缺血性卒中的临床评估评价-课件

1、卒中是多病因构成的临床综合征卒中是多病因构成的临床综合征不同病因的卒中复发死亡风险Stroke 2001；32：2735-2740不同病因的卒中复发死亡风险Stroke 2001；32：27缺血性卒中病因的判定临床特点影像学辅助检查缺血性卒中病因的判定临床特点脑结构影像学脑结构影像学脑结构影像学-脑血管分布区脑结构影像学-脑血管分布区如何寻找病因a.区域梗死b.显著皮质下梗死c.弥散小梗死灶d.边缘带梗死结构影像学如何寻找病因a.区域梗死b.显著皮质下梗死c.弥散小梗死灶d如何寻找病因脑供血动脉检查管腔：狭窄程度如何寻找病因脑供血动脉检查管腔：狭窄程度如何寻找病因颈部血管B超等回声斑块混合回声

2、斑块脑供血动脉检查管壁：斑快稳定性识别如何寻找病因颈部血管B超等回声斑块混合回声斑块脑供血动脉检查如何寻找病因MRI 和18F-FDG PET 融合技术CTAMRADSA脑供血动脉检查管壁：斑快稳定性识别如何寻找病因MRI 和18F-FDG PET 融合技术CTA缺血性卒中的临床评估评价-课件如何寻找病因hsCRP3g/LMES如何寻找病因hsCRP3g/LMES关注管壁-评估易损斑块2012：Meta分析颈动脉内膜厚度与心血管事件发生风险预测结论：颈总动脉内膜厚度与心血管长期风险无关 2011易损斑块的评估结论：斑块性质才可充分评估 易损斑块2011：PROSPECT研究评估易损斑块的自然进

3、程结论：发生事件的病变血管均为薄纤维帽的易损斑块第一个前瞻性评价易损斑块进展的多中心临床研究入选了美国和欧洲的40个中心700ACS患者PCI后均接受优化药物治疗并随访3 年发生事件者再次行QCA 和IVUS 分析和评价4年内连续纳入181例患者彩超、MRA评估颈动脉粥样硬化斑块性质、狭窄率14项队列，45828例受试者，中位随访期11年加入总CIMT测量指标构建新的模型对首发心肌梗塞或卒中10年绝对风险值进行预测结果：Framingham风险评分系统添加总CIMT测量后，虽然对首发心肌梗塞或卒中的10年风险预测价值有小的改善，但不具有临床意义关注管壁-评估易损斑块2012：Meta分析201

4、120直接证据颈动脉超声CTA MRA HR-MRIDSA IVUS OCT分子影像间接证据易损斑块的血液学分子标志Hs-CRPoxLDL, IL-6,PAPP-A,脂蛋白相关的磷脂酶A2MMPs,CD40 /CD40L等间接证据脑结构影像（梗死部位）DWIFlair/T2间接证据脑血流微栓子信号 TCD-MES识别易损斑块的方法直接证据颈动脉超声间接证据易损斑块的血液学分子标志间接证据脑心脏检查左心房附壁血栓卵圆孔未闭EKGHOLTERTTETEE心脏检查左心房附壁血栓卵圆孔未闭EKG颈动脉超声检查IMT和斑块MRI检查主动脉和颈动脉斑块CT进行冠脉钙化评分踝臂指数超声检测肱动脉血管反应性多

5、血管床评估颈动脉超声检查IMT和斑块MRI检查主动脉和颈动脉斑块CT进卒中十大危险因素 INTERSTROKEODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.人群归因风险比(%)危险因素2010年柳叶刀发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素卒中十大危险因素 三个病因分型TOASTA-S-C-OCISS2022/10/32022/10/3三个病因分型TOAST2022/10/32022/10/3卒中病因关注：临床特点、影像学、辅助检查1993：经典TOA

6、ST2001：英国南伦敦改良- TOAST2005：美国SSS- TOAST2007：韩国改良- TOAST狭窄率50梗死灶1.5CM2022/10/3卒中病因关注：临床特点、影像学、辅助检查狭窄率50梗死灶A-S-C-O分型2009年，来自法国、美国等专家出版了一个全新的分型方式，被称为ASCO分型动脉粥样硬化血栓形成(atherothrombosis)小血管病(small vessel disease)心源性(cardiac causes) 其他原因 (other uncommon causes)每一种分型都分成5级，所以可能有625种组合2022/10/3A-S-C-O分型2009年，来

7、自法国、美国等专家出版了一个各分型分成五级检查的证据等级分成三级Grade 1：此次卒中的确定病因Grade 2：因果关系不确定Grade 3：与此次卒中无关的病因，但疾病存在Grade 0：无此病因存在Grade 9：未做此病因的检查根据检查工具不同，证据等级分成三级A：金标准检查工具或诊断标准确诊B：非直接证据或非金标准检查工具诊断C：在没有金标准检查工具或诊断标准的情形2022/10/3各分型分成五级检查的证据等级分成三级Grade 1：此次卒中国缺血性卒中亚型 Chinese Ischemic Stroke Subclassification大动脉粥样硬化LAA心源性CS穿支动脉疾病P

8、AD其他病因OE 病因不明UE动脉到动脉栓塞载体动脉(斑块或血栓)堵塞穿支低灌注/栓子清除下降多种机制主动脉弓颅内外大动脉小动脉闭塞SAO管腔/管壁2022/10/3中国缺血性卒中亚型 Chinese Ischemic St不同病因分型大动脉粥样硬化LAA心源性CS穿支动脉疾病PAD其他病因OE 病因不明UE小动脉闭塞SAO主动脉弓颅内外大动脉CISS主动脉弓和心源性2022/10/3不同病因分型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不缺血性卒中的病因主动脉弓粥样硬化 急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或

9、狭窄50%）的证据没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经HR-MR和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块4mm和/或表面有血栓）主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，以往将其归类到心源性栓塞 大动脉粥样硬化性2022/10/3缺血性卒中的病因主动脉弓粥样硬化 主动脉弓斑块从病理上应属于 血栓类型与治疗对策动脉系统血栓形成高度依赖血小板抗血小板+抗凝治疗心腔内血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间抗凝治疗优于抗血小板治疗静脉系统血栓形成对血小板依

10、赖较低抗凝治疗为主2022/10/3 血栓类型与治疗对策动脉系统血栓形成2022/10/3脑栓塞大动脉粥样硬化主动脉弓漂浮血栓2022/10/3脑栓塞大动脉粥样硬化主动脉弓漂浮血栓2022/10/3与卒中有确定病因因果关系不确定与此次卒中无关的病因2022/10/3与卒中有确定病因因果关系不确定与此次卒中无关的病因2022/2022/10/32022/10/3如何提高主动脉弓病变检出率？J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1306e1311TEE2022/10/3如何提高主动脉弓病变检出率？J Neurol NeurosuCE-CTA84岁老年男性，主动

11、脉弓多层螺旋CT (矢状位重建) 箭头所指为5mm厚主动脉弓处动脉粥样硬化斑块，伴有钙化以及低密度成分2022/10/3CE-CTA84岁老年男性，主动脉弓多层螺旋CT (矢状位重MRI2022/10/3MRI2022/10/3TEE与多层螺旋CT（MSCT）从急性缺血性卒中前瞻性研究的150例患者中选择30例病因不明的患者TEE共检测出8位患者 (29.6%) 存在主动脉弓斑块，而多层螺旋CT共检测出12位患者 (40%)存在主动脉弓斑块在检测主动脉弓斑块的大小和性质方面，多层螺旋CT比TEE更敏感 Journal of Vascular and Interventional Neurolo

12、gy 2011;4(1):5-9TEE：多层螺旋CT（MSCT）：HR-MR？2022/10/3TEE与多层螺旋CT（MSCT）从急性缺血性卒中前瞻性研究的主动脉弓斑块与脑卒中复发和死亡风险516 例缺血性卒中患运用TEE评估斑块厚度及形态：斑块溃疡：血管腔面存在不连续压痕的斑块，其基底宽度和最大深度2毫米复杂性斑块：存在溃疡和/或可移动的斑块终点事件为2年随访时间内发生复发性卒中以及死亡事件Circulation. 2009;119:2376-23822022/10/3主动脉弓斑块与脑卒中复发和死亡风险516 例缺血性卒中患Ci主动脉弓斑块与脑卒中复发和死亡风险Circulation. 20

13、09;119:2376-23822022/10/3主动脉弓斑块与脑卒中复发和死亡风险Circulation. 缺血性卒中的病因颅内外大动脉粥样硬化无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）需排除心源性卒中排除其他可能的病因大动脉粥样硬化性2022/10/3缺血性卒中的病因大动脉粥样硬化性2022/10/3缺血性卒中的病因心源性卒中急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的

14、在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶（大面积梗死）无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有心源性卒中证据如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性2022/10/3缺血性卒中的病因心源性卒中2022/10/3STAF评分Stroke. 2009 Aug;40(8):2866-8 STAF=5 identified patients with AF with a sensitivity of 89% and a specificity of 88%2022/10/3STAF评分Stroke. 2

15、009 Aug;40(8):2心电监测可能检测出隐匿性NVAF临床医生可通过不同检测方法明确隐源性卒中患者是否存在隐匿性NVAF（C级）;并为NVAF-卒中/ TIA史患者提供抗凝治疗（B级）Neurology 2014;82:7167242022/10/3心电监测可能检测出隐匿性NVAF临床医生可通过不同检测方法明CRYSTAL AF隐匿性卒中和未发现的房颤2014国际卒中大会（ISC）2022/10/3CRYSTAL AF隐匿性卒中和未发现的房颤2014国际卒REVEALXT2014国际卒中大会（ISC）2022/10/3REVEALXT2014国际卒中大会（ISC）2022/1PFO和通

16、过PFO的深静脉血栓导致了4.5%-5%卒中发生 2022/10/3PFO和通过PFO的深静脉血栓导致了4.5%-5%卒中发生卵园孔未闭的筛查TCD2022/10/3卵园孔未闭的筛查TCD2022/10/3PFO诊断方法比较2014国际卒中大会（ISC）2022/10/3PFO诊断方法比较2014国际卒中大会（ISC）2022/1缺血性卒中的病因穿支动脉疾病与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）排除了其他病因 同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶

17、归类到不明原因（多病因）有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）2022/10/3缺血性卒中的病因穿支动脉疾病2022/10/3缺血性卒中的病因其他病因存在其他特殊疾病的证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血液学检查、脑脊液检查及血管影像学检查证实动脉夹层特殊感染动脉炎抗磷脂抗体综合症毒品相关血液病排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性2022/10/3缺血性卒中的病因其他病因2022/10/3缺血性卒中的病因病因不确定多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查检查欠缺：常规血管

18、影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因2022/10/3缺血性卒中的病因病因不确定2022/10/3动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制2022/10/3动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制2022/10/3动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区有该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据2022/10/3动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制同时符合以下两条2022/1动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制多发皮层或流域性梗死灶单发皮层或流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中有动脉到动脉栓塞的直接证据（TCD-MES）2022/10/3动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制多发皮层或流域性梗死灶202动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶相应大动脉重度狭窄（70%）的血管影像学证据有相应区域血流灌注下降的证据（CTP)2022/10/3动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制皮层分水岭和或内分水岭区梗动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注栓子清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注栓子清除下降型+动脉到