呼吸功能监控(翁浩)课件

1、呼吸功能监控郧阳医学院第二临床学院 翁 浩目的与要求1、熟悉常用呼吸功能监测（呼吸功能的一般监测、肺容量监测、通气功能的监测、换气功能的监测、小气道功能监测及呼吸力学监测）的方法及临床意义。2、掌握围术期呼吸抑制病因、病理生理、诊断及治疗原则。3、熟悉通气机治疗的常用通气模式、适应证、实施方法及常见并发症的防治。1空气中的氧输送到细胞内利用氧的部位-线粒体的过程。肺通气、肺换气、氧在血液中运输、氧在组织中的释放O2氧输送2主要目的 对病人的呼吸功能状态做出评价对呼吸功能障碍的类型和严重程度做出诊断掌握高危病人呼吸功能的动态变化，便于病情估计和调整治疗方案对呼吸治疗的有效性做出合理的评价等3内容

2、呼吸功能的检查术前肺功能评估术中呼吸功能的监测 围术期的呼吸抑制 通气治疗4一般性检查意识状态 轻度缺氧兴奋 重度缺氧意识模糊、嗜睡、昏迷 皮肤粘膜颜色还原型血红蛋白发绀（Hb45mmHg:二氧化碳生成增加、中枢性或外周性呼吸抑制导致的通气不足、二氧化碳气腹吸收、机械通气不足或钠石灰失效PaCO235mmHg:见于过渡通气、低体温、机体代谢降低、二氧化碳生成减少换气功能检查呼气末二氧化碳分压（ PETCO2 ）PETCO2 ：一般较高PaCO2 13mmHgPETCO2是重要的生命指标之一。呼出气CO2的改变可反映机体代谢、循环、呼吸、气道和通气系统功能的变化换气功能检查PETCO2波形改变的

3、意义PETCO2升高波形形态不变， PETCO2逐渐升高,说明通气不足，二氧化碳产生增加或气腹时的吸收增加如同时有基线抬高，示有重复吸入、呼吸回路活瓣失灵PETCO2突然增高，而基线为零为静脉注射碳酸氢钠或松解肢体止血带PETCO2突然降低突然降低为0：呼吸环路断开、气管导管脱出或误入食道、采样管阻塞等PETCO2呈指数形式降低，见于血压骤降、肺栓塞、心脏骤停等突然降低，但未达到0，可能由于气管导管扭曲、回路部分脱连接所致换气功能检查20P(A-a)O2计算方法 PAO2=FiO2(PB-47) - PaCO2 /R大气压呼吸道饱和水蒸汽压二氧化碳分压 呼吸商通常为0.8 P(A-a)O2 =

4、PAO2-PaO2血气分析计算获得气体交换效率监测氧合指数PaO2/FiO2通气-灌注指数、呼吸衰竭指数正常值： 53.1366.67kPa（400500mmHg） 即 80100mmHg0.21氧合指数300mmHg，提示肺呼吸功能障碍 60mmHg0.21气体交换效率监测肺内分流量(Qs/Qt)经右心排出的血未经氧合直接进入左心量占心排出量的比率正常情况下，肺内存在一小部分分流，分流量占心排血量的3反映肺泡通气与血流比例是否正常COPD、ARDS、先天性心脏病右向左分流、肺水肿、肺不张等病理状况，肺泡通气和血流比值显著下降，功能性分流增加，Qs/Qt明显增加，严重者达3050气体交换效率监

5、测肺内分流量(Qs/Qt)的计算Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)肺毛细血管末端氧含量动脉血氧含量混合静脉血氧含量气体交换效率监测肺弥散功能测定弥散量（DL）是测定肺泡膜功能的一项生理指标，即在一定时间内（1min）单位分压差（mmHg或kPa）条件下，能够通过肺泡膜的气体量。以公式表示如下弥散量=通过肺泡膜气体量/肺泡中气体分压/时间一氧化碳弥散量：DLCO=每分钟CO吸入量(ml)/肺泡气PCO(kPa).min正常值:3.34.6mlkpa-1s 临床意义:降低：肺组织广泛损害，肺水肿，肺纤维化等 30小气道功能监测小气道指气道内径在2mm以内的细支气管，是许多肺

6、部疾病病变早期发生的部位。其数量多，总的横截面积巨大，但其阻力仅占气道总阻力的20以下。其病变早期多无临床症状，胸部X线及常规肺功能试验基本正常，而小气道功能测定有助于病变的早期发现和诊断。对于危重病人，小气道功能状况有助于判断预后测定指标闭合气量（CV）:指从肺总量一次呼气过程中，肺低垂部位小气道开始闭合时所能继续呼出的气量闭合容量（CC）：指小气道开始闭合时肺内存留的气量，即闭合气量与残气量之和最大呼气流量-容积曲线（MEFV）：动态肺顺应性（dynamic compliance，Cdyn）呼吸力学监测气道压： （airway pressure）呼吸道阻力（airway resistanc

7、e）胸肺顺应性气道压吸气峰压（peak pressure):正常应低于20cmH2O,机械通气时应限制在40cmH2O以下平台压（plateau pressure):吸气末到呼气开始前，此时肺内各处压力相等。因此，潮气量不变的情况下，其只与胸肺顺应性有关，可用于计算静态顺应性。正常913cmH2O，维持时间约为整个呼吸周期的10。其更能反映气压伤的危险呼气末压（end-expiratory pressure):为呼气末至吸气开始前肺内平均压力值，自主呼吸时应为0呼吸道阻力（airway resistance）由气流经呼吸道时气体分子间和气体分子与气道之间的摩擦产生，用单位时间内维持一定量的气体

8、进入肺泡所需的压力表示Paw=（Ppk-Pplat）/气流流量正常值为13cmH2O/（Ls），麻醉状态下的机械通气可增加至9 cmH2O/（Ls）35胸肺顺应性呼吸系统在单位压力变化下的容积改变称为顺应性，气流消失后单位压力变化引起的潮气量改变称静态顺应性（Cstat）；气流存在时测定的顺应性称动态顺应性（Cdyn）,后者不仅受胸肺阻力影响，还受气道阻力影响正常值：Cstat 50100ml/ cmH2OCdyn 4080ml/ cmH2O术前肺功能评估目的：识别具有高度危险发生围术期并发症的患者，估计和减少危险因素，制定合理的围术期治疗方案一般手术患者呼吸功能评估肺切除患者呼吸功能评估改善

9、呼吸功能的措施麻醉、手术对呼吸功能的影响呼吸中枢的调节功能抑制功能残气量下降气体交换功能受损：VA/Q失调膈肌活动受限通气不足或通气储备能力下降分泌物清除能力下降一般手术患者呼吸功能评估病史体格检查：听诊、 叩诊、 触诊胸部X线片运动试验、吹气试验、憋气试验肺量计检查、血气分析：年龄大于65岁，病态肥胖，胸部手术，严重心肺病史，呼吸困难，肺切除患者呼吸功能评估肺量计和弥散功能检查心肺运动试验预计术后肺功能的检查放射性核素通气扫描放射性核素灌注扫描定量CT计算被切除的肺段单侧肺动脉阻塞试验40术前改善呼吸功能的措施停止吸烟：戒烟8周可降低围术期并发症发生率治疗COPD等肺部疾病有效的术前呼吸功能

10、锻炼和胸部理疗择期手术前强化营养治疗围术期呼吸抑制呼吸抑制：各种原因所致有效通气量不足，临床表现为呼吸频率、形式、幅度改变，引起二氧化碳潴留伴（或不伴）缺氧的相关体征中枢性呼吸抑制外周性呼吸抑制机械性呼吸障碍呼吸肌无力低肺功能中枢性呼吸抑制由于中枢神经及其下传通路或中枢及周围化学感受器损害所致中枢驱动力下降原因： 麻醉药物所致：全身麻醉药、麻醉性镇痛药、镇静催眠药、全脊髓麻醉颅内病变：外伤、肿瘤、颅内出血等 体温过低：32时 1012次/min；27时 68次/min 过渡通气或膨肺所致的呼吸抑制中枢性呼吸抑制的机制CO2增高在一定范围内刺激呼吸，PaCO2达100mmHg刺激达最大，可产生C

11、O2麻醉。挥发性麻醉药即可抑制中枢和外周化学感受器，使二氧化碳通气反应曲线向右下移位麻醉性镇痛药：通过受体直接抑制延髓呼吸中枢过渡通气或膨肺导致PaCO2过低，对呼吸中枢的刺激作用减弱中枢性呼吸抑制治疗原则呼吸道通畅：清理分泌物、人工气道有效氧疗及通气：纠正缺氧和CO2蓄积停用呼吸抑制药物病因治疗挥发性麻醉药：增加通气麻醉性镇痛药：纳洛酮拮抗苯二氮卓类：氟马西尼45外周性呼吸抑制机械性呼吸障碍：体位不当胸腹部受压、胸腔积液、血胸及术后伤口疼痛等呼吸肌无力肌松药作用椎管麻醉平面过高颈丛、肌间沟臂丛神经阻滞电解质紊乱抗生素：氨基糖甙类、多粘菌素等其他疾病：术前存在神经肌肉疾患低肺功能术后并发肺水肿

12、、肺组织切除过多通气机治疗机械通气（mechanical ventilation)是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸作功和改善氧合目的协助或替代呼吸系统维持适当通气量控制呼吸形式和呼吸道压力，改善气体交换减少呼吸作功及氧耗，降低心脏负荷有利气道管理、保持气道通畅预防性机械通气：如心胸术后、严重创伤及休克后呼吸衰竭的预防性治疗机械通气的适应症围手术期应用：全麻中使用大手术后严重创伤引起的呼吸功能不全严重肺部疾病的呼吸支持治疗： ARDS、COPD合并感染等通气运动障碍的支持治疗：神经肌肉疾患等中枢神经系统疾病的呼吸支持治疗：颅脑外伤、出

13、血等所致的中枢性呼吸抑制气管导管和气管造口导管法气管导管气管造口基本通气模式控制通气（control-mode ventilation,CMV），也称间隙正压通气（IPPV）辅助通气（assisted-model ventilation,AMV）辅助控制通气（assisted-control model vetilation,A/CMV）间隙指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMV）与同步间隙指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）呼气末正压(positive expir

14、atory end pressure, PEEP) 与持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP)压力支持通气(pressure support ventilation, PSV) 双水平气道正压（bilevel positive airway pressure, BiPAP)高频通气(high frequency ventilation, HFV)反比通气(inversed ratio ventilation, IRV)50控制通气（CMV）也称间隙正压通气（IPPV）不管有无自主呼吸，通气机按设定频率、潮气量、吸呼比、气道压力完全替代自

15、主呼吸适用于无自主呼吸或微弱者优点：保证通气量缺点：人机对抗辅助通气（AMV）有自主呼吸患者吸气时通气机提供吸气辅助触发灵敏度可调适用于有自主呼吸的部分呼吸支持优点：同步支持缺点：患者无自主呼吸或触发灵敏度不当，通气机无触发而不能提供通气；或呼吸频率太快出现呼碱辅助控制通气（A/CMV）是AMV和CMV的结合有自主呼吸时为AMV无自主呼吸时为CMV间隙指令通气（IMV）同步间隙指令通气（SIMV）自主呼吸频率和潮气量由患者自己决定，通气机以设定频率给予正压通气总分钟通气量为自主呼吸加上机械通气指令通气可以与患者呼吸完全不同步（IMV）和同步（SIMV）调节SIMV的频率和潮气量，利于锻炼呼吸肌

16、CMV与IMV的不同无论是CMV还是AMV，患者均不能进行任何自主的负压呼吸(AMV、只能使呼吸同步化)在CMV的基础上加同步即为A/CMVIMV则允许患者不受任何阻力影响，自主地呼吸由呼吸机提供的相同温度、湿度和氧浓度的气体，并且呼吸机每隔一预定时间给予一次正压通气，正压通气也不受自主呼吸的影响。在IMV的基础上加同步即为SIMV55呼气末正压(PEEP)持续气道正压(CPAP)CPAP是病人在自主呼吸的基础上，于吸气期和呼气期由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于吸气气流，气道内保持持续正压，气流量和正压可按病人具体情况调节PEEP是指吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，

17、而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压 压力支持通气(PSV)自主呼吸时，通气机提供预设的气道正压，帮助患者克服气道阻力，减少呼吸肌做功压力支持从吸气开始，直至病人吸气流速降低到峰值的25%停止吸气末该压力消失，患者可自由呼气PSV的主要优点是减少膈肌的疲劳和呼吸作功适用于长期通气支持或撤机通气机参数设定吸入氧浓度（FiO2）:保证氧合情况下，尽快降至0.5以下潮气量（TV）:612ml/kg，以平台气道压不超过3050cmH2O；ARDS采用小潮气量为68ml/kg呼吸频率（RR）：成人1220次/分，儿童2030次/分吸入与呼出时间比（I:E）： 一般为1：2平

18、台压时间：从吸气末至呼气开始，一般不超过呼吸周期的20，其有利于气体在肺内分布和交换；太长则对血流动力学稳定不利通气机参数设定PEEP：理想的为最佳氧合状态、最大氧运输量、最好顺应性、最低肺血管阻力、最低Qs/Qt同步触发灵敏度（trigger）：压力触发：避免自触发前提下，减少与基线的差值，提高灵敏度流速触发：优势为滞后时间较压力触发短叹气（sigh）:通气中给高于潮气量50100大气量。用于吸痰前后、气管镜检查、拔管、小潮气量通气及肺复张时通气参数设置的一般原则维持有效的肺泡通气改善V/Q及氧合尽量减少副作用60机械通气撤离指征：循环稳定、感染控制、营养改善自主呼吸频率领250ml，最大吸气压20cmH2O酸碱失衡纠正、水电平衡机械通气并发症气管插管、套管产生的并发症导管进入支气管导管或套管阻塞气管粘膜坏死、出血导管脱出或自