麻醉手术部制度

1、1.手术室参观制度1外院参观人员需经医务处或本科室领导同意，方可入内。2参观人员必须更换手术衣、裤、鞋和戴口罩、帽子后方可进入。3参观人者者应该在在本院或或本科室室工作人人员指引引、管理理下参观观，不得得随意走走动和出出入。4参观者必必须严格格遵守无无菌操作作原则，与与手术者者保持一一定的距距离，不不得少于于30ccm，未未经允许许不得随随意搬动动手术室室器械、设设备和物物品。5医学生在在参观、见见习前，应应由负责责带教老老师与手手术室事事先联系系，参观观人员应应服从手手术室人人员统一一指挥。6本科医生生或进修修医生参参观手术术时，需需所在科科主任提提出申请请，由手手术室统统一安排排，原则则上

2、只限限参观与与本科室室有关的的手术。2.手术室室清洁制制度1手术室应应用湿式式打扫。2手术室应应保持整整洁、无无尘、无无蝇，每每天手术术室前后后擦拭室室内物品品表面，用用消毒液液拖地。3每日用消消毒液清清洁限制制区走廊廊两2次次4接送病人人应采用用交换车车，无交交换车的的情况下下应注意意进出时时车轮的的清洁，每每天清洁洁车辆并并更换被被服。5每周对手手术间彻彻底清扫扫一次，并并进行空空气消毒毒。6所有进入入限制区区的物品品设备均均应拆除除外包装装，擦拭拭干净方方可入内内。7若为清洁洁手术室室，每周周清洁回回风口及及滤网，设设备层应应有专人人管理。8手术室的的拖把、敷敷料桶、抹抹布等清清洁工具具

3、应固定定使用，定定期消毒毒处理。3.手术室室消毒隔隔离制度度严格区分限限制区、半半限制区区、非限限制区，手手术人员员按要求求着装及及活动。专人负责消消毒灭菌菌的效果果监测、感感染监控控、资料料储存和和信息上上报工作作。手术室应该该划分急急诊手术术区与择择期手术术区，并并专设感感染手术术间，应应诊断不不明在无无菌手术术间施感感染手术术后，必必须进行行彻底的的清扫与与消毒。手术间污物物分类放放置，使使用后的的一次性性医疗用用品及器器械均应应视为感感染性废废物。无菌物品应应放在无无菌室，分分类定位位放置，室室内通风风、干燥燥、清洁洁，做到到无尘、无无杂物，每每日检查查，定期期消毒，确确保无霉霉变、过

4、过期现象象。各种无菌包包均用化化学胶带带封包，内内放化学学指示卡卡，以监监测无菌菌效果。手术间只允允许放置置如手术术床、无无影灯、麻麻醉机、麻麻醉车、输输液架、器器械台、电电刀等必必要器械械，并需需定期擦擦拭和消消毒。实施特殊污污染手术术后，严严格按特特殊污染染手术后后处理要要求执行行。严格控制进进出手术术室的人人员，认认真落实实参观制制度。规定做好定定期消毒毒工作。4.手术室室交接班班制度1.建立交交接班等等记本，记记录每班班工作情情况，特特殊病人人需床边边交接。2.手术室室应备有有各种急急救物品品，用后后详细记记录，并并每班交交接。3.原则上上择期手手术和重重危病人人手术不不交接班班，特殊

5、殊情况下下，必须须清点器器械、物物品无误误后方可可交接。4.凡手术术中交接接班，必必须在手手术护理理记录单单上签名名记录。5.术中交交接内容容包括：病情、用用药、出出血、补补液、输输血、物物品清点点情况、病病区带物物。5、麻醉科科质量控控制制度度1坚持以以病人为为中心、以以质量为为核心，建建立健全全麻醉质质量标准准化、规规范化管管理制度度的质控控制度、标标准、办办法和程程序。2强化质质量意识识，定期期开展基基础质量量、环节节质量和和终末质质量的分分析、评评价并结结合典型型病例等等进行质质量意识识教育，提提高思想想政治素素质。3对进修修医师、轮轮转医师师和新上上岗医师师，必须须进行岗岗前教育育和

6、培训训，重点点是医德德规范、技技术规范范、规章章制度和和工作质质量保证证，并在在实标工工作中认认真执行行。4按照麻麻醉质控控要求，每每月进行行麻醉质质量统计计、分析析，每季季度进行行一次全全面的麻麻醉质量量检查、评评价，并并通报全全科。5对麻醉醉质量存存在的突突出问题题，要及及时调查查、处理理，并提提出整改改意见，除除在科室室及时贯贯彻执行行外，应应向医院院医疗质质量管理理部门报报告。真真正做到到问题已已调查清清楚，当当事人已已接受教教训，整整改措施施已完全全落实，思思想认识识已得到到提高。6提高麻麻醉前小小结和麻麻醉记录录单的书书写质量量，保证证麻醉记记录单的的准确性性、及时时性、完完整性、

7、整整洁性和和一致性性。 7、科室成成立质控控小组，在在科主任任领导下下，按照照质控标标准，完完成质量量监控任任务，并并将麻醉醉质量管管理作为为科室考考核的重重要指标标。6.岗位责责任制度度1.在科主主任和上上级医师师的指导导下配合合各科手手术麻醉醉。2.麻醉前前到手术术科室访访视需手手术的病病人，进进行必要要体检，必要时参加术前讨论；认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。3.实施麻麻醉前，认认真核对对病人姓姓名、年年龄、病病区、床床号、诊诊断、手手术部位位、手术术名称等等。4.根据病病情和麻麻醉方法法时候死死必要监监测，随随时注意意检测仪仪是否正正常运行行。5.实施麻麻醉时，严严格

8、操作作规程和和无菌操操作等各各项规章章制度。6.麻醉期期间不得得兼顾其其他工作作，不得得擅自离离开岗位位，必须须保持高高度警惕惕，密切切观察病病情，及及时发现现病情变变化，准准确诊断断，及时时处理。7.遇复杂杂、异常常情况，应应迅速判判断其临临床意义义，及时时告知手手术者，并并报告上上级医师师，共同同研究，妥妥善处理理。8.认真及及时填写写麻醉记记录单，术术中每55分钟记记录一次次血压、脉脉搏、呼呼吸、氧氧饱和度度，必要要时心电电图、中中心静脉脉压、尿尿量、体体温、呼呼末二氧氧化碳、血血气等监监测，可可以每330分钟钟记录一一次，如如病情不不稳定时时应仿佛佛监测并并记录之之。术中中应详细细记录

9、麻麻醉期间间的用药药、输血血输液量量、丢失失量、主主要手术术步骤及及有关并并发症。9.严格掌掌握病人人麻醉恢恢复标准准，不达达标准不不离病人人。全麻麻及危重重病人，须须待病情情许可后后由麻醉醉者会恢恢复室医医师送回回病房或或ICUU，认真真做好交交接班。10. 麻麻醉中使使用过的的药品空空瓶，均均应保留留至病人人送出手手术室为为止。11. 手手术后772小时时内及时时随访，将将有关情情况记录录在麻醉醉单上。如如有并发发症发生生，应和和病房医医师共同同协商处处理。7.麻醉科科工作制制度实行院科两两级负责责制，由由科主任任全面负负责本科科管理工工作麻醉应由麻麻醉专业业的执业业医师担担任，实实施授权

10、权范围内内的临床床麻醉、痛痛疼治疗疗及心肺肺复苏。担任麻醉的的医师在在术前均均应访视视患者，对对全身情情况进行行麻醉前前评估（AASA风风险评估估），确确定麻醉醉方式，开开好麻醉醉前医嘱嘱；复杂杂特殊的的患者应应进行科科内或多多科参与与的术前前讨论，共共同制订订麻醉方方案，对对手术和和麻醉中中可能发发生的困困难和意意外做出出估计，便便于做好好麻醉前前的准备备工作；完成术术前访视视评估和和制定麻麻醉计划划。麻醉医师应应按规范范向患者者及家属属进行充充分的告告知与说说明，签签署麻醉醉知情同同意书，并并认真检检查麻醉醉药品、器器械是否否完备。麻醉医师按按计划实实施麻醉醉，严格格执行技技术操作作常规和

11、和查对制制度，在在麻醉期期间要坚坚守岗位位，术中中密切监监测患者者的病情情变化，及及时作出出判断和和处理，严严格三级级医师（或或主治医医师）负负责制，遇遇有不能能处理的的困难情情况应及及时请示示上级医医师。术术中认真真填写麻麻醉记录录。实习、进修修人员要要在带教教医师指指导下工工作，不不得单独独执业。术毕视患者者情况，送送患者回回病房或或麻醉复复苏室，麻麻醉者要要把麻醉醉记录单单各项填填写清楚楚。送麻麻醉复苏苏室患者者，麻醉醉者应向向恢复室室医师或或护士交交待手术术麻醉的的经过及及注意事事项。术术后应及及时清理理麻醉器器械，妥妥善保管管，定期期检修，麻麻醉药品品应及时时补充。术后72 小时内内

12、要随访访患者，检检查有无无麻醉后后并发症症或后遗遗症，作作相应处处理，并并作记录录。急诊手术前前的准备备时间较较短，但但也应尽尽可能完完善手术术前的准准备工作作，术中中、术后后的管理理同择期期手术。麻醉工作质质量及效效率指标标的统计计分析制制度。如如麻醉工工作量、麻麻醉效果果评定，麻麻醉缺陷陷发生情情况、麻麻醉死亡亡率及严严重并发发症发生生率等，应应有记录录。有突发紧急急事件的的应急预预案，为为随时参参加抢救救呼吸、心心跳突然然停止等等危重患患者的复复苏，应应从人员员、操作作技术、急急救器械械、通讯讯等方面面做好准准备。8.麻醉药药品管理理制度1.麻醉科科常用药药品应有有专门存存储地点点（如专

13、专用药房房），指指定专人人管理，科科主任定定期检查查并负相相关领导导责任。2.药品按按规定的的储存条条件及药药品性质质专柜存存放，按按药品批批号和有有效期分分类，对对于名称称、外观观相似的的药品要要分开存存放。近近效期药药品有明明显标志志。麻醉醉药品、一一类精神神药品按按相关规规定执行行。急救救药品应应存放于于显著、固固定的位位置，做做好防范范措施，防防止丢失失、被盗盗。3.药品管管理人员员定期检检查药房房和冰箱箱内温、湿湿度并作作相应记记录。4.确保病病人所使使用的药药品为有有效期内内的药品品：拆零零后盛药药容器原原则上使使用原包包装，包包装内只只能盛放放一个批批号的药药品，标标签上除除标注

14、药药品名称称和规格格信息外外，还应应标注药药品批号号和有效效期。科科室药柜柜内拆零零的药品品必须标标注药品品批号和和有效期期；急救救车或抢抢救箱内内的药品品，无外外包装的的安瓿上上没有有有效期的的，应加加贴标签签，标注注药品有有效期。5.高危药药品应单单独存放放标有醒醒目标示示的存储储箱内，不不得与其其他药品品混合存存放，并并有醒目目标识提提醒临床床人员注注意。麻麻醉科常常用高危危药品包包括100%氯化化钾等高高浓度电电解质制制剂、各各种肌肉肉松弛剂剂、肝素素等抗凝凝药等。6.使用药药品后，医医务人员员要监察察药品的的疗效，密密切观察察药品的的副作用用。如果果出现不不良反应应，应分分析可能能的

15、原因因，及时时做出正正确处理理。药品品的副作作用及不不良反应应要记入入病历或或其他表表格。对对要求上上报的不不良反应应，按照照相关的的要求上上报。9.用药核核对制度度1.用药前前核查过过敏试验验结果。2.给药严严格执行行“三查七七对”。3.行口头头医嘱经经与医生生核对，复复述一遍遍无误后后再给药药。4.用过的的空安瓿瓿应保留留至手术术结束方方可丢弃弃。5.使用多多种药物物时应注注意配伍伍禁忌。10.手术术室接送送病人制制度1接送病人人应用推推车，如如用交换换车，推推车前注注意锁定定床面，保保护病人人的头部部及手足足，病人人头部应应与推车车人同一一端，防防止撞上上、坠床床，推送送病人时时要平稳稳

16、，搬动动要轻巧巧。2.接病人人时应核核对病人人姓名、性性别、年年龄、床床号、手手术时间间、手术术间号。同同时检查查病人皮皮肤准备备情况及及术前医医嘱执行行情况，瞩瞩解便后后携带病病人病历历、X线线片、特特殊用品品等到手手术室。3.病人随随身物品品（如现现金、手手机、首首饰、手手表等贵贵重物品品，义齿齿）不得得带入手手术室。4.病人进进入手术术室，必必须穿病病人服、带带手术帽帽，再次次核对病病人姓名名、床号号、手术术间号。送送到待术术间或 指定手手术间，与与巡回护护士当面面清点所所带物品品。5.病人进进入手术术间后，卧卧于手术术床上，注注意防止止坠床。6.步行入入手术室室的病人人，需更更换指定定

17、的鞋、帽帽后护送送到手术术间，与与巡回护护士做好好病历、物物品等交交接手续续。7.神志不不清或躁躁动病人人接送时时应严加加固定，接接入手术术室后有有专人看看护，必必要时加加以束缚缚。8.对一些些重大手手术或术术后呼吸吸循环功功能不稳稳定的病病人，手手术室护护士应陪陪同护送送，途中中要注意意输液及及引流管管道通畅畅，防止止脱落。观观察呼吸吸、脉搏搏等生命命体征，到到达后做做好交接接班后方方可离开开。11.麻醉醉性镇痛痛药及精精神药品品管理制制度1.科室指指定专职职人员负负责，加加强麻醉醉、精神神药品的的管理。建建立麻醉醉、精神神药品使使用专项项检查制制度，并并定期组组织开展展检查，做做好检查查记

18、录，及及时纠正正存在的的问题和和隐患。2.分管麻麻醉、精精神药品品的负责责人应掌掌握与麻麻醉、精精神药品品相关的的法规和和政策，熟熟悉麻醉醉、精神神药品使使用和安安全管理理工作。定定期接受受有关法法律、法法规、专专业知识识、职业业道德的的教育和和培训。3.手术室室存放麻麻醉药品品、第一一类精神神药品应应当配备备保险柜柜，门、窗窗有防盗盗设施或或配备必必要的防防盗设施施。4.麻醉、精精神药品品应实行行批号管管理和追追踪，必必要时可可以及时时查找或或者追回回。在验验收中发发现缺少少、破损损的麻醉醉、精神神药品应应双人清清点登记记，报请请药品管管理部门门并向供供货单位位查询、处处理。5.药品管管理人

19、员员应将麻麻醉药处处方及空空安瓿核核对准确确后，定定期到药药库换领领，领药药时要认认真核对对，双人人签字。6.麻醉、精精神药品品负责人人员应使使用专用用帐册、专专用处方方、专册册登记。登登记内容容包括：日期、领领用人员员、品名名、剂型型、规格格、单位位、数量量、批号号、发药药人、复复核人和和领用人人签字，做做到帐、物物、批号号相符。7.具有麻麻、精药药品处方方资格的的执业医医师，必必须接受受麻、精精药品培培训并获获得合格格证书，在在药剂科科备留签签字留样样，并不不得为他他人开具具不符合合规定的的处方或或者为自自己开麻麻醉药处处方。8.麻醉药药品处方方保存三三年，精精神药品品处方保保存两年年。专

20、用用账册的的保存应应当在药药品有效效期满后后不少于于2年。9.使用后后剩余的的麻醉药药品和第第一类精精神药品品及其他他对他人人具有潜潜在危险险性药品品的处理理，由执执行人员员和另外外一名医医务人员员监督，双双人核对对，正确确处理，签签字备案案。 12.麻醉醉科设备备管理制制度1科内各种种设备有有一览表表、设备备卡片并并设专入入管理。2设备设置置专门管管理人员员 3各设备定定期检查查，其中中麻醉机机、监护护仪每天天麻醉前前均需检检查，保保证设备备完好率率1000 每每月由设设备员检检查维护护一次并并登记。 4麻醉后设设备应脱脱离电源源，整理理各种导导线。 5设备出现现故障后后使用人人员应在在当天

21、报报告设备备员，设设备员在在一周内内安排维维修并进进行维修修登记。 6血液回收收机设定定专用登登记本，使使用后登登记。 7纤维支气气管镜使使用后需需用清水水清洗，交交设备员员消毒后后备用。 8血液回收收、纤支支镜、肌肌松监测测仪、BBIS、神神经剌激激仪 等等设备需需经过培培训后才才可以单单独使用用，进修修医生、实实习医生生不得单单独使用用。 9遵守医院院其他设设备相关关规定13.高风风险择期期手术麻麻醉前讨讨论制度度1、 凡属属于高风风险择期期手术实实施麻醉醉前，都都须认真真讨论和和周密准准备，必必要时要要请外科科及有关关人员参参加。2、 讨论论由科主主任、副副主任或或副主任任医师以以上人员

22、员主持。讨讨论时由由主麻医医师报告告病案（包包括一切切检查资资料），并并对病人人病情进进行麻醉醉前评估估和准备备，然后后由分管管主治医医师补充充。3、 麻醉醉前提出出麻醉方方案，预预计围手手术期可可能出现现的麻醉醉意外及及其并发发症，以以及相应应的预防防措施，制制定相应应的应急急预案。4、 讨论论时应充充分发表表意见，全全面分析析，任何何意见均均应有充充分的理理论根据据，最后后尽可能能达到意意见统一一，并做做出明确确结论。5、 特殊殊病例应应将病人人病情和和相应处处理措施施、应急急预案上上报医务务科（处处）备案案。6、 术前前讨论意意见及结结论应及及时记录录并留存存。14.麻醉醉前访视视评估制

23、制度1手术前一一天，麻麻醉医生生必须对对择期手手术患者者进行麻麻醉前访访视和评评估并做做好麻醉醉计划，填填写择择期手术术麻醉前前访视评评估及再再评估记记录单、麻麻醉计划划单，麻麻醉方式式的选择择由麻醉醉医师根根据病情情及术者者的建议议并与病病人、家家属商讨讨后决定定。2麻醉医生生须按要要求对麻麻醉适应应症、禁禁忌症、风风险、术术前准备备、手术术医生的的授权范范围进行行审核把把关，发发现有麻麻醉禁忌忌症，术术前准备备不足或或超授权权行为时时，须督督促更正正，做好好术前各各项准备备后方可可安排手手术，必必要时报报告医务务部或总总值班。3将与麻醉醉方式、风风险、注注意事项项、可能能出现的的并发症症、

24、备选选方案有有关的事事宜向患患者及家家属交代代清楚，并并让患者者、家属属在麻麻醉知情情同意书书上签签名，术术前用药药的医嘱嘱由麻醉醉医师开开出。麻麻醉评估估过程中中如果有有重要发发现，或或者存在在不宜手手术或麻麻醉等情情况时，麻麻醉医师师应及时时与病人人的负责责医生进进行沟通通。同时时对择期期手术病病人，在在麻醉实实施前110分钟钟内还应应由实施施麻醉的的麻醉医医生进行行麻醉前前再评估估，并记记录在择择期手术术麻醉前前访视评评估及再再评估记记录单上上。15.术前前麻醉评评估1.即麻醉醉开始前前的再评评估2.评估项项目包括括：禁食食禁饮时时间，术术前用药药否，肺肺部情况况，血压压，心率率，SPP

25、O23.给出评评估结果果：实施施麻醉或或不实施施麻醉16.输血血制度1输血前由由两名医医护人员员核对交交叉配血血报告单单及血袋袋标签各各项内容容，检查查血袋有有无破损损，血液液颜色是是否正常常，准确确无误方方可输血血。2输血时，由由两名医医护人员员带病历历共同核核对患者者姓名、性性别、病病案号、床床号、血血型等，确确认与配配血报告告相符，再再次核对对血液后后，用符符合标准准的输血血器进行行输血。3取回的血血应尽快快输用，不不得自行行贮血。输输血前将将血袋内内的成分分轻轻混混匀，避避免剧烈烈震荡。血血液内不不得加入入任何药药物，如如需稀释释只能用用静脉注注射生理理盐水。4输血前后后用静脉脉生理盐

26、盐水冲洗洗输血管管道。连连续输用用不同供供血者的的血液时时，前一一袋血输输尽后，用用静脉生生理盐水水冲洗输输血器，再再接下一一袋血继继续输注注。5输血过程程中应先先慢后快快，在根根据病情情和年龄龄调整输输注速度度，并严严密观察察受血者者有无输输血不良良反应，如如出现异异常情况况应及时时处理。6疑为溶血血或细菌菌污染性性输血反反应，应应立即停停止输血血，用静静脉注射射生理盐盐水维持持静脉通通路，及及时报告告上级医医师，在在积极治治疗抢救救的同时时，按规规定做再再次核对对检查。7输血完毕毕，对有有输血反反应的应应逐项填填写患者者输血反反应回报报单，并并返回输输血科保保存。8输血完毕毕后，医医护人员

27、员将输血血记录单单（交叉叉配血报报告单）贴贴在病历历中并将将血袋保保存至少少一天。17.术后后镇痛管管理制度度一、掌握术术后镇痛痛的目的的和基本本原则1. 根据据手术的的部位和和性质，主主动预防防性地用用药防治治术后疼疼痛；2. 联合合应用不不同种类类的镇痛痛药物，尽尽量减少少麻醉性性镇痛药药用量；3. 镇痛痛药物需需求个体体差异大大，疼痛痛治疗用用药应从从最小有有效剂量量开始，做做到用药药个体化化；4.应用镇镇痛药物物前，应应观察和和检查手手术部位位情况,明确疼疼痛原因因，避免免因疼痛痛治疗掩掩盖术后后并发症症的观察察；二、重视对对病人及及其家属属的宣教教工作1.向患者者说明术术后镇痛痛的方

28、法法和利弊弊，并签签订知情情同意书书；2.向患者者及家属属交待术术后镇痛痛的注意意事项、效效果判定定以及出出现异常常的处理理方式；三、执行登登记随访访工作1.建立术术后镇痛痛登记本本；2.对所有有使用术术后镇痛痛的效果果予以评评定，并并在术后后随访中中记录；3.遇有镇镇痛效果果不佳者者应有住住院总医医师安排排人员及及时处理理，特殊殊患者必必须做好好交接班班工作；4. 定期期对访视视资料进进行汇总总和总结结，对出出现的问问题及时时改进，对对镇痛处处方上副副作用明明显的药药物及时时进行调调整，以以使得镇镇痛处方方更加科科学合理理。18.麻醉醉记录制制度1.麻醉前前记录：患者姓名、性性别、年年龄、身

29、身高、体体重、简简要病史史及体格格检查。按ASA分分级，正正确评估估患者身身体情况况。术前用药的的药物名名称、剂剂量、用用法及时时间。对危重、疑疑难和麻麻醉处理理复杂或或危险性性较大的的患者应应作麻醉醉前小结结。麻醉过程中中记录2.1麻醉醉诱导是是否平稳稳2.2按规规定5-15分分钟检测测并记录录血压、脉脉搏、呼呼吸、血血氧饱和和度、呼呼气末二二氧化碳碳、中心心静脉、肌肌松检测测结果和和尿量等等。2.3麻醉醉起、止止时间，麻麻醉方法法，麻醉醉药名称称和剂量量。2.4手术术起、止止时间。2.5椎管管内阻滞滞时的穿穿刺部位位和麻醉醉平面。2.6手术术体位及及术中体体位改变变情况。2.7麻醉醉过程中

30、中的重要要治疗内内容、用用量和时时间。2.8手术术重要操操作步骤骤。2.9术中中意外情情况手术完毕时时记录3.1手术术名称，术术后诊断断，手术术者、麻麻醉者、洗洗手和巡巡回护士士姓名3.2输液液、输血血总量。麻醉后应对对患者进进行随访访达722小时，麻麻醉并发发症及处处理情况况分别记记录在麻麻醉记录录单和病病历的病病程记录录中。19.麻醉醉后访视视制度1麻醉后随随访记录录，术中中或术后后发生任任何与麻麻醉有关关的问题题或病情情不稳定定或有特特殊情况况者必须须随访。术术后722小时，对对神经，呼呼吸，循循环，消消化和泌泌尿系统统进行逐逐项观察察，如发发现并发发症，应应继续随随防。 2如发现麻麻醉

31、相关关并发症症，应会会同主管管医师共共同处理理，且随随访至病病情痊愈愈。3如发生麻麻醉意外外、事故故等，应应分析病病情，协协同处理理，必要要时请相相关科室室会诊讨讨论并向向医务处处报告。4搜集积累累临床麻麻醉相关关资料，总总结经验验、教训训。20.麻醉醉不良事事件无责责上报制制度1、麻麻醉科成成立麻醉醉不良事事件领导导小组，组组长由科科主任担担任，组组员包括括QC小小组成员员。2、麻麻醉不良良事件领领导小组组负责登登记、处理麻麻醉不良良事件，讨讨论和处处理意见见应QCC活动中中体现，并并由专人人及时上上报医务务部。3、任何何人不得得瞒报、漏漏报、谎谎报。对对不负责责任、不不履行岗岗位职责责、不

32、按按照有关关规定报报告者，视视情节予予以处理理。21.差错错事故防防范制度度1、经常开开展安全全医疗教教育，树树立以预预防为主主的思想想，全心心全意为为病人服服务。实实行医疗疗安全责责任制，要要坚守岗岗位，集集中精力力，疑有有意外先先兆，立立即妥善善处理； 2、按照各各级医师师职责和和实际业业务技术术能力，安安排手术术病人的的麻醉工工作； 3、充分做做好麻醉醉前准备备的病情情判断，严严格检查查各种麻麻醉器械械设备，确确保抢救救器具完完好和救救药品齐齐全。麻麻醉医生生在实施施麻醉前前应再次次查对患患者姓名名、病区区、床号号、性别别、年龄龄、手术术名称和和手术部部位，询询问手术术前是否否禁食禁禁饮

33、，有有无麻醉醉禁忌症症；4、严格遵遵守各项项操作规规程和消消毒隔离离制度，定定期检查查实施情情况，防防止差错错事故； 5、严格查查对制度度。麻醉醉期间所所用药物物及输血血输液要要做到三查七七对，对对药品、剂剂量、配配制日期期、用法法、给药药途经等等要经两两人查对对，特别别要注意意最易搞搞错的相相似药物物或相似似安瓿。抽抽到注射射器中的的药物必必须注明明药物名名称及浓浓度，二二者缺一一不可，否否则不允允许注射射到病人人体内。用用过的安安瓿及注注射器等等应保留留到病人人出手术术室后方方可丢弃弃，以便便复查； 6、使用易易燃易爆爆麻醉药药须小心心谨慎，严严防起火火爆炸，各各种麻醉醉气体钢钢瓶颜色色要

34、标志志醒目； 7、没有麻麻醉机设设备，严严禁开展展手术的的麻醉工工作，施施行椎管管内麻醉醉必须能能掌握气气管插管管术。上上岗工作作不到一一年或尚尚未取得得执业医医师资格格和执业业注册者者不能独独立担任任主麻；严禁没没有学历历、非麻麻醉专业业医师和和未经过过专业培培训的人人员担任任麻醉工工作，不不允许一一位麻醉醉医师同同时实施施两台手手术的麻麻醉； 8、新技术术的开展展，新方方法的使使用和新新药品的的引进，必必须经科科主任同同意并经经医院批批准，并并按照认认真讨论论后的预预定方案案实施； 9、严格交交接班制制度，坚坚持接接班不到到，当班班不走，坚持持岗位交交班、手手术台旁旁交班，遇遇到病情情危急

35、和和疑难病病例的手手术时一一律不准准交班，要要协同处处理，待待病人情情况稳定定后方可可交接班班。交班班内容包包括病人人情况、麻麻醉经过过，特殊殊用药、输输血输液液等。10、麻醉醉医师在在麻醉期期间应坚坚守岗位位，根据据病人变变化及时时采取措措施，遇遇到有疑疑问时及及时向上上级医师师汇报。围围麻醉期期的重大大问题，应应及时向向科主任任汇报，采采取处理理措施。医医疗事故故、医疗疗差错、麻麻醉意外外和严重重并发症症均应进进行全科科讨论，吸吸取教训训认真整整改。 22.上午午第一台台手术开开始时间间抽查资资料23.手术术室标本本处置流流程1 凡手手术取下下的标本本，未经经医生允允许，任任何人不不得私自

36、自处理。2 洗手手护士负负责手术术台上标标本管理理，注意意防止干干燥或丢丢失。3 手术术结束后后将标本本交给手手术医生生，请医医生在手手术护理理记录单单上签收收。4 由手手术医生生认真填填写病理理申请单单，术后后将标本本放入有有固定液液的盛器器内，再再放入病病理申请请单联号号，标本本应盛在在可封闭闭容器中中，避免免翻到、错错放。5 需做做快速病病理切片片者，手手术医生生于术前前填写好好病理申申请单送送病理科科并与之之联系。术术中由手手术室负负责送标标本至病病理科。6 标本本应放在在指定地地点。7 手术术室由专专人负责责每日标标本送检检，送检检前再次次核对病病理检查查申请单单、标本本和送检检登记

37、本本上所填填各项内内容是否否相符。8 病理理科在接接到标本本后逐项项检查标标本的登登记情况况，无误误后在标标本登记记本上签签名。24.复苏苏室的建建设【 复苏室室设计 】 S+ c, N0 2 ?1 B% 11复苏苏室的位位置应紧紧靠手术术室，既既便于麻麻醉及外外科医师师即刻到到达抢救救现场，还还可在必必要时迅迅速将病病人返回回手术室室。 22其床床位数根根据各单单位手术术病例的的数量与与难易程程度决定定。在大大的复苏苏室内至至少应设设一个隔隔离床位位。 33复苏苏室要求求宽敞、光光线充足足，有空空气调节节，床旁旁有多个个电源插插座，门门要高大大宽敞。 4复苏室病床应特别设计，要求安装车轮，有

38、升降护栏，还要求能调节体位，并便于消毒。【 监测设备 】 每个床应配有无创血压、脉搏、氧饱和度和心电监测仪。必要时还应配备直接动脉测压及中心静脉测压装置、呼气末二氧化碳浓度测定、肌松药监测仪。【 治疗用具及药品 】 1床旁必备氧气及吸氧装置(麻醉机等)、吸引器、吸痰管、口咽通气道、开口器、气管插管用具、气管切开器械、心脏除颤器等。W! i5 R4 v2 Q3 o5 s8 e3 O2 B 2复苏室应配备常用的急救复苏药品并有明显标志，禁止混放。【 工作人员 】 1体制：复苏室由麻醉科统一领导，由分管的主治医师和护士共同管理。复苏室多为日间开放，也可24小时开放。7 D: J, v0 o3 n1

39、C/ 7 I0 ?# ?- g6 ? 2医师：由麻醉医师继续负责其所麻醉的病人直到完全恢复，并由其决定转回病室或外科ICU的时间。 3护士：完成复苏室日常的监测及治疗工作。工作量大约一名护士可护理23名病人。还需配备护理员或护工负责清洁卫生工作。# a& + Y25.麻醉恢恢复室（RRR)工工作制度度1麻醉恢复复室是手手术结束束后，继继续观察察病情，预预防和处处理麻醉醉后近期期并发症症，保障障病人安安全，提提高医疗疗质量的的重要场场所，麻麻醉恢复复室的重重要管理理也是缩缩短接台台时间，接接管手术术周转的的重要手手段。2麻醉恢复复室在麻麻醉科主主任的领领导下，麻麻醉医师师负责，一一般是主主治医师

40、师以上，具具体工作作有手术术室护士士承担，医医师和护护士可采采取定期期轮转方方法。3麻醉恢复复室应有有足够的的面积，床床位数与与手术台台比为11：（224），护护士数与与床位数数比为11：5，以以上科根根据各医医院的手手术量及及手术的的复杂程程度作适适量的调调整，可可参照江江苏省麻麻醉科建建设规范范执行。4麻醉会恢恢复室应应该配备备有呼吸吸机、多多功能检检测仪、呼呼气末二二氧化碳碳检测仪仪、血气气分析仪仪、液体体输注泵泵、除颤颤仪及各各种急救救设备和和药品。还还应配备备紧急呼呼叫和通通讯系统统。5除局麻外外，手术术后病人人都应该该进入麻麻醉恢复复室观察察，对麻麻醉结束束后尚未未清醒（含含嗜睡）

41、或或虽清醒醒但肌张张力恢复复不满意意及病情情不稳定定者则必必须送入入麻醉恢恢复室。6麻醉恢复复室护士士应经专专业培训训，具备备责任性性强和良良好的业业务素质质，并应应严格在在医师医医嘱下工工作。5 B. . i0 26.复苏苏室的流流程【 入室治治疗 】5 I P/ U6 A2 , F9 F7 u8 7 D: 1需要恢复的麻醉病人，由麻醉医师和经治的手术医师护送到复苏室，向值班护士介绍病人的基本情况，护士作好入室记录。6 T+ E8 M 4 A4 E& b 2入室后常规医嘱：由麻醉医师开具医嘱，内容包括：5 d3 Q! u 4 Q( a8 a （1） 吸氧：吸氧量；方式（气管导管内型管、面罩或

42、鼻咽管）； （2） 生命体征监测并记录（视情况515分钟1次）； （3） 气管导管护理；+ ?, e T/ G9 ?7 g& w* l) A （4） 输血、补液的种类和量及速度； （5） 心电监测与否； （6） 用药；# R, A$ P0 E# O, （7） 特殊监测。# K% u# D8 j7 y 3入室后由麻醉护士负责具体监测、治疗及记录，包括：! s# e* w9 Y3 T B$ i L2 D （1） 体温、血压、脉搏、呼吸及SpO2；+ Z, l: f- ) i5 C0 _7 g6 0 | （2） 清醒情况：有无反应、昏睡、清醒；, I# u# S2 E$ X3 G) C/ j$ J. g （3） 通气情况：人工呼吸包括气管插管、气管切开；自主呼吸包括气管插管、气管切开、口咽通气或鼻咽通气。（4） 出现下列情况应通知麻醉医师：收缩压90mmHg或150 mmHg（参照术前值或波动30mmHg）；呼吸30次/分或10次/分；心率120次/分或60次/分及其它特殊情况。 【 离 室 】 1手术病人经恢复治疗后，麻醉已完全恢复，达到离室标准，由护士