创新机制探索家庭医生式服务的新模式

1、创新机制探索家庭医生式服务的新模式东城区社区卫生服务管理中心海运仓社区卫生服务站海运仓社区卫生服务站从2006年开始实行家庭医生式服务模式，即以社区卫生服务团队为单位，以全科医生为核心，发挥社区卫生服务站方便、快捷的特点，按照分片包干、责任制管理的要求，在社区医生与居民间建立相对稳定的服务关系，主要提供基本医疗和公共卫生服务，在常见病、多发病诊疗和健康管理中发挥主体作用。家庭医生式服务团队的组成海运仓社区卫生服务站下辖海运仓、北新仓两个社区，由站内的全科医生、社区护士和防保人员组成两个“家庭医生式服务团队”。团队的组成兼顾年龄、职称、能力进行合理配备，并由业务能力突出，有一定组织协调能力的人员

2、担任家庭医生式服务团队负责人，东直门医院对口支援专家及外聘专家也加入了我们的团队，共同开展家庭医生式服务。家庭医生式服务团队赵世龙、张姝媛、冯星、徐京华马佳、安景发、马琳、张扬、于翯海运仓北新仓专家东直门医院对口支援专家外聘专家海运仓社区卫生服务站的辖区情况（一）地理情况 海运仓社区位于东城区东北部，面积0.6平方公里，分海运仓和北新仓两个生活社区，主要街道4条（东直门内大街、东直门南小街、东二环西侧及平安大街）。海运仓社区卫生服务站的辖区情况（二）居民居住情况 从地理位置看，海运仓社区原是平房区，人口稠密，居住条件差。 2002年海运仓社区实施危房改造后，生活居住环境得到了彻底的改善，居民搬

3、进了新居。生活水平逐步提高。如今的海运仓社区已有8年的历史。海运仓社区卫生服务站的辖区情况（三）服务人群 2009年统计人口数为13098人；其中男性6482人，女性6616人。60岁以上老年人占18.4%，是老龄化社区。 居民的职业构成以餐饮及服务行业为主，此外工人、离退休人员占主要部分，也就是说以体力劳动者占多数。海运仓社区卫生服务站的辖区情况（四）居民的主要健康问题 海运仓社区是一个老龄化社区，经过危改后，居住环境得到了根本的改善，但是本社区的地理位置为旧城区的城乡结合部，居民中体力劳动者较多，工资收入较低，文化水平以中等文化水平为主，自我保健的意识不足。生活方式疾病的患病情况影响海运仓

4、社区居民健康的主要生活方式疾病依次是高血压、冠心病、糖尿病、骨关节病、脑卒中、肿瘤等主要死因构成前三位为心血管疾病、肿瘤，脑血管病。主要行为危险因素通过危险因素的调查，主要行为危险因素依次是缺乏运动、超重、吸烟、不合理膳食、肥胖等，说明本辖区居民对行为危险因素的认识及生活方式疾病危害方面的知识还很缺乏面对我们的辖区居民，海运仓社区卫生服务站开始了家庭医生式服务的工作。家庭医生式服务的第一步：发放联系卡家庭医生服务团队联系卡：在社区广泛张贴“我是您的家庭医生”宣传海报，使社区居民知道自己的家庭医生，了解服务内容，掌握联系方式。居民一旦有问题，第一时间就能找到自己的责任医生。“我是您的家庭医生”宣

5、传海报家庭医生服务团队联系卡发放联系卡，使居民了解家庭医生式服务内容家庭医生式服务团队服务包括全方位持续服务、预约咨询服务、主动督导服务、双向转诊服务、健康应答服务等内容家庭医生式服务第二步：建立健康档案信息化支撑的社区卫生服务系统为居民建立包括了个人健康档案、个人生活方式档案、家庭健康档案、电子病历等项内容家庭医生式服务第三步：签订健康管理协议把老年人、慢性病患者和高危人群、残疾人、低保人群和儿童作为家庭医生式服务的重点服务对象。在全区人口健康数据库的基础上，海运仓站为所有慢病患者和高危人群建立了个性化的健康档案，同时与社区居民、尤其是重点人群签订健康管理协议，实行契约式健康管理与重点服务人

6、群签订了健康管理协议，实行契约式健康管理家庭医生式服务第四步：提供优质服务健康管理家庭医生针对健康、未病、已病不同人群实行分类的全生命周期健康管理。对于每位家庭医生来说，管理好自己的责任范围居民的健康是自己义不容辞的责任。基本医疗常见病、多发病在社区得到了及时的治疗。在社区卫生服务站开展中医适宜技术，按摩、拔罐、针灸、耳针、中药等项服务。 -鼓励家庭医生式服务改变过去“坐堂门诊” 的做法，主动上门服务。电子屏宣传健康促进活动健康教育大课堂板报分发宣传单健康教育形式多种多样小变化大效果针对慢性生活方式疾病发病率逐年上升，家庭医生式服务走进居民家庭，开展限盐控油干预工作，使居民掌握“限盐小勺”、“

7、限量油壶”的使用方法，并结合居民家庭油盐的使用情况给予个体化的指导，从而减少慢病的危险因素。慢病精细化管理中医体质测评个人生活方式档案慢病专病档案家庭医生式服务成效明显海运仓社区卫生服务站家庭医生式服务模式建立以来，社区医务人员开展健康管理工作的积极性和社区居民参与健康管理的依从性明显提高。家庭医生式服务模式也得到了居民的充分认可。患者的自我管理能力有所提高患者对自己血压、血糖监测的能力及评估的能力有了提高患者对药物作用及副作用的有了一定的理解，从而坚持按时服药患者掌握选择食物、进行适宜体育锻炼、戒烟、减重、压力管理的技能提高了寻求健康知识的能力和控制慢性疾病的自信心 家庭参与，共同关注健康对

8、其家庭中未患病或具有高危因素的成员，开展“治未病”健康教育，监测相关的健康指标，达到不得病、晚得病，提高健康水平的目的。满足社区老年人的需求家庭医生式服务注重发挥社区护士的作用，对空巢老人、高龄老人开展社区护理指导，对特需老年患者开展入户治疗，如放置胃肠管、尿管、输液、注射等。医患之间更和谐家庭医生式服务为患者提供更为人性化、个体化的医疗服务，密切了医患关系，提高了患者依从性，切实改善患者健康状况，提升了慢病患者的生活质量。有利于控制医疗费用通过开展家庭医生式服务，特别是对慢病患者在社区的连续性、综合性的管理及有效的随访，提高了疾病管理效力，有利于控制医疗费用，降低了医疗成本。及时有效的转诊对需要转诊的患者，提供及时的转诊、会诊等项服务，转回社区后，提供社区治疗、康复、保健等服务以保证治疗的连续性。家庭医生式服务的有力支撑家庭医生式服务团队，对口支援专家也编入家庭医生式服务团队之中，专家通过参加团队的工作例会、疑难问题答疑、带教培训、进行远程会诊等，对家庭医生提供技术支撑。这样，就保证了家庭医生团队对居民服务的质量，让居民更加信任和放心。慢病