MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染与药物选择课件

1、MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染与药物选择MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染与药物选择MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染与药物选择MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染与药物选择MRSA耐甲 感染概述 是引起许多深部感染以及皮肤感染的主要致病菌，包括肺部感染，脑、肝、肾、乳腺等脏器脓肿以及脓疱病、烧伤感染等。在全球范围内有很高的发病率和死亡率，已成为医院感染中的严重问题。自1961年英国发现第1株以来，在全世界范围内广泛传播，常造成医院感染的暴发流行，被称为“超级细菌”。2 感染概述 是引起许多深部感染以及皮肤感染的对甲氧西林耐药是由于细菌获得了基因编码的外源性青霉素结合蛋白2a

2、，该蛋白及B一内酰胺类抗生素的亲和力低，从而使细菌能在抑制其他所有青霉素结合蛋白()功能的药物浓度下生长。2002年，美国国家临床实验室标准化委员会 ()指出，一旦金黄色葡萄球菌检出基因或替代性2a，即可定为。3对甲氧西林耐药是由于细菌获得了基因编码的外源性青霉素结合蛋白一般认为人是的主要储菌库。鼻腔可带菌和定植，身体其他部位包括呼吸道和皮肤的伤口、烧伤创面、气管切开部位甚至正常皮肤，以及肛周和直肠都可有定植。医护人员一过性带菌在流行病学上的意义可能不如病人的重度携带菌重要，然而在暴发流行中通常很容易追踪到医护人员带菌。4一般认为人是的主要储菌库。4的主要传播方式是定植或感染患者所带细菌经医护

3、人员的手传播至其他病人，为接触性传播。曾有报道经食物传播导致暴发流行。经空气传播被认为是肺炎的可能途径，在烧伤病房可能是重要的。5的主要传播方式是定植或感染患者所带细菌经医护人员的手传播至其 感染分为：院内获得性院外获得性6 感染分为：6各地报道的发生率差异都较大.1999年报道欧洲不同国家间发生率最低的不到1，最高的可达80.我国各地报道发生率也波动在3080之间。 院内获得性7各地报道的发生率差异都较大. 院内获得性7中国的分离率798 , 2006, 12 , % H . J 2008; ()8中国的分离率798 , 2006, 12 , % H . 991010 院内感染的危险因素的感

4、染多发生于男性，年龄60岁。合并多种疾病的患者，危重症、多脏器 功能不全、糖尿病、新生儿等的免疫力 低下者术后及大面积烧伤的患者。长期在能够增加的感染率。11 院内感染的危险因素的感染多发生于男性，年龄60岁有资料表明在2周的感染率会增加2.5倍，3周的感染率会增加4倍。及感染的患者相比，的患者无论是感染前还是感染后，在的平均住院时间都更长：另外抗生素的使用不当、留置导尿管、血管内插入的装置等都会诱发的产生。12有资料表明在2周的感染率会增加2.5倍，3周的感染率会增加4对病房3720例住院患者医院获得性感染者的临床资料进行调查表明，发生金葡菌院内感染150例，其中感染108例，占金葡菌的比例

5、为72。13对病房3720例住院患者医院获得性感染者的临床资料进行调查表 院外获得性19981999年我国9大城市社区获得感染 患者的检出率达21.84。对源自食品、公共用具、空气、食物中毒等医院外标本中分离到的金黄色葡萄球菌进行和多重耐药性测定，检出率为9.52。检出的耐药性特征及院内分离到的相同，具多重耐药性，尤其是对青霉素和一内酰类抗生素。14 院外获得性19981999年我国9大城市社区获1515 16 16美国感染性疾病的死亡情况. . 2008;46344-9.17美国感染性疾病的死亡情况. . 2008; 感染的治疗糖肽类万古霉素一直被认为是治疗最有效的药物。然而1996年日本报

6、道了第1例对万古霉素中介的；随后在2002年，第1例对万古霉素耐药的葡萄球菌()在密歇根州被发现。此后，日本、法国、巴西等国家也证实了的存在18 感染的治疗糖肽类万古霉素一直被认为 对万古霉素的值高漂01020304050607080901000.1250.150.250.380.50.7511.5234 ()百分比(%)200120032005(年) G . J . 2007;60:788-9419 对万古霉素的值高漂01020304050607080万古霉素对金葡菌1比例增加 G . J . 2006;44:3883-3886年近年来，万古霉素对70%金黄色葡萄球菌的值1*分离菌株的百分比

7、(%)*一项自2000年1月至2004年12月医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果2000(945)2001(1026)2002(1317)2003(1297)2004(1418)20万古霉素对金葡菌1比例增加 G . J . 2006;万古霉素、替考拉宁对的分布（全国耐药监测）2005（402株）2006（473株）21万古霉素、替考拉宁对的分布（全国耐药监测）2005（402株对万古霉素越高，治疗失败率越高(10/21)(12/17)(23/25)治疗失败率(%)0.512, , . . 2004 15;38(12):1700-522对万古霉素越高，治疗失败率越

8、高(10/21)(12/17)(金葡菌对万古霉素增加，占有比例越来越大 . . 2007 1;44(9):1208-15例数万古霉素, 0204060801000.50.7511.5234681212023金葡菌对万古霉素增加，占有比例越来越大 . . 200 的概念异质性万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（）指在万古霉素选择培养基上长出的对万古霉素8L的细菌亚群，该细菌亚群在无药培养基上连续传代9d以上能保持其耐药性不变。其原代菌株对万古霉素敏感(14L)，而子代菌株对万古霉素的比原代菌株高28倍。24 的概念异质性万古霉素中介的等认为，鉴定必须满足3个标准：(1)应用推荐的肉汤微量稀释法检测，其

9、原代菌株对万古霉素的8L；(2)原代菌株中，含有对4L或更高浓度万古霉素耐药的细菌亚群；(3)通过一步万古霉素选择获得耐药性增强的变异株(8L)的出现频率为105或更高。25等认为，鉴定必须满足3个标准：25从病例分析来看，大多感染发生在感染长期接受万古霉素治疗的患者，且脉冲场凝胶电泳()分析证明，的图谱及其先前感染的菌株相似。这些结果提示源自。26从病例分析来看，大多感染发生在感染长期接受万古霉素治疗的患者的万古霉素耐药性可以被高浓度万古霉素作用而增强，长期万古霉素作用可促进向转变。由此认为，感染是导致的前奏。27的万古霉素耐药性可以被高浓度万古霉素作用而增强，长期万古霉素脓毒血症导致治疗越

10、来越困难P值携带致病菌5/510/480.001脓毒血症天数26(19-49)3.5(1-7)0.002未达到目标血清谷浓度5/511/360.006万古霉素治疗失败5/51/480.001 , . . 2004 1;38(3):448-51一项对53例脓毒血症患者研究，比较万古霉素治疗及临床疗效的结果 *：异质性万古霉素中介金葡菌28脓毒血症导致治疗越来越困难P值携带致病菌5/510/480.是另一类糖肽类抗生素，广泛用于革兰阳性菌感染的治疗，及万古霉素相比它的半衰期更长，对耐万古霉素的细菌也有一定的抑菌作用然而金黄色葡萄球菌对更容易产生耐药变异株。29是另一类糖肽类抗生素，广泛用于革兰阳性

11、菌感染的治疗，及万古霉1（奎奴普丁达福普丁）是由30和70组成的化合物，对革兰阳性菌有较强的杀菌效果，治疗的成功率为64一76但常常导致E的重复感染，产生的副作用也要比同等量的其他药物高。301（奎奴普丁达福普丁）是由30和70组成的化合物，对奎宁始霉素()：属链阳菌素。主要是针对和耐万古霉素的粪肠球菌抗菌活性及万古霉素相当或更强；其特点是由两种链球菌素组成的高效杀菌药只有对两者均耐药的才能出现耐药性。一项多中心的研究表明。本品对于不能耐受其他药物或其他药物治疗无效的感染临床治愈率和细菌清除率为76和67。31奎宁始霉素()：属链阳菌素。主要是针对和耐万古霉素的粪肠球菌阿贝卡星()：属氨基糖苷

12、类抗生素，对感染活性最强，临床试验证明阿贝卡星能抑制中毒休克综合征的产生。提示治疗败血症可能比糖肽类药物更有效。32阿贝卡星()：属氨基糖苷类抗生素，对感染活性最强，临床试验证呋喃妥因：研究显示对呋喃妥因敏感在体外实验有稳定的抗菌活性。其药动学特点本品从肠道吸收量少在血清及身体组织内不能达到治疗浓度。有3050以原形从尿中排出；因此，目前仅用于预防及治疗下尿路感染性疾病。33呋喃妥因：研究显示对呋喃妥因敏感33夫西地酸：在体外抗菌活性实验中表明 对的敏感率达88，提示为一种较 好的抗感染的药物，可用于临床治 疗由感染引起多种疾病；对肾功能 基本没有影响，安全性相对较高，临床 中未出现耐药性明显

13、增加的趋势认为 在感染的治疗中可发挥重要作用。34夫西地酸：在体外抗菌活性实验中表明34替加环素()：为广谱抗生素，对敏感用于治疗由和甲氧西林 敏感金葡菌()导致的成人腹内感染和 复杂皮肤及其软组织感染，包括复杂阑尾炎 烧伤感染、腹内脓肿、深部软组织感染及溃 疡感染。35替加环素()：为广谱抗生素，对敏感用于治疗由和甲氧西林35 是一种全新的噁唑烷酮类抗菌药物2001年被批准用于临床，是全面覆盖革兰阳性菌的广谱抗菌药，在治疗引起的院内感染性肺炎上，比糖肽类抗菌药物效果更好、细菌清除率更高。36 是一种全新的噁唑烷酮类抗菌药物2001年被批准用于临床，vancomycinP = 0.07P =

14、0.02P = 0.06(n = 434)(n = 214)(n = 179)(n = 70)P = 0.001linezolid clinical cure rate (%)37vancomycinP = 0.07P = 0.02P = C 谨慎, 有毒性风险, 避免或减少剂量 L 限制使用,或建议使用的剂量减少 S 标准剂量和预防措施,无需调整剂量 治疗的选择肾损害肝损害老年病人SCLCLLLSSSSS38C 谨慎, 有毒性风险, 避免或减少剂量 . P0.00551.1%18.6% (600 ) (400 ) , . J 2004;53:345-55.39 . P5天免疫功能低下在护理院居住或90天内有住院史所在社区流行分泌物涂片见G菌等44泰能斯沃斯沃斯沃G球菌金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌（）胸片变化12月12日12月1