中性粒细胞缺乏伴发热(抗菌药物临床应用指南)课件-2

1、中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016版） 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016国内外指南相继更新美国感染病学会IDSA指南2010中华医学会血液学分会指南.2012欧洲第四届白血病感染会ECIL-42013中国指南更新2016中华血液学杂志. 2016;37(5):353-359国内外指南相继更新美国感染病学会IDSA指南2010中华医B. Description of the contentsD. Description of the contents2016版指南更新内容30%55%前言一 定义二 流行病学三 患者风险评估四 诊断五 初始经验性抗

2、菌药物治疗六 抗菌药物调整七 抗菌药物使用疗程八 抗菌药物预防应用2012版30%55%前言一 定义二 流行病学三 诊断四 患者风险评估和耐药评估五 初始经验性抗菌药物治疗六 抗菌药物调整七 抗菌药物使用疗程八 抗菌药物预防应用2016版B. Description of the content 中性粒细胞缺乏 发热口腔温度单次测定38.3（腋温38.0）口腔温度38.0（腋温37.7）持续超过1 h一、定义 患者ANC0.5109，或预计48h后ANC0.5109/L严重中性粒细胞缺乏： ANC0.1109/L 中性粒细胞缺乏 发热口腔温度单次测定38.3（腋温3 粒缺伴发热 发生率时间（d

3、）发生率（%）760.91475.82181.92883.03583.04287.85699.7中华血液学杂志，2016,37（3）177-183二、流行病学实体肿瘤：10-50%血液系统恶性肿瘤：80% 粒缺伴发热 发生率时间（d）发生率（%）760.91 粒缺7d中心静脉置管胃肠道黏膜炎既往90d广谱抗菌药物暴露危险因素 粒缺伴发热危险因素中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784）中华血液学杂志，2016,37（3）177-183 粒缺7d中心静脉置管胃肠道黏膜炎既往90d广谱抗菌药粒缺伴发热危险因素中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=113

4、9），发热（n=784）危险因素发生率（%）无35.41项69.22项86.13-4项95.6中华血液学杂志，2016,37（3）177-183粒缺伴发热危险因素中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784）粒缺伴发热临床特征 1/3表现为不明原因发热 病原检出率低13% 感染部位不明显55%Your text in here肺部（49.5%）、上呼吸道（16%）肛周（9.8%）、 血流（7.7%）中华血液学杂志，2016,37（3）177-183中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），Age40y血流

5、动力学不稳定既往耐药菌定植/感染肺部感染 血流感染危险因素 死亡相关危险因素 15.6%P=0.005Age40y血流动力学不稳定既往耐药菌定植/感染肺部感染 微生物分布革兰阴性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌革兰阳性性菌：表皮葡萄球菌、肠球菌（包括VRE）、链球菌属、金葡菌（包括MRSA） 微生物分布革兰阴性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯粒缺伴发热临床特征预后差不恰当的初始治疗 延迟的初始治疗发生率高 （粒缺持续时间、危险因素）感染部位不明显，或难以发现，发热往往是感染的唯一征象感染易扩散，危重症感染的发生率高病原检出率低粒缺伴发热临床特征预后差不恰当的

6、初始治疗 延迟的初始治疗发 病史询问和体格检查 实验室检查 微生物学检查感染部位及隐匿部位，仍有相当一部分患者无法明确感染部位不同部位的两套血培养，如存在CVC，则一套从CVC管腔采集，一套从外周静脉采集 可能的感染的部位的相应病原学检查至少3d复查一次血常规，建议联合PCT，CRP等炎症指标，肝肾功及电解质等三、诊断 病史询问和体格检查 实验室检查 微生物学检查感染部位及隐匿中性粒细胞缺乏伴发热(抗菌药物临床应用指南)课件_2危险度分层高危低危Text in here 多重耐药菌的危险因素耐药性评估四、患者风险评估和耐药评估危险度分层高危低危Text in here 多重耐药菌的危险Text

7、 in here四、患者风险评估和耐药评估危险度分层Text in here四、患者风险评估和耐药评估危险度分层 产ESBLs肠杆菌耐药非发酵菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 产碳青霉烯酶肠杆菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌四、患者风险评估和耐药评估与临床关系密切的耐药菌ECIL-4 产ESBLs肠杆菌四、患者风险评估和耐药评估与临床关系密切Text in here四、患者风险评估和耐药评估耐药性评估Text in here四、患者风险评估和耐药评估耐药性评估经验性抗菌药物治疗 危险分层 耐药评估 感染部位 脏器功能 患者细菌抗菌药物 抗菌谱 药物PK/PD 不良

8、反应 当地流行病学及耐药 监测数据本单位流行病学及耐药 监测数据五、初始经验性抗菌药物治疗经验性抗菌药物治疗 危险分层患者细菌抗菌 抗菌谱 当地流行病低危患者 门诊/住院 口服/静脉 药物环丙沙星联合阿莫西林/克拉维酸、或左氧氟沙星或莫西沙星高危患者必须能覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物。升阶梯/降阶梯 个体化评估 住院治疗五、初始经验性抗菌药物治疗低危患者 门诊/住院 口服/静脉 药物环丙沙星联合阿莫西林/五、初始经验性抗菌药物治疗粒缺伴发热患者升阶梯/降阶梯治疗策略及经验性抗菌药物选择五、初始经验性抗菌药物治疗粒缺伴发热患者升阶梯/降阶梯治疗策五、初始经验性抗菌药物治疗经

9、验性用药需联合耐药阳性菌药物 血流动力学不稳定 血培养报革兰阳性菌 怀疑导管相关感染 影像学确诊的肺炎 任何部位的皮肤软组织感染 既往有MRSA、VRE等定植 预防应用氟喹诺酮类或经验性应用头孢他啶时出现严重黏膜炎 五、初始经验性抗菌药物治疗经验性用药需联合耐药阳性菌药物 六、抗菌药物调整经验性抗菌治疗后评估低危患者病原菌 ？抗真菌 ？根据危险分层确诊的病原菌初始治疗反应发热及临床症状在48h无好转检出病原菌 广谱抗菌治疗4-7d，仍持续发热的高危患者：经验性抗真菌治疗住院及静脉广谱抗菌药物治疗根据细菌药敏结果未检出病原菌调整流程见后页六、抗菌药物调整经验性抗菌低危患者病原菌 ？抗真菌 ？根据

10、危六、抗菌药物调整经验性抗菌治疗24天后的治疗方案调整策略六、抗菌药物调整经验性抗菌治疗24天后的治疗方案调整策略六、抗菌药物调整经验性抗菌治疗24天后的治疗方案调整策略六、抗菌药物调整经验性抗菌治疗24天后的治疗方案调整策略适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞缺乏期间，直至ANC 0.5109/L七、抗菌药物疗程适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞缺乏期间，直至AN七、抗菌药物疗程粒缺患者不同感染类型的抗菌疗程或停药标准七、抗菌药物疗程粒缺患者不同感染类型的抗菌疗程或停药标准推荐预防性用药不推荐预防性应用抗菌药物八、抗菌药物预防高危患者低危患者氟喹诺酮、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶不推荐预防应用三代头孢至ANC 0.5109/L或出现明显的骨髓恢复的证据推荐预防性用药不推荐预防性八、抗菌药物预防高危患者低危患者氟经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful