超声在选择CRT人群的应用课件

1、 超声心动图 在心脏再同步化起搏治疗中的应用 Cardic Resynchronization Therapy,CRT2009.1.9 杭州 林云心力衰竭：由于原发的心脏损害引起的心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征冠心病高血压心脏病风湿性瓣膜病流行病学：USA：5000,000心衰患者 每年新增540,000患者 中国：占人群的0.9%无症状的心脏功能异常者心衰的治疗：生活方式（少盐、运动、休息）药物治疗（ACEI、受体阻滞剂等）原发疾病的治疗（搭桥、 瓣膜成形置换心脏移植）心室同步化治疗1990年Hochleitner首次提出使用双心腔起搏1998年Daubert 首先报道了成功

2、的双心室起搏2001年，首个商用双心室起搏装置问世，次年得到美国FDA批准中国自1998年开始应用CRT治疗技术，至2005年底，我国应用三腔双心室起搏器总数约500余例，阜外医院也只做100例 MUSTIC，MIRACLE，COMPANION，CARE-HF等一系列的大型临床研究证实了CRT治疗不但能改善患者的心功能，提高其生活质量，还能降低患者的死亡率超声在CRT治疗中的作用Before CRTSelecting respondersPredicting optimal lead placementDuring implantationSelecting optimal lead plac

3、ementAfter CRTOptimizing AV delayOptimizing VV delayEvaluating short/long-term effectCRT植入前的超声心动图检查（一）心电图QRS波定义”不同步”的局限性： QRS波不能完全反映机械的不同步目前的观点认为：仅以宽QRS波定义心室不同步，明确患者是否应该接受CRT治疗还不充分，强调心室机械性运动不同步才能更加全面地评价，超声心动图是最具前途的CRT筛选技术（二）超声心动图：是用于评估心脏机械不同步 的主要临床方法。 评估内容：房室不同步，心室间不同步 左心室内不同步 优点：操作方便，方法可靠，无创伤性 可重复性

4、 (1) 房室不同步 1， 定义：左心房和左心室的不同步。 2，测量方法：记录二尖瓣血流频谱，分析E，A峰的峰值速度，是否有融合，左心室充盈时间是否足够长以及二尖瓣返流速度来反映不同步程度。 3，结论：左心室舒张充盈的时间小于心动周期的40%；心房收缩结束时心室收缩还未开始，均提示存在房室不同步 (3) 左心室内不同步超声测量：（1）室间隔左心室后壁最大移位点时差 SPWMD130ms 胸骨旁长轴切面获得M型超声图像，室间隔和 左心室后壁达到最大移位点的时间差值。（2）左心室射血前时间 APEI：140ms 左心室收缩延迟 QRS波起点到主动脉血流频谱出现的时间，表示 左心室射血时间（3）室间

5、隔和左心室侧壁基底段达峰时差TS 差值60ms 前间隔和左室后壁达峰时差65ms（4）左心室12节段心肌收缩达峰标准差 Ts-SD 32.6ms（5）组织同步化显像(TSI)用不同的颜色表示Ts,可以直观显示不同步性。（6） 不同节段容积的离散度-三维超声意义：左心室内不同步是心脏不同步最常见和最重要的表现形式， 作为CRT 治疗有效的独立预测因子。Ts-SD是心室负性重构的最有力的独立预测因子左心室内不同步-组织多普勒Ts-SD32.6ms定义为左室内收缩不同步，Ts-SD是心室负性重构的最有力的独立预测因子 Yu et al, Am J Cardiol, 2003,94(6):684-68

6、8LV不同步的评价-组织同步显像前间隔和左室后壁的TSI差值65ms预测CRT短期疗效的敏感性为87，特异性100Gorcsan et al， Am J Cardiol，2004，93（9）：1178-1181左心室内不同步-实时三维超声超声心动图在CRT植入术中的作用目前已证实，左室的某些起搏部位并未使心衰患者的临床情况得到改善有些学者建议将左室电极放在收缩延迟最明显的室壁节段指导术者将左室电极放置在最佳位置为什么需要进行参数的优化？优化起搏器设置，可以改善左室舒张充盈和收缩同步性，增加患者疗效 因为：不同的病人其自身的房间传导和心房收缩情况不同需要AV优化 LV 起搏导线并不是在每一个患者

7、中都植入在最理想的部位，有些LV节段可能存在传导延迟需要VV优化最重要的概念理想的AV间期： 使左房的收缩峰压出现在左室收缩 开始时 使左室的被动充盈时间最长，而不 限制左房收缩引起的主动充盈主动脉压左心室压心房收缩压PR起搏前PP左室收缩开始PV起搏后PP左室与心房收缩同步舒张期二尖瓣返流AV优化的原理 正确采集二尖瓣血流图及脉冲多普勒频谱的方法VV间期优化 VV间期优化的原理窦房结房室结改变CRT中左右心室电极刺激顺序进一步改善收缩同步性部分代偿电极位置的不理想使患者最大受益于CRT的治疗起搏治疗传导阻滞传导阻滞起搏治疗如何进行VV间期的优化1.M型超声2.主动脉或左室流出道速度时间积分 （VTI） 3.组织多普勒评价心室功能或同步性4.QRS宽度5.有创的方法：左室dP/dtmaxM型超声LV 20LV 4RV20优化后优化前超声心动图评价左室重构1、左室舒末内径及心肌质量减小2、左室收缩功能增加3、二尖瓣反流量减少 刚发表在Circulation上的PROSPECT研究结果显示，任何单一的超声心动图参数均不能评估心脏同步性及预测CRT疗效!P