压疮风险评估及报告制度

1、.压疮风险评估与报告制度1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时,及时评估压疮危险因素。2、风险因素评估14分者悬挂防压疮警示牌,并填写压疮风险评估单, 每周评估12次,同时建立翻身卡,加强基础护理,落实各项措施。3、院外带入压疮,填写压疮风险评估单,每班观察记录,同时建立翻身卡,加强基础护理,落实各项措施,避免带入压疮加重和发生新的压疮。4、护士长督促指导护士认真落实护理措施,及时客观记录。5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：1院外带入压疮；2风险因素评估14分者；3院内新发压疮。6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表,本班内报送科护士长,极

2、高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等需在2小时内上报科护士长,同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后,及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。7、院内发生的压疮,及时汇报科护士长和护理部,护理部组织相关人员提出鉴定意见,非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时

3、间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害,如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力,故目前倾向于将压疮改称为压力性溃疡或压力性伤口。二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切的关系。1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处,尤其好发于骶尾部。2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断：1、瘀血红润期

4、：淤血红润期又称为期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍,局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛,解除压力30min后,皮肤颜色不能恢复正常。2、炎性浸润期：炎性浸润期又称期压疮。如红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉淤血,表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色,压之不退色；表皮常有水泡形成,具有疼痛感。3、溃疡期：溃疡期又称期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期深度溃疡期。1浅度溃疡期：表皮水泡破溃,可显露出潮湿红润的创面,有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加剧。2坏死溃疡期：坏死组织发黑,脓性分泌物

5、增多,有臭味；感染向周围及深部组织扩展,侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症,危及患者生命。四、治疗：原则：局部治疗为主,辅以全身治疗。1、全身治疗：积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染治疗等。2、局部治疗：1瘀血红润期：去除危险因素,避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法,但按摩力量要轻柔,防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可用作保护创面,但必须在皮肤充分清洁前提下使用,因为容易造成过于潮湿的环境,导致新的皮肤损害。2炎性浸润期：保护皮肤,预防感染,防止感染是本期的治疗关键。A、减少摩擦,防止水泡破裂,促进

6、水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。B、创面无感染时,可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料,但须加强观察创面渗出和感染,一旦有过多渗出或感染,应立即停用,防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。C、创面有感染时,可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出看似脓性渗出,但没有气味,这是药物和创面作用的结果,是正常反应。3浅度溃疡期：清洁创面,促进愈合。A、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合,预防感染。B、在无感染情况下,伤口没有

7、过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料,但须加强观察创面渗出和感染情况,一旦有过多渗出或感染,应立即停用,防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。C、创面有感染时,用生理盐水棉球清洁后,应用局部抗菌药物进行治疗,并使用磺胺嘧啶银霜外用。4坏死溃疡期：去除坏死组织,促进肉芽组织生长。可用生理盐水或碘伏清洗创面,再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者,应用3%过氧化氢溶液冲洗,再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验,根据结果选用药物。一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织,以缩短压疮病程,减轻患者痛苦。五、护理：

8、1、避免局部长期受压：增加翻身次数,因疾病所采取的被迫体位,应每半小时至2小时改变体位一次,缩短皮肤受压时间；必要时使用气垫床。2、避免局部皮肤刺激：保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折,对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者,必须保持尿片清洁、干燥,及时更换。翻身及使用便器时,动作轻柔,避免擦伤皮肤。3、促进局部血液循环,定期为患者进行温水擦浴,协助患者被动运动。4、改善机体营养状况：给予平衡饮食,增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。5、遵医嘱用药：实施抗感染治疗,预防败血症。6、健康教育：做好心理护理,鼓励患者主动运动。7、评估

9、上报：首次接诊的护士全面评估患者,及时填写压疮上报表,本班内报送科护士长。病房医疗护理文书管理要求 1、医疗护理文书由护士长负责管理。护士长不在班时由护士长安排人员或值班护士履行此职责。各级护理人员均按管理要求执行。2、病人住院期间的医疗护理文书,按要求定点存放。病历中各种表格均按顺序排列,不得涂改、粘刮、撕毁或丢失,用后必须归还原处。3、病人或病人家属不得自行携带病历外出出科室或院外。病人需要手术、特殊检查时需有工作人员携带病历,用后及时放回原处。4、需复印病历者,按医院有关规定进行复印。5、病人出院或死亡,病历按规定顺序排列整齐。护士长检查护理文书书写质量并评分、检查病历排列顺序等,与病案

10、室工作人员交接并签字。压疮风险评估与报告制度1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步,对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析,预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估,急性病患者应在入院时进行评估,此后每4 8 h评估1次,或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估,此后第1个月内每周评估1次,之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估2、压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人,要对病人进行压疮风险评估,向病区护长、科护士长、护理部报告；并做好交接班,填写压疮报告单上报护理部。二认真实施有效的压疮防范制度与措施1、健全的培训计划：压疮评

11、估表的理解与应用；压疮预防措施；2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险,制定相应的预防指引,包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对高危病人实行重点预防。3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者,病区或科内组织护理查房,必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导,制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施,压疮预防效果的跟踪。三有压疮诊疗与护理规范实施措施1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组,发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。2、压疮会诊制度的建立与落实造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导,制定个体化的预防和治疗措施,同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论,提出建设性意见。不可避免压疮又称难免压疮定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2人以上的会诊,对其压疮发生进行定性,讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据伤口