基层医疗机构家庭病床病历书写规范（含18个附件附表）

1、家庭病床护理记录单（社区通用格式、横向）姓名： 病案号： 首次家访时间： 月 日日期入室时间TP/HRRBP主要问题主要处理措施特殊情况记录离室时间预约下次时间护士签名撤床护理小结或撤床护理记录单第 页撤床护理记录单姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 病案号： 建床日期： 撤床日期： 诊断及主要问题：一、撤床原因完成治疗 病情好转 病情恶化 转院（ 医院 科） 死亡二、撤床评估对疾病认识程度了解 部分了解 不了解 对宣教的理解程度患者：完全理解 部分理解 不理解照顾者对宣教理解程度：完全理解 部分理解 不理解心理状况平静 开朗 焦虑 激惹 悲哀 抑郁 其它 肢体功能自理能力：自理 部分自理（进食

2、 穿衣 行走 如厕 沐浴 转移） 完全不能自理 四肢活动：自如 无力 偏瘫（左上肢 左下肢 右上肢 右下肢） 截瘫 全瘫 营养排泄进食情况：正常 纳差 吞咽困难 恶心 呕吐 管饲 胃造瘘 其他 排尿：正常 引流皮肤情况完整 伤口 压疮管路情况 管 型号_ 更换日期 服药依从性规律服药 不规律服药 不服药三、撤床指导用药指导遵医嘱服药 特殊用药指导 饮食指导普食 半流 少量多餐 清淡饮食 糖尿病饮食 避免刺激性食物 其他 特殊指导 责任护士签名： 日期： 上级护士XX: 审核时间： 日常生活能力评定Barthel指数量表姓名 性别 年龄 病案号建床日期_年_月_日 评分_撤床日期_年_月_日 评

3、分_一、评定内容根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”。项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1. 进食2. 洗澡3. 修饰4. 穿衣5. 控制大便6. 控制小便7. 如厕8. 床椅转移9. 平地行走10. 上下楼梯1055101010101515105005555101050-000055000-总分分级：0=生活自理：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助；1=轻度功能障碍：61-99分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助；2=中度功能障碍：41-60分，需要极大帮助才能完成日常生活活动；3=重度功能障碍：40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。二、评分细则1

4、. 进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人2. 洗澡：5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助3. 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成0分：需他人帮助4. 穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成5分： 需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分： 需极大帮助或完全依赖他人5. 大便

5、控制10分：可控制大便5分： 偶尔失控0分： 完全失控6. 小便控制：10分：可控制小便5分： 偶尔失控0分： 完全失控7. 如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成5分： 需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分： 需极大帮助或完全依赖他人8. 床椅转移：15分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分： 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分： 完全依赖他人9. 平地行走： 15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）0分： 完全依赖他人10. 上下楼梯：10分：可独立上下楼梯5分： 需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分： 需极大帮助或完全依赖他人疼痛评估表姓名： 性别： 年龄： 病案号日期时间疼痛部位疼痛评分表1表2止痛措施1.心