胸外科常见疾病分级诊疗指南

1、 胸外科常见疾病分级诊疗指南目 录TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc3091 气管、隆突肿瘤 PAGEREF _Toc3091 3 HYPERLINK l _Toc19142 一.疾病相关情况 PAGEREF _Toc19142 3 HYPERLINK l _Toc10251 二.门诊分级诊疗指南 PAGEREF _Toc10251 4 HYPERLINK l _Toc5390 三.住院分级诊疗指南 PAGEREF _Toc5390 5 HYPERLINK l _Toc3266 贲门失弛缓症 PAGEREF _Toc3266 5 HYPERLINK l _Toc168

2、67 一.疾病相关情况 PAGEREF _Toc16867 5 HYPERLINK l _Toc1142 二.门诊分级诊疗指南 PAGEREF _Toc1142 6 HYPERLINK l _Toc13003 三.住院分级诊疗指南 PAGEREF _Toc13003 6 HYPERLINK l _Toc12755 食管裂孔疝 PAGEREF _Toc12755 7 HYPERLINK l _Toc4626 一.疾病相关情况 PAGEREF _Toc4626 7 HYPERLINK l _Toc9982 二.门诊分级诊疗指南 PAGEREF _Toc9982 8 HYPERLINK l _Toc

3、7727 三.住院分级诊疗指南 PAGEREF _Toc7727 8 HYPERLINK l _Toc20973 肺大疱/气胸 PAGEREF _Toc20973 8 HYPERLINK l _Toc31025 一.疾病相关情况 PAGEREF _Toc31025 9 HYPERLINK l _Toc20637 二.门诊分级诊疗指南 PAGEREF _Toc20637 9 HYPERLINK l _Toc25763 三.住院分级诊疗指南 PAGEREF _Toc25763 10 HYPERLINK l _Toc5094 支气管扩张 PAGEREF _Toc5094 10 HYPERLINK l

4、 _Toc21900 一.疾病相关情况 PAGEREF _Toc21900 10 HYPERLINK l _Toc11771 二.门诊分级诊疗指南 PAGEREF _Toc11771 11 HYPERLINK l _Toc27000 三.住院分级诊疗指南 PAGEREF _Toc27000 12 HYPERLINK l _Toc20952 胸外伤 PAGEREF _Toc20952 12 HYPERLINK l _Toc19620 一.疾病相关情况 PAGEREF _Toc19620 13 HYPERLINK l _Toc29482 二.分级诊疗指南 PAGEREF _Toc29482 13气

5、管、隆突肿瘤一.疾病相关情况 （一）定义：气管起于环状软骨下缘，止于隆突顶点，长约11-13cm，由18-22个软骨和其间的纤维平滑肌组织构成其前壁及两侧壁，膜样纤维平滑肌构成其后壁的管状器官，发生于该部位的肿瘤统称为气管肿瘤；气管肿瘤发病率低，肿瘤组织学类型与肺癌有明显区别，治疗相对较困难。隆突肿瘤更为少见，且多为继发性肿瘤，治疗方法与气管肿瘤治疗类似，故一并讨论。（二）分类：1.原发性肿瘤; 2.继发性肿瘤。（三）临床表现:1.活动后气促：通常逐渐加重，但进展缓慢；2.反复刺激性咳嗽，喘息、喘鸣，反复呼吸道梗阻。3.部分患者有咯血;4.反复发作单侧或双侧肺炎，多数对抗生素或物理治疗有效;5

6、.多种肿瘤都可能累及气管，需要手术治疗的继发肿瘤不多，且手术范围广，难度大，包括喉癌、支气管肺癌、食管癌，甲状腺癌等直接侵润。其表现既有原发肿瘤症状，也有气管肿瘤表现。（四）诊断标准：1.临床诊断：具有上述临床表现，影像学检查或见反复单侧、双侧炎症，CT检查见气管受压或狭窄，或见凸向气管管腔肿物.纤支镜检查见气管内肿瘤即可诊断，同时可以评价声带功能、了解肿瘤部位，大小，及管腔狭窄程度，肿瘤侵犯范围等。2.确诊：经细胞学或组织病理学检查可确诊气管肿瘤组织学类型：（1）纤支镜检查活检是目前原发气管肿瘤主要确诊方法;（2）刷片，痰液检查意义相对较小;（3）继发性气管肿瘤通过原发病变确诊。（五）肿瘤分

7、期：针对气管恶性原发肿瘤：期：局限于粘膜内期：局限管壁内期：肿瘤侵犯周围组织或器官，或有局部转移期：远处转移（六）原发气管肿瘤常见组织学类型：1.腺样囊性癌;2.鳞癌。上述两类肿瘤占所有气管原发肿瘤75%，其他较少见肿瘤有：类癌、癌瘤、假性肉瘤、粘液表皮样癌、基底细胞腺瘤、鳞状乳头瘤、纤维瘤、血管瘤、软骨瘤等。二.门诊分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准:晚期原发或继发性气管肿瘤或隆突肿瘤仅做姑息治疗或临终关怀患者。（二）二级及二级以下医疗机构上转标准临床诊断或疑是气管、隆突肿瘤患者。三.住院分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准:1.气管、隆突肿瘤术后康复期患者;2.气管、隆突肿瘤术后并发

8、症的康复治疗;3.晚期气管、隆突肿瘤姑息治疗患者;4.需要临终关怀患者。（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：所有确诊或疑诊气管或隆突肿瘤患者。贲门失弛缓症一.疾病相关情况贲门失弛缓症又称贲门痉挛，是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能障碍引起食管下段括约肌弛缓不全。贲门失弛缓症的特征是在吞咽动作时，食管体部缺乏蠕动，食管下括约肌无松弛或弛缓不良，并可继发食管扩张。贲门失弛缓症患者的主要症状有：吞咽困难、呕吐、反流、胸骨后闷胀不适或食物滞留感等。病程较长的患者可有体重下降及贫血等。对贲门失弛缓症的诊断，要结合临床症状再行以下辅助检查：1.食管造影：食管造影显示的影像形态学是诊断贲门失

9、弛缓症的主要依据。2.食管镜：排除有无其它食管良恶性疾病；内镜下行单纯扩张或POEM手术；Heller术后复查有无反流性食管炎等。3.食管测压检查：是诊断贲门失弛缓症最准确和特异的方法。二.门诊分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准 :1.贲门失弛缓症的初步诊断;2.Heller术后的伤口拆线及其它护理;3.Heller或POEM术后患者的门诊随访及复查;4.在三级医院指导下，对术后患者的后续药物治疗;5.患者的健康教育和咨询。（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:1.二级医院未设立胸外科专科;2.二级医院贲门失弛缓症诊断不明确，需行食管测压明确诊断;3.合并贲门失弛缓症导致的并发症的患者;4

10、.合并其它基础疾病的复杂贲门失弛缓症患者;5.Heller或POEM术后出现并发症;6.术后复发的患者;7.内镜下多次扩张效果不佳的患者;8.术后继发的其它食管疾病。三.住院分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准:1.行内镜下扩张的贲门失弛缓症患者;2.Heller或POEM术后，需行康复治疗的患者;3.患者拒绝手术，要求药物保守治疗的情况。（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:1.二级医院未设立胸外科专科;2.诊断明确，拟行Heller手术或内镜下POEM手术的患者。食管裂孔疝 一.疾病相关情况食管由后纵隔通过膈肌后部的孔进入腹腔，此孔称为食管裂孔；胃贲门部及食管腹段或腹腔内脏经此孔及其旁突

11、入胸腔，称为食管裂孔疝。主要表现为胸骨后或剑突下烧灼感、反流、上腹饱胀、嗳气、疼痛等，当疝囊较大时，可出现相应器官压迫症状。其诊断依靠食管钡餐、胃镜和食管功能监测。分类及诊断标准：H0：未见裂孔疝但有典型反流症状或食管粘膜损伤。H1（I型疝或滑疝）：食管胃连接处和近侧胃经裂孔疝入胸腔，其腹膜性疝囊不完全（胃成为疝囊后壁的一部分），多伴有胃食管反流，常无症状或有症状。H2（II型疝或裂孔旁疝）：食管胃连接处、食管下段和膈食管膜仍保持正常位置，胃底（有时胃体）经食管前面薄弱处疝入胸腔，疝囊完整，胃食管反流较少，可产生扭转等并发症。H3（I，II型的混合）：胃食管连接处疝入胸腔，大部分胃疝入胸腔，贲

12、门和幽门彼此接近。H4（IV型疝）：除胃外，尚有结肠、小肠、大网膜、脾或胰等疝入胸腔，大多有食管炎。二.门诊分级诊疗指南 （一）三级医疗机构下转标准： 确诊为H0和无严重反流症状的H1型裂孔疝的患者可下转至二级及二级以下医疗机构门诊定期随访。 （二）二级或二级以下医疗机构上转标准：有严重反流症状的H1型裂孔疝患者和确诊为H2、H3、H4或无法明确类型的裂孔疝患者可上转指三级医疗机构门诊。三.住院分级诊疗指南 （一）三级医疗机构下转标准:经处理情况稳定的裂孔疝的患者可下转至二级及二级以下医疗机构。 （二）二级或二级以下医疗机构上转标准:确诊为H2、H3、H4或无法明确类型的裂孔疝患者可上转至三级

13、医疗机构；H1型裂孔疝患者经处理症状无缓解甚至加重或出现并发症者应上转至三级医疗机构。 肺大疱/气胸一.疾病相关情况 肺大疱是指由于各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破坏，互相融合，在肺组织形成的含气囊腔。肺大疱有先天性和后天性两种。先天性多见于小儿，因先天性支气管发育异常，粘膜皱襞呈瓣膜状，软骨发育不良，引起活瓣作用所致。后天性多见于成人、老年患者，常伴有慢支炎和肺气肿。其诊断依靠CT和肺血管造影。分类及诊断标准：I型：大疱伴正常的肺实质，其特点为大疱位于肺实质内，有明确的空腔和边界。常位于肺尖。大疱较大时，会压迫周围肺组织，但因肺实质正常，病人相对无症状，肺功能接近正常。巨大肺大疱可充填

14、一侧胸腔。II型：大疱伴周围肺实质的广泛气肿，其特点为广泛肺气肿基础上的局部加重，大疱常为多发、双侧、有植入肺内宽的基底、各大疱的大小和累及范围常不同，其症状不仅与大疱的大小有关，而且与其周围的肺气肿的严重程度相关。III型：毁损肺，其特点为弥漫性大疱性气肿，使该区域完全失去肺实质，多局限于肺段或肺叶，肺大疱破裂肺内气体经破口进入胸膜腔即形成气胸，此时会造成不同程度的肺压缩，但可累及一侧全肺。二.门诊分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准：对于I型肺大疱且肺大疱位于肺尖的患者和此类肺大疱破裂形成气胸患者可下转至二级及二级以下医疗机构门诊。（二）二级或二级以下医疗机构上转标准：对于I型巨大肺大疱

15、及弥漫肺大疱和II、III型肺大疱患者和此类肺大疱破裂形成气胸患者可上转指三级医疗机构门诊。三.住院分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准：经处理情况稳定的肺大疱和气胸患者可下转至二级及二级以下医疗机构。（二）二级或二级以下医疗机构上转标准：对于I型肺大疱且肺大疱位于肺尖的患者和此类肺大疱破裂形成气胸患者二级及二级以下医疗机构不具备资质者可上转至三级医疗机构；对于I型巨大肺大疱及弥漫肺大疱和II、III型肺大疱患者此类肺大疱破裂形成气胸应上转至三级医疗机构。支气管扩张 一.疾病相关情况（一）定义：支气管扩张是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支

16、气管变形及持久扩张。 （二）分类：按病因，支气管扩张可以分为先天性支气管扩张，和后天性支气管扩张；按病理特征，支气管扩张可以分为囊状支气管扩张、柱状支气管扩张及混合型支气管扩张。（三）诊断标准：1.病史：部分患者幼年有诱发支气管扩张的呼吸道感染史，如麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或肺结核病史等；2.症状：长期慢性咳嗽、咳脓痰或反复咯血症状，病程长者可能有营养不良的症状；3.体征：部分患者肺部听诊有固定性、持久不变的湿啰音，杵状指（趾）；4.辅助检查：X线检查示肺纹理增多、增粗，排列紊乱，其中可见到卷发状阴影，并发感染出现小液平，CT典型表现为“轨道征”或“戒指征”或“葡萄征”；高分辨CT扫描（

17、HRCT）能清晰显示支气管扩张的病变范围、程度，可以作为支气管扩张的确诊检查方法。血常规检查有助于了解有无贫血、感染；血生化检查可以明确有无低蛋白血症等营养不良情况；痰培养及药物敏感试验有助于明确肺部感染的致病菌种类及指导选用敏感抗生素。二.门诊分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准:1.支气管扩张范围小，症状轻微，仅在感冒、受凉后出现咳嗽、咯痰增多，或痰中带血者；2.支气管扩张病变广泛，有咳嗽、咯痰症状，无大量咯血、无呼吸困难、持续发热等严重感染症状。（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:1.常规检查未能确诊支气管扩张，或对病变范围不能确定者；2.不能排除合并其他肺部疾病，如肺部肿瘤的患者；

18、3.咳嗽、咯痰症状重，或反复咯血，支气管扩张范围比较局限，需手术治疗的患者。三.住院分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准:1.大量咯血患者，经介入治疗或药物积极止血后，咯血得到有效控制，因病变广泛或心肺功能差而无法耐受手术的患者，可转二级或二级以下医疗机构继续药物治疗；2.双侧广泛支气管扩张合并严重肺部感染、呼吸衰竭患者，经治疗后感染基本控制，呼吸衰竭改善后可转二级或二级以下医疗机构继续抗感染及对症支持治疗；3.手术治疗的支气管扩张患者，术后3-5天，如果呼吸、循环平稳，无支气管胸膜瘘、胸腔内感染等严重并发症表现的患者，可转二级或二级以下医疗机构继续康复治疗。（二）二级及二级以下医疗机构上转

19、标准:1.支气管扩张范围局限，但症状明显，如长期咳嗽、大量咯脓痰、反复咯血，有手术治疗指征的患者；2.支气管扩张合并感染，治疗效果不佳，有发生呼吸衰竭风险的患者；3.支气管扩张咯血，经积极药物治疗无效，尤其是有发生大咯血风险的患者。胸外伤一.疾病相关情况（一）定义：由外力所致的胸壁及胸腔内组织、器官的损伤；（二）分类：根据损伤原因和机制，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤；（三）诊断标准：1.病史：有外伤史，如车祸、高处坠落、胸部刀刺伤等；2.症状：胸外伤常见症状有胸痛、呼吸困难、咯血等；3.体征：大量血气胸可出现皮肤粘膜发绀或苍白、气管偏移，伤侧呼吸音减弱甚至消失；多根多处肋骨骨折可以出现胸壁塌陷，反常呼吸；膈疝可在胸部闻及肠鸣音。4.辅助检查：胸外伤常用检查方法有：胸片、胸部CT、心电图、心脏超声检查，怀疑大气道损伤可以考虑纤维支气管镜检查；5.诊断性穿刺：怀疑血胸、气胸、心包填塞，而且伤情危重无法作影像学检查时，需考虑诊断性胸