFE)降低ECHOLVMI (LIFE)降低新发AF (LIFE)降低颈动脉厚度 (LIFE)降低阻力动脉肥厚改善内皮功能Adapted from Dahlf B et al Lancet 2002;359:9951003; Dever

33、eux RB et al Circulation. 2004;110(11):14561414; Wachtell K et al Circulation 2005 (in press); Schiffrin EL et al Circulation 2000;101:16531659; Krmer C et al Circ Res 2002;90:770776; Hieggen A et al Kidney Int 2004;65:19.其他因素血小板聚集尿酸抑制剂TXA2引起的血小板聚集降低血清尿酸的升高 (LIFE)大血管病变小血管病变心脏病变氯沙坦降低脑卒中的可能机制降低E氯沙坦更有效降低颈动脉肥厚颈动脉内中膜厚度的变化(%)内膜中层厚度在第3年时自基线的变化7.9 %1.7 %p0.059876543210氯沙坦阿替洛尔氯沙坦更有效降低颈动脉肥厚颈动脉内中膜厚度的变化(%)内膜中治疗前1年12111098765中膜与血管腔比值(%)氯沙坦(n=9)*治疗前1 年12111098765中膜与血管腔比值(%)阿替洛尔(n=10)Adapted from Schiffrin EL et al Circulation 2000;101:16531659.氯沙坦对小动脉结构的影响*与治疗前及阿替洛尔治疗相比，p0.01治疗前1年