中医治未病实践指南-未分化关节炎

1、 中医治未病实践指南未分化关节炎1 范围本指南提出了未分化关节炎的诊断、辨证、治疗、预防和调护的建议。本指南适用于18周岁以上人群未分化关节炎的诊断和防治。本指南适合中医科、风湿病科、免疫科、感染疾病科等相关临床医师适用。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。未分化关节炎Undifferentiated arthritis未分化关节炎是指以关节疼痛、肿胀为主要临床表现，但无其他已知疾病诊断，不考虑病程长短的一类疾病。中医无未分化关节炎病名，根据其临床表现属于“痹证”范畴。3 临床诊断3.1 西医诊断参照2007 年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的关于未分化关节炎诊治的12项建议。3.1

2、.1 病史本病患者大都有关节炎，同时除外类风湿关节炎等诊断明确的风湿类疾病。3.1.2 临床表现本病患者关节炎的特点是一定存在关节肿胀，伴疼痛或晨僵。3.1.3 实验室检查血清学指标：本病无特异性实验室指标，急性期可有红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高或正常；类风湿因子（RF）和抗核抗体（ANA）一般为阴性。3.1.4 放射学检查本病患者关节炎发作时可作关节超声或核磁检查，以明确其关节滑膜的变化情况。3.2 中医诊断3.2.1 中医病名诊断未分化关节炎数中医“痹证”范畴，是由于人体正气不足，风、寒、湿、热、燥等外邪侵袭，出现以肢体关节肌肉等疼痛、重浊、麻木、肿胀、屈伸不利，甚则以

3、关节变形，或累及脏腑为特征的一类病症的总称。3.2.2 中医证候诊断未分化关节炎中医证候诊断主要通过望、闻、问、切四诊得到的临床信息进行辨证，并将中医辨证体系中的八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证相结合，参照中华人民共和国中医药行业标准中医内科病证诊断疗效标准（1994年）8、中医内科学6、中西医结合内科学7 、实用中医风湿病学9，最后通过专家共识法制订，临床常见证候如下：风湿痹阻证：关节肿胀、疼痛，痛处游走不定，舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，或口渴不欲饮，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。寒湿痹阻证：关节疼痛，局部肿胀，屈伸不利，得寒痛剧，得热痛减，

4、皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦缓或沉紧。痰瘀痹阻证：关节肿痛，晨僵，屈伸不利，痛有定处，入夜尤甚，或面色晦暗，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。气血两虚证：关节肿痛，或肢体麻木，少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡，苔薄白，脉细弱。肝肾不足证：关节肿痛，屈伸不利，或腰膝酸软，或潮热、盗汗，或关节发凉，或畏寒喜暖，舌淡红，苔白薄，脉沉弱或细弱。3.3 鉴别诊断未分化关节炎需同多种风湿性疾病如类风湿关节炎、痛风性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm t _blank 关节炎、脊柱关节病和结缔组织病等疾病的关节炎相鉴别。4 临床

5、治疗与推荐建议辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的核心原则，本指南的辨证论治是指对未分化关节炎患者通过四诊合参，收集患者病史、症状、舌脉等临床资料，根据中医理论进行综合分析，辨别证候，并根据证候拟定治疗方法。本病辨证准确，治法对证，选方切合病机，方可取得较好的疗效。4.1 辨证论治4.1.1风湿痹阻证治法：祛风除湿，通络止痛。方剂：羌活胜湿汤加减。药物组成：羌活、独活、防风、桑枝、川芎、秦艽、威灵仙、青风藤等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：V级）4.1.2湿热痹阻证治法：清热祛湿，活血通络。方剂：宣痹汤（出自温病条辨）合三妙散（出自医学正传）加减。药物组成：防己，生薏苡仁，萆薢，桑枝，防风，秦艽

6、，牛膝，羌活，忍冬藤，黄柏，甘草。（推荐强度：弱推荐，证据级别：V级）4.1.3 寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。推荐方药：乌头汤（出自金匮要略）合防己黄芪汤（出自金匮要略）加减。制川乌（或制附片），桂枝，白芍，麻黄、生黄芪，白术，当归，生苡仁，羌活，防己，生甘草。（推荐强度：弱推荐，证据级别：V级）中成药：风湿骨痛胶囊。（推荐强度：弱推荐，证据级别：V级）4.1.4 痰瘀痹阻证治法：活血行瘀，化痰通络。推荐方药：双合汤（出自万病回春）加减。桃仁、红花、生地、川芎、当归、鸡血藤、陈皮、半夏、防风、白芥子、僵蚕。（推荐强度：弱推荐，证据级别：V级）4.1.5气血两虚证治法：益气养血，活络祛邪

7、。方剂：黄芪桂枝五物汤（出自金匮要略）加减。药物组成：黄芪、白芍、桂枝、熟地黄、当归、白术、羌活、独活、秦艽、鸡血藤、生姜、大枣、炙甘草等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：V级）4.1.6肝肾不足证 治法：补益肝肾，舒筋止痛。方剂：独活寄生汤（出自备急千金要方）加减。药物组成：独活、防风、秦艽、茯苓、当归、熟地黄、白芍、杜仲、牛膝、桑寄生等。偏阳虚者，加肉桂、党参、菟丝子、肉苁蓉等；偏阴虚者，加山萸肉、女贞子、旱莲草等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：V级）4.2 对症治疗4.2.1中药静脉输液根据病情选择具有活血通络、消肿止痛、调节免疫作用等（如血必净注射液、红花黄色素氯化钠注射液、丹参多酚酸盐

8、、川芎嗪注射液、薄芝糖肽注射液、益气复脉注射液等）中药注射液静脉滴注。（推荐强度：弱推荐，证据级别：V级）4.2.2针灸疗法根据病情，可辨证选取肩 、肩 、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位；或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，或点刺放血、穴位注射。（推荐强度：弱推荐，证据级别：V级）4.2.3三伏贴疗法时间：根据冬病夏治的治疗原则，选取三伏天进行贴敷。辨证分型：寒湿痹阻证。药物组成：乌头汤加减，具体方药：川乌、草乌、苍术、白芥子、桂枝、川芎、威灵仙、白芥子等。把上述药方，通过粉碎机打碎，过80目筛，用姜汁调成调

9、匀呈糊状，备用。穴位选择：主穴：双侧肺腧、双侧膈腧、双侧肾俞，配穴：双侧手三里、双侧内关或双侧足三里、双侧三阴交。 操作方法：首先确定主穴以及配穴位置，将调好的备用药糊涂抹于空白穴位敷贴中央，对准选取穴位进行贴敷，贴敷时常不超过1小时，根据患者皮肤敏感程度，科酌情缩短贴敷时间，以不起泡为度。注意事项：如出现皮肤过敏，应及时取下药物，用清水冲洗局部，并及时就医诊疗，切忌搓、抓、挠，也不要用洗浴用品及其他止痒药品，防止对局部皮肤的进一步刺激。（推荐强度：弱推荐，证据级别：V级）4.3 预防与调护4.3.1生活调护避免接触潮湿、阴冷环境，注意保暖；夏天避免汗出当风；禁食生冷、肥甘厚味、辛辣刺激食物，

10、保证足够的营养物质摄入；保持乐观情绪，减轻精神负担。4.3.2 关节调护关节肿胀疼痛发作期间，应卧床休息，避免肿胀关节负重及压迫，肿痛减轻后及时进行功能锻炼，防止关节周围软组织粘连引起关节活动障碍。（资料性附录）未分化关节炎中医临床诊疗指南文献研究和评审A.1 临床证据的检索 以“未分化关节炎”、“未分化性关节炎”、“未分化型关节炎”、“诊断”、“治疗”、“中医药”、“中西医结合”等作为关键词，电子检索中文和英文包括数据库，中文数据库包括：中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网学术文献总库（CNKI）、万方数据知识平台（Wanfang data），英文数据库包括Cochrane libra

11、ry、PubMed、Embase， Medline。文献检索未设定语种限制，检索日期的开始时间不限，截止日期为2015年4月1日。根据不同资料库的特征分别进行主题词联合自由词、关键词进行综合检索。手工检索：文献主要来源于中、西医内科教材、诊疗指南、标准、规范、药品说明书、专利说明书以及相关专著。同时注意搜集未公开发表的科研报告、学位论文、会议论文等灰色文献。对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中一篇作为目标文献。根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共检索到与本病相关的文献630 篇。A.2 文献评价未分化关节炎项目工作组对检索到的6

12、30篇文献进行证据强度的评价，其中随机临床试验文献选用Cochrane 偏倚风险评价工具评价；非随机临床试验文献采用MINORS条目评分评价，选择总分大于等于13 分的文献作为治疗性建议证据；病例系列研究采用英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）报告，纳入质量较高的文献。通过以上分析，中文文献共3篇纳入评价，其中随机临床试验文献有1篇，非随机临床试验文献2篇，包括病例系列研究1篇，病例报告1篇。外文文献共0篇纳入评价。A.3 文献证据评价分级和文献推荐级别证据评价级别采用刘XX教授编写的传统医学证据体的构成及证据分级的建议10。通过对36篇文献的评价，其证据级别分别为：5篇随机临床试验文献证

13、据级别均为b级，10篇非随机临床试验文献证据级别为IV级，21篇非随机临床试验文献证据级别为V级。指南的推荐分级标准按照GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）小组制定的推荐强度分级标准进行证据推荐，该标准中推荐意见分为强、弱两级，当证据明确显示干预措施利优于弊或弊优于利时，指南小组将其列为强推荐；当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时，则视为弱推荐11。综合以上考虑，本指南规定：证据为I级并且取得专家共识则视为强推荐，证据为级或以下且取得专家共识则视为弱推荐。因此3篇文献的推荐强度

14、为：1篇随机临床试验文献证据等级均为a级，但没有得到专家共识，推荐强度为弱推荐；2篇非随机临床试验文献证据等级为IV级或V级，推荐强度为弱推荐。A.4 起草和评审中医治未病实践指南 未分化关节炎在完成文献检索、文献评价、文献研究总结后，按照德尔菲法，筛选专家，起草问卷，进行了两轮专家问卷调查，分别对答卷进行了统计分析总结，形成了指南草稿。草稿完成后召开了专家论证会，工作组成员认真按专家论证意见修改形成了指南初稿。撰写初稿形成推荐建议时考虑了推荐的治疗、预防方案对健康的益处、副作用以及危险。工作组将指南初稿向行业内专家学者征求意见，对专家反馈意见进行了集中整理、讨论确定是否采纳并提出理由，修改完

15、善形成了指南评价稿。指南评价稿的评价由内科专家指导组推荐的4位评估专家组成（项目工作组以外成员），包括临床领域和方法学方面的专家，对指南初稿、编制说明等材料进行评价。4位评估专家有3位对指南总体质量的评分给6分，1位给7分，同时4位专家均表示指南的总体质量很高，愿意推荐使用该指南。参考文献1 沈敏，赵岩.重视未分化关节炎的诊治J.现代实用医学，2011，23（9）965-967.2刘维.中西医结合风湿免疫病学M.XX:XX科技大学出版社，2009.3周仲瑛.中医内科学M.XX：中国中医药出版社，2003.4凌希森 王行宽 陈大舜.中西医结合内科学M.XX：中国中医药出版社，20015国家中医药

16、管理局.中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T001.194）S.XX：XX大学出版社，1994.6周仲瑛.中医内科学M.XX:中国中医药出版社，2003.7凌希森 王行宽 陈大舜.中西医结合内科学M.XX:中国中医药出版社，2001.8国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T001.194）S.XX:XX大学出版社，1994.9路志正，焦树德.实用中医风湿病学M.XX:人民卫生出版社，2001.10刘XX. 传统医学证据体的构成及证据分级的建议J. 中国中西医结合杂志，2007，12:1061-1065.11Guyatt GH ，Oxm

17、an AD，Vist GE，et al.GRADE:an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations J.BMJ，2008，336（7650）:924-926.附件1 Cochrane偏倚风险评估表Cochrane偏倚风险评估表偏倚类型判断指标选择偏倚（Selection bias）是否采用随机对照方法，是否详细描述了随机序列的生成方法。是否提及随机序列隐藏，是否详细描述随机序列隐藏方法。实施偏倚（Performance bias）是否使用盲法，是否详细描述施盲对象。测量偏倚（

18、Detection bias）是否使用盲法，是否提供任何与所实施的盲法是否有效地相关信息。失访偏倚（Attrition bias）是否详细报告失访情况，每个主要结局数据是否完整。发表偏倚（Reporting bias）是否存在资金支持等造成发表偏倚的因素。其它偏倚（Other bias）说明不包括在上述偏倚中的其它重要偏倚。如果特定的问题或条目事先在计划书中指出，应对每一项说明。附件2 英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）对病例系列的质量评价做的推荐量表条目是否1.病例系列中的病例是否来自不同级别的医疗机构，开展了多中心的研究？2.是否清楚明确的描述研究的假说或目的，目标？3.是否清楚地报

19、告纳入和排除标准？4.是否对测量的结局做出明确的定义？5.收集的数据是否达到预期目标？6.是否准确地描述患者是连续招募的？7.是否清楚明确地描述研究的主要发现？8.是否将结局进行分层分析及报告，如按照疾病分期，化验结果异常，患者的体征等？附件3:MINORS条目MINORS条目序号条目提示1明确的给出了研究目的所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关2纳入患者的连贯性所有具有潜在可能性的患者（满足纳入标准）都在研究期间被纳入了（无排除或给出了排除的理由）3预期数据的收集收集了根据研究开始前制定的研究方案中设定的数据4终点指标能恰当的反应研究目的明确的解释用来评价与所定义的问题一致的结局指标的

20、标准，同时，应在意向性治疗分析的基础上对终点指标进行评估5终点指标评价的客观性对客观终点指标的评价采用评价者单盲法，对主观终点指标的评价采用评价者双盲法。否则，应给出未行盲法评价的理由6随访时间是否充足随访时间足够长，使得能对终点指标及可能的不良事件进行评估7失访率低于5%应对所有的患者进行随访。否则，失访的比例不能超过反映主要终点指标的患者比例8是否估算了样本量根据预测结局事件的发生率，计算了可检测出不同研究结局的样本量及其95%可信区间，且提供的信息能够从显著统计学差异及估算把握度水平对预期结果与实际结果进行比较912条适用于评价有对照组的研究的附加标准9对照组的选择是否恰当对于诊断性试验

21、，应为诊断的“金标准”：对于治疗干预性试验，应是能从已发表研究中获取的最佳干预措施10对照组是否同步对照组与试验组应是同期进行的（非历史对照）11组间基线是否可比不同于研究终点，对照组与试验组起点的基线标准应该具有相似性。没有可能导致使结果解释产生偏倚的混杂因素12统计分析是否恰当用于计算可信区间或相对危险度（RR）的统计资料是否与研究类型相匹配附件4 传统医学证据体的构成及证据分级的建议传统医学证据体的构成及证据分级的建议证据级别具体描述Ia多个随机对照试验的Meta-分析或系统综述Ib单个的随机对照试验IIa有对照的非随机临床试验IIb队列研究III病例对照研究IV无对照的病例系列报告V个案报告、流行病学描述性研究、传统综述附件5 AGREEII指南方法学评价AGREEII指南方法学评价领域1.范围和目的1明确描述指南的总目的1很不同意234567很同意内容明确描述指南涵盖的卫生问题1很不同意234567很同意内容明确描述指南的适用人群（患者，公众，等）1很不同意234567很同意内容领域 2.参与人员4. 指XX发小组包括了所有相关专业的人员1很不同意234567很同意内容5. 收集目标人群（患者，公众，等）的观点和选择意愿1很不同意