社会医疗保险政策培训文件

1、49/50东莞市社会医疗保险政策培训资料东莞市社会保障局2013年10月目录 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc367714042一、医疗保险要紧文件修订及政策调整的背景 PAGEREF _Toc367714042 h 2HYPERLINK l _Toc367714043二、医疗保险政策调整的要点 PAGEREF _Toc367714043 h 3HYPERLINK l _Toc367714044（一）建立了公平的医疗保险制度 PAGEREF _Toc367714044 h 3HYPERLINK l _Toc367714045（二）不增缴费享受大病保险待遇 PAG

2、EREF _Toc367714045 h 4HYPERLINK l _Toc367714046（三）降低了补充医疗保险参保门槛 PAGEREF _Toc367714046 h 4HYPERLINK l _Toc367714047（四）原综合差不多医疗保险参保人缴费结构调整，缴费负担降低 PAGEREF _Toc367714047 h 4HYPERLINK l _Toc367714048（五）创新大病保险经办治理方式 PAGEREF _Toc367714048 h 5HYPERLINK l _Toc367714049三、医疗保险政策调整的内容 PAGEREF _Toc367714049 h 5H

3、YPERLINK l _Toc367714050（一）新的社会医疗保险制度框架 PAGEREF _Toc367714050 h 5HYPERLINK l _Toc3677140511.险种结构 PAGEREF _Toc367714051 h 5HYPERLINK l _Toc3677140522.待遇结构 PAGEREF _Toc367714052 h 6HYPERLINK l _Toc367714053（二）差不多医疗保险内容 PAGEREF _Toc367714053 h 6HYPERLINK l _Toc3677140541.参保缴费 PAGEREF _Toc367714054 h 6H

4、YPERLINK l _Toc3677140552.待遇标准 PAGEREF _Toc367714055 h 8HYPERLINK l _Toc3677140563.治理 PAGEREF _Toc367714056 h 15HYPERLINK l _Toc367714057（三）补充医疗保险内容 PAGEREF _Toc367714057 h 15HYPERLINK l _Toc3677140581.参保缴费 PAGEREF _Toc367714058 h 15HYPERLINK l _Toc3677140592.待遇标准 PAGEREF _Toc367714059 h 18HYPERLINK

5、 l _Toc367714060（四）大病保险内容 PAGEREF _Toc367714060 h 21HYPERLINK l _Toc3677140611.参保缴费 PAGEREF _Toc367714061 h 21HYPERLINK l _Toc3677140622.待遇标准 PAGEREF _Toc367714062 h 22HYPERLINK l _Toc3677140633.待遇申领 PAGEREF _Toc367714063 h 28HYPERLINK l _Toc367714064四、需要讲明的几个问题 PAGEREF _Toc367714064 h 28HYPERLINK l

6、 _Toc367714065（一）参保人要紧变化情况 PAGEREF _Toc367714065 h 28HYPERLINK l _Toc367714066（二）各险种的待遇享受顺序 PAGEREF _Toc367714066 h 29HYPERLINK l _Toc367714067（三）特定门诊病种类型与关系 PAGEREF _Toc367714067 h 29HYPERLINK l _Toc367714068五、对东莞市职工差不多医疗保险暂行规定及东莞市职工补充医疗保险试行方法要紧修订要点 PAGEREF _Toc367714068 h 30HYPERLINK l _Toc3677140

7、69（一）东莞市职工差不多医疗保险暂行规定的具体修订要点 PAGEREF _Toc367714069 h 30HYPERLINK l _Toc367714070（二）东莞市职工补充医疗保险试行方法的具体修订要点 PAGEREF _Toc367714070 h 32东莞市社会医疗保险政策培训内容一、医疗保险要紧文件修订及政策调整的背景东莞市社会差不多医疗保险规定（东府令 第135号）以及关于印发和的通知（东府2013117号）已正式出台，并将于2013年10月1日在全市实施。此次文件修订及政策调整是我局按照“整合历年文件，保持费率待遇不变，调整内部结构，减轻用人单位负担”的原则，对历年来我市出台

8、的医疗保险政策文件、有关缴费费率和医疗保险待遇等规定、医疗保险制度内部结构以及配套治理文件进行了调整与修订，我市将建立和健全以社会差不多医疗保险制度为主体，多层次补充医疗保险为辅助，覆盖城乡的全体参保人的“保差不多、多层次、重公平、可持续”的社会医疗保险体系。（一）修订医疗保险要紧政策文件是贯彻社会保险法和落实市政府工作部署的需要随着社会保险法的实施，我市医疗保险要紧政策文件中，部分条款与社保法规定不相符，需要按社保法要求尽快调整修订。按广东省行政机关规范性文件治理规定要求，地点性规范文件有效期限为5年。东莞市职工差不多医疗保险暂行规定（东府令第21号），施行至今已13年，期间出台了城乡居民差

9、不多医疗保险的文件，又对职工和城乡居民医疗保险进行了整合，还有一系列的政策补充文件，原暂行规定等要紧文件差不多不能适应实际需求，过多的补充文件给政策理解和执行带来一定困难，需要对有关政策进行重新修订整合。（二）调整医疗保险政策是确保社会差不多医疗保险制度更加公平、统一的需要我市尽管建立了城乡一体的社会差不多医疗保险制度，但由于历史的缘故，我市差不多医疗保险仍然存在住院医疗与社区门诊“双统筹”的社会差不多医疗保险（俗称“银卡”）和住院医疗与个人帐户“统帐结合”的综合差不多医疗保险（俗称“金卡”，以下简称“综合险”）两种模式。近几年，人大代表和政协委员也多次就此问题提出议案和建议，希望打破“金卡、

10、银卡”分割的局面，实现公平参保。因此，有必要通过政策调整，使我市医疗保险政策更加完善和公平。（三）调整医疗保险政策是适应国家新医改要求、完善我市多层次补充医疗保险体系的重要措施随着医改的深入，国家对建立各类补充医疗保险、提高参保人医疗保障水平提出了更为明确的要求，参保人的要求也越来越迫切。但我市目前政策规定只有市属单位才能参加综合险（含补充医疗保险），且实行补充医疗保险与差不多医疗保险捆绑参保，参保门槛高等政策规定和缴费过高制约了我市补充医疗保险向镇属单位或村（社区）扩展。因此，需要从政策上作一定调整，让有条件的用人单位和参保人有机会享受多层次医疗保障。 国家和省对建立重大疾病补充医疗保险（以

11、下简称“大病保险”）提出了明确的要求和部署，我市在差不多医疗保险运行和治理上多年来一直保持良好状况，完全符合大病保险所需条件，此次医保政策调整是大病保险启动的重要窗口期，实施后将进一步完善我市的多层次医疗保障制度。二、医疗保险政策调整的要点（一）建立了公平的医疗保险制度我市医疗保险政策调整后按差不多医疗保险和补充医疗保险分类实施，保障层次由低向高、循序渐进。1.对所有参保人（包括原综合差不多医疗保险参保人）实施“双统筹”的差不多医疗保险制度并同步参加大病保险，在差不多医疗保险层面实现了全市不分单位和人群，搭建起全市统一、公平的医疗保险制度，实现所有参保人同缴费、同保障，享受相同财政补贴，享受同

12、等的住院统筹和门诊统筹等待遇。自社区门诊保障制度建立起就游离在外的原综合差不多医疗参保人，从此与原“银卡”参保人一样按规定享有社区门诊保障待遇。2.打破了补充医疗保险以单位性质区分的参保限定，所有差不多医疗保险参保人（包括原“银卡”参保人）均能够用人单位或村（社区）为单位统一选择参加补充医疗保险，实现了补充医疗保险可选择参保，进一步增强了制度的公平性、可及性。（二）不增缴费享受大病保险待遇参加社会差不多医疗保险的参保人，同时参加大病保险，大病保险资金直接从差不多医疗保险上年或历年结余基金中划转，参保单位和参保人不再另行缴费。参保人住院或特定门诊发生的符合有关规定的差不多医疗费用，在享受差不多医

13、疗保险、补充医疗保险报销的基础上，达到大病保险起付标准的，再按大病保险有关规定再给予报销。实施大病保险后，我市参保人享受差不多医疗保险待遇和大病保险待遇年度最高可达50万元，为大病参保患者提供“筑网托底”的服务保障机制。（三）降低了补充医疗保险参保门槛原补充医疗保险的参保除与单位性质紧密相关外，还与医保个人帐户同时参保，参保人所要承担的医疗保险费较高。本次政策调整后，将补充医疗保险分成住院补充医疗保险和医保个人帐户两种形式，可依照自身条件选择参保，希望在差不多医疗保障基础提高保障水平的，可选择参加费率为2%的住院补充医疗保险，条件同意的单位、村（社区），还可在此基础上选择参加费率为4.5%的医

14、保个人帐户。（四）原综合差不多医疗保险参保人缴费结构调整，缴费负担降低政策调整后，原综合差不多医疗保险缴费总体费率维持不变，其中差不多医疗保险由8.5%（含医保个人帐户）调整为3.0%；补充医疗保险由1%调整为6.5%（其中住院补充医疗保险2.0%，医疗保险个人帐户4.5%），总费率仍为9.5%。调整前综合险参保人以本人上年度月平均工资为缴费基数。调整后以上年度全市职工月平均工资为缴费基数；住院补充医疗保险以上年度全市城镇在岗职工月平均工资为缴费基数，医疗保险个人帐户以个人工资收入为缴费基数。调整缴费基数后，参保单位、参保人和财政支出均有不同程度的降低。（五）创新大病保险经办治理方式通过社会医

15、疗保险多年来的运行，使我局具备了较强的医疗保险经办治理能力以及丰富的工作经验，目前我市社保经办机构具有140多名具有医学学历的工作人员，并形成了一套成熟高效的治理服务体系，在增加投入不多的情况下，对目前的业务操作流程和信息系统适当调整后即可满足大病保险各项业务需求。我局依照省有关精神，并经市人民政府同意，结合我市医保经办实际，大胆尝试，探究出一条具有东莞特色的大病保险经办治理之路，充分利用现有的差不多医疗保险经办治理资源，承担起大病保险的经办治理工作。三、医疗保险政策调整的内容（一）新的社会医疗保险制度框架1.险种结构我市实行多层次的社会医疗保险制度，包括社会差不多医疗保险和补充医疗保险。社会

16、差不多医疗保险实行“住院统筹”和“社区门诊统筹”相结合的形式，差不多满足参保人差不多医疗保障需求；社会差不多医疗保险延伸出的重大疾病医疗保险，提高了参保人抵御重大疾病风险的能力。补充医疗保险包括住院补充医疗保险和医疗保险个人帐户两部分，满足参保人多层次的医疗保障需求。2.待遇结构多层次的医疗保险待遇结构中，以“公平、差不多”的差不多医疗保险待遇为基础，确保所有参保人均享受同等的待遇，再通过形式多样的补充医疗保险待遇，满足不同人群的需要，为抵御重大疾病风险，以大病保险待遇作为最后的保障。各险种待遇均采纳“一站式”核付，不需单独核付申领，各项待遇不重复支付。（二）差不多医疗保险内容1.参保缴费（1

17、）参保范围整合了历年关于扩大差不多医疗保险参保范围的文件，下列人员应当参加本市差不多医疗保险：A.本市行政区域内所有用人单位的在职人员；B.本市户籍的城乡居民及灵活就业人员； C.按月领取本市养老待遇及失业保险待遇的人员；D.本市行政区域内各类全日制一般高等学校（包括民办高校）、科研院所、中等职业教育院校的非本市户籍全日制在校学生； E.其他按属地原则应当在本市参加差不多医疗保险的人员。非本市户籍参保职工在本市中（小）学校（含托幼机构）就读的子女可参照本规定参加差不多医疗保险，目前仍接着试点执行。（2）缴费标准参保范围参保身份缴费基数缴费比例住院社区门诊单位个人财政单位个人财政1.本市行政区域

18、内所有用人单位的在职人员2.本市户籍的灵活就业人员3.按月领取本市养老待遇的退休职工4.按月领取失业保险待遇的人员职工身份上年度全市职工月平均工资2%/0.3%0.5%0.2%1.本市户籍的城乡居民2.本市行政区域内各类全日制一般高等学校（包括民办高校）、科研院所、中等职业教育院校的非本市户籍全日制在校学生3.非本市户籍参保职工在本市中（小）学校（含托幼机构）就读的子女城乡居民身份/1%1%/0.5%0.5%为减轻企业负担，目前我市差不多医疗保险费率时期性降低0.5%，即从3%降低为2.5%，其中以职工身份参保的，由单位负担的2.3%（住院2%和社区门诊0.3%）降低为1.8%；以城乡居民身份

19、参保的，由财政负担的1.5%（住院1%和社区门诊0.5%）降低为1%。（3）征收方式及渠道职工、城乡居民、大中专学生及中小学生分不由用人单位、村（居）民委员会、所在学校办理参保手续，其个人缴纳的差不多医疗保险费也分不由用人单位、村（居）民委员会、所在学校代扣（收）代缴。灵活就业人员由个人办理参保手续，能够托付银行代扣代缴。（4）缴费年限以职工身份参加差不多医疗保险的人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限男性许多于30年、女性许多于25年，且在本市实际缴费年限累计许多于10年的，退休后不再缴纳差不多医疗保险费。差不多医疗保险缴费年限按参保人实际缴费月数计算。退休时未达到规定年限的，能够缴至规定年限

20、，方式有二：一是接着按在职人员标准一次性缴足所缺年限，二是按月缴纳直至达到规定年限，然后才能享受退休人员差不多医疗保险待遇。城乡居民暂不执行关于“缴费年限”的相关规定，一是由于社保法及国家其他相关政策未明确城乡居民缴费年限问题；二是从我市实际动身，由于建立城乡居民差不多医疗保险的时刻较短，城乡居民参保最长年限不足10年，执行这一规定，将对城乡居民享受退休人员差不多医疗保险待遇产生较大阻碍。2.待遇标准（1）待遇类型A.待遇种类目前我市差不多医疗保险待遇包括符合规定的社区门诊、住院、特定门诊及生育医疗费用。B.在职待遇与退休待遇达到法定退休年龄后的参保城乡居民与达到法定退休年龄且缴足规定年限后的

21、参保职工，可享受退休差不多医疗保险待遇。达到法定退休年龄时未达到规定缴费年限的参保职工，需一次性或按月缴纳至规定年限后才能享受退休差不多医疗保险待遇，否则只能享受在职差不多医疗保险待遇。（2）可享受待遇时刻（储备期）连续参保并足额缴费的第3个月起，可按规定享受社区门诊、住院及特定门诊差不多医疗保险待遇。连续参保并足额缴费的第13个月起，可按规定享受生育医疗费用待遇。#规定调整了可享受生育医疗费用待遇的时刻，由原连续参保缴费满2年调整为满12个月。新生儿出生后7个月内完成参保，可从出生之日起享受相关待遇规定。举例：A.张三于2014年1月开始在我市参加差不多医疗保险并缴费，从2014年3月1日起

22、可按规定享受社区门诊、住院及特定门诊差不多医疗保险待遇，从2015年1月1日可按规定享受生育医疗费用待遇。B.张三于2014年1月15日出生，是符合参保条件的新生儿，如出生后7个月内，即在出生后至2014年8月以内参保并足额缴费的，可享受从出生之日起至完成参保缴费手续期间的住院及特定门诊差不多医疗保险待遇。（3）最高支付限额差不多医疗保险基金累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内最高支付限额依照参保人连续参保缴费时刻确定，如下表：连续参保时刻最高支付限额不足6个月1万元满6个月不足1年2万元满1年不足2年6万元满2年不足3年10万元满3年

23、以上20万元/年连续参保时刻不足3年的，最高支付限额是按连续参保期内计算；连续参保时刻满3年后，最高支付限额是按连续参保期内每个社保年度20万元计算。差不多医疗保险基金实际支付的住院及特定门诊差不多医疗费用合并计算，不超过连续参保时刻内的最高支付限额。举例：参保人张三于2014年1月起参加我市差不多医疗保险，一直连续参保缴费，参保的第3个月首日（即2014年3月1日）起可享受差不多医疗保险待遇，当时的差不多医疗费用最高支付限额为1万元，直到参保第6个月最后一日（即2014年6月30日），累计差不多医疗费用最高支付限额仍为1万元。当参保的第7个月首日（即2014年7月1日）起，累计差不多医疗费用

24、最高支付限额为2万元。假如张三在2014年3月1日至2014年6月30日期间，差不多医疗保险基金已支付差不多医疗费用1万元，则在2014年7月1日可享受的差不多医疗费用支付限额仅为1万元。（4）各类待遇标准社区门诊差不多医疗待遇我市社区门诊医疗保障实施定点就医，“社区首诊、逐级转诊、双向转诊”制度。参保人在选定的定点社区卫生服务机构就医，发生符合规定差不多医疗费，差不多医疗保险统筹基金按70%支付，不设起付标准及封顶线。假如病情需要，由定点社区卫生服务机构依照临床标准推断，逐级转到各级医院门诊部就医。社区门诊不同就医行为的差不多医疗保险统筹支付比例如下表：就医行为就医地点支付比例自行就医选定的

25、定点社区卫生服务机构70%非选定的定点社区卫生服务机构不予支付转诊本镇（街）定点社区卫生服务中心70%镇（街）定点医院门诊部或定点专科医院门诊部60%市内三级定点医院门诊部50%其他医疗机构不予支付门诊抢救本镇（街）定点社区卫生服务中心门诊70%选定的定点社区卫生服务机构及本镇（街）定点社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊60%急诊在选定的定点社区卫生服务机构服务时刻外，直接到本镇（街）定点社区卫生服务中心70%除门诊抢救、急诊外，参保人直接到非选定就医点就医的，差不多医疗保险基金不予支付。是否属于抢救、急诊，由定点社区卫生服务机构依照临床标准及病情推断。住院差不多医疗待遇A.起付标准起付标

26、准是指参保人每次住院发生的差不多医疗费用，纳入差不多医疗保险基金支付范围的起点金额。在起付标准以下的差不多医疗费用，由个人支付；在起付标准以上的差不多医疗费用，由差不多医疗保险基金按分段累计方法支付。住院起付标准如下表： 起付标准医院等级市内医院市外医院三级医院1300元2000元二级医院800元1500元一级及以下医院500元1000元B.统筹支付比例参保人每次住院的统筹支付比例是依照该次住院的医院等级及达到的累计差不多医疗费用分段来确定。参保人各次住院发生的起付标准以上部分的差不多医疗费用及特定门诊差不多医疗费用，在一个社保年度内累加计算。各分段的统筹支付比例，如下表：差不多医疗费用统筹支

27、付比例一级二级三级市内医院市外医院不足或等于5万95%90%85%80%5万以上，不足或等于10万75%70%65%60%10万以上，不足或等于15万55%50%45%40%15万以上45%40%35%30%注：符合享受退休差不多医疗保险待遇的人员各段增加5个百分点。举例：参保人张三已连续参保满3年以上，享受在职人员待遇，2014年某日在东莞市人民医院（市内三级医院）出院，扣除起付标准后，纳入支付范围的差不多医疗费用为6万元。假如张三在当年此次出院前未发生特定门诊及住院差不多医疗待遇，则该次基金实际支付为：5万元85%+1万65%=4.9万元。假如张三在当年此次出院前已享受特定门诊待遇，发生的

28、差不多医疗费用2万元，则该次住院差不多医疗保险基金实际支付为3万元85%+3万65%=4.5万元。C.不同住院就医情形下的统筹支付比例参保人因疾病需要住院治疗应首先选择市内定点医疗机构，确因病情需要转院的，应由市内首诊医疗机构出具转院证明转往同级或上级定点医疗机构。自行至其他医疗机构住院，或转至非定点医院，各分段的统筹支付比例相应下降，具体见下表：就医行为就医地点降低统筹支付比例（%）转院定点医疗机构0非定点医疗机构15自行就医市内定点医疗机构0在医疗机构住院后，未按有关规定自行选择到其他定点医疗机构15市外定点医疗机构15户籍所在地的非本市定点医疗机构（限户籍所在地省份内）30市内非定点医疗

29、机构或本省省会都市三级非定点医疗机构30其他非定点医疗机构50特定门诊待遇特定门诊病种是指特定的一些需要长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病，参保人患特定门诊病种疾病就医符合规定的差不多医疗费用纳入统筹基金支付范围，支付比例为75%，符合享受退休差不多医疗保险待遇的为80%。具体病种及年度限额见下表：序号病种名称年度差不多医疗费限额标准（元）1慢性化脓性骨髓炎40002高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者；第二度型及第三度房室阻滞）40003精神分裂症40004慢性再生障碍性贫血40005慢性肾功能衰竭（尿毒症期）60006类风湿性关节炎60007帕金

30、森病60008系统性红斑狼疮60009恶性肿瘤（非放、化疗治疗）600010恶性肿瘤（放疗、化疗）2500011慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）2500012肾脏及骨髓移植术后药物治疗6000013泌尿系结石（体外碎石治疗）实际发生的差不多医疗费差不多医疗保险基金实际支付的住院及特定门诊金额，不超过连续参保时刻内的最高支付限额。特定门诊实行病种费用年度限额治理，按月核定，不结转、不跨自然年度，从申报之月起核定当年实际支付限额，最高不超过该病种当年剩余月数限额。当同时患有两种以上（含两种）特定门诊疾病时，以实际支付限额最高的病种为基础，增加其他病种实际支付限额，增加部分最多不超过1500元/

31、年。原特定门诊持卡人的待遇及治理按原规定执行。举例：参保人张三（可享受退休差不多医疗保险待遇），于2014年4月确诊为肺癌，需门诊口服化疗药物治疗，申请特定门诊，经批复为特定门诊“恶性肿瘤（放疗、化疗）”病种。特定门诊病种“恶性肿瘤（放疗、化疗）”的年度差不多医疗费限额标准为25000元，则张三2014年度特定门诊实际支付限额为25000万元9/12=18750元；实际可支付金额为18750元80%=15000元。张三于2014年7月再被确诊为类风湿性关节炎，申请增加特定门诊病种“类风湿性关节炎”医疗待遇。则张三2014年度特定门诊当年实际支付限额为25000元9/12+15006/12元=1

32、9500元；实际可支付金额为19500元80%=15600元。生育医疗费用待遇女性参保人生育时（以小孩出生日期为准），连续参保并足额缴费满12个月以上，符合国家、省等打算生育及社会保险有关规定，按照我市打算生育治理要求，生育前已按规定在打算生育治理部门登记并同意有关打算生育技术服务的，可按享受生育医疗待遇。生育医疗费用待遇标准为经产道分娩一次性计发2000元、剖宫产一次性计发3500元。参保男职工连续参保并足额缴费满12个月以上，符合国家、省等打算生育及社会保险有关规定，按照我市打算生育治理要求，生育前已按规定在打算生育治理部门登记并同意有关打算生育技术服务，其未就业配偶未享受生育医疗费用待遇

33、，且生育前已办理失业登记或取得统筹地区规定的其他未就业证明的，可享受同等的生育医疗费用待遇。（5）其他规定可支付范围与不可支付范围A.可纳入支付范围：符合本市医疗服务收费标准、本市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及本市差不多医疗保险就医治理、专门检查、专门治疗和特定门诊等相关规定的差不多医疗费用，可按规定从差不多医疗保险基金中支付。B.不可纳入支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；国家和省规定的其他不予支付的项目。不能重复享受待遇参保人同一次就医不得在两个及以上差不多医疗保险统筹地区同时享受差不多医疗保险待遇。差不多医疗保险

34、待遇不得重复申领。此处的“差不多医疗保险”包括职工差不多医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民差不多医疗保险等各类差不多医疗保险。3.治理（1）就医治理遵循差不多医疗原则差不多医疗是指符合国家和省市有关社会保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围等各项规定的医疗服务，由此产生的医疗费用称为差不多医疗费用。定点医药机构应遵循差不多医疗原则，向参保人提供差不多医疗服务。参保人应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员合理合规的诊疗行为，不得提出不合理的诊疗用药或以药换药、以药换物、套取现金等要求。社区定点就医我市社区门诊医疗保障实行定点就医，参保人社区门诊就医点按属地原则确定，即以参保地村（社区）辖区内

35、定点社区卫生服务机构为该区域参保人的选定社区门诊就医点。参保人每年可在本镇（街）范围内选择一次社区门诊就医点。参保人如遇用人单位迁移、转换工作单位、户籍迁移或居住地变更等情况，可随时申请变更就医点。（2）定点医药机构治理对参保人的合理差不多医疗费用，市社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按“总额操纵、定额结算”方式进行结算。市社会保险经办机构与定点医疗机构对参保人转院发生的差不多医疗费用按照“逐级转院、费用分担”的原则进行结算。（三）补充医疗保险内容1.参保缴费（1）参保范围本市行政区域内已参加本市社会差不多医疗保险的用人单位、村（社区）及个人。参保形式与方式补充医疗保险包括住院补充医

36、疗保险和医疗保险个人帐户两部分。A.住院补充医疗保险职工由用人单位、城乡居民由村（社区）统一参保，同一单位、村（社区）原则上只能统一选择参加相同险种。方法实施前原综合险参保单位，可按原参保形式接着参保。选择参加住院补充医疗保险的单位或村社区，不可部分人员参加住院补充医疗保险。大中专学生、小学生等也能够学校为单位统一参加住院补充医疗保险。灵活就业人员能够个人身分参加住院补充医疗保险。B.医保个帐医保个帐由原来综合差不多医疗保险独立出来，转换为补充医疗保险的一部分。补充医疗保险采取递进参保形式，必须在参加住院补充医疗保险的基础上，才可选择参加医保个帐。未参加住院补充医疗保险的，不能单独选择参加医保

37、个帐。（2）缴费标准及分担情况住院补充医疗保险：住院补充医疗保险的缴费基数为上年度本市城镇在岗职工月平均工资（目前为4751元）。医保个帐A.职工的医保个帐缴费基数按个人收入按月申报，最低不低于上年度本市城镇在岗职工月平均工资的60%，最高不高于上年度本市城镇在岗职工月平均工资的300%。2012年2013年10月至2014年6月度我市城镇在岗职工月平均工资按4751元执行，则医保个帐的缴费基数最低不低于2850.6元，最高不高于14253元。B.居民的医保个帐缴费基数按上年度本市农村居民月人均纯收入确定，依照本市统计部门公布数据2012年度本市农村居民年人均纯收入24944元，月人均收入约为

38、2079元。2013年10月至2014年6月，城乡居民参加医保个帐的缴费基数为2079元。补充医疗保险各人群缴费标准如下表：险种缴费基数缴费费率单位个人住院补充医疗保险职工、灵活就业人员上年度本市城镇在岗职工月平均工资2.0%/城乡居民、大中专学生、中小学生、随用人单位参保的职工子女/2.0%医保个帐职工、灵活就业人员本人工资收入3.0%1.5%城乡居民、大中专学生、中小学生、随用人单位参保的职工子女上年度本市农村居民月人均纯收入/4.5%注：灵活就业人员参加补充保险，单位缴费部分也全部由个人缴纳。举例：张三为企业在职职工，个人工资为6000元，其补充医疗保险每月缴费标准如下：住院补充医疗保险

39、：单位：4751元2.0%=95.02元医保个人帐户：单位：6000元3.0%=180元个人：6000元1.5%=90元合计：95.02元+180元+90元=365.02元即：张三参加补充医疗保险合计的月缴费标准为365.02元。（3）征收方式及渠道补充医疗保险费与差不多医疗保险费同时缴纳，由社会保险费征收机构按月征收。（4）缴费年限以职工身份参加补充医疗保险的人员达到法定退休年龄时，补充医疗保险累计缴费年限男性许多于30年、女性许多于25年，退休后不再缴纳补充医疗保险费。补充医疗保险缴费年限按参保人在本市实际缴费月数计算（在外市参保缴费年限不作累计）。补充医疗保险和差不多医疗保险的缴费年限独

40、立累计计算。住院补充医疗保险和医保个帐年限分不累计计算。达到法定退休年龄，符合在本市享受差不多医疗保险待遇，但未达到补充医疗保险规定缴费年限的参保职工，可选择按退休上月在职职工标准，一次性缴足所缺年限的补充医疗保险费后，享受退休补充医疗保险待遇；或选择接着按在职职工标准按月缴费，并按在职职工标准享受补充医疗保险待遇，直至缴足所缺年限。本方法实施前参加原综合差不多医疗保险的缴费年限可视同补充医疗保险缴费年限累计计算。以城乡居民身份（随用人单位参保的职工子女及大中专学生、中小学生等）参加补充医疗保险的人员，暂不执行缴费年限规定，对应的缴费年限暂不纳入其以职工身份参加补充医疗保险的累计缴费年限。2.

41、待遇标准（1）待遇类型参加住院补充医疗保险的，可享受住院分段补助、超差不多医疗保险最高支付限额补助、生育津贴、特定门诊（补充病种）待遇参加医疗保险个人账户的，可享受医保个人帐户。（2）可享受待遇时刻（储备期）参保人连续足额缴纳住院补充医疗保险费满6个月的，从第7个月起可享受住院补充医疗保险待遇。参加医保个帐的，从缴费当月起可享受医保个帐待遇。（3）各类型具体待遇住院分段补助参保人因疾病住院发生符合社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围的差不多医疗费用，在享受社会差不多医疗保险待遇的同时，由补充医疗保险基金按以下分段比例进行补助：差不多医疗费用补助比例5万元以上，不足或等于10万元的20%

42、10万元以上，不足或等于15万元的30%15万元以上40%即参加了住院补充医疗保险的参保人，差不多医疗费用各段支付比例如下：差不多医疗费用统筹支付比例一级二级三级市内医院市外医院不足或等于5万95%90%85%80%5万以上，不足或等于10万75%+20%70%+20%65%+20%60%+20%10万以上，不足或等于15万55%+30%50%+30%45%+30%40%+30%15万以上45%+40%40%+40%35%+40%30%+40%注：符合享受退休差不多医疗保险待遇的人员各段增加5个百分点。超差不多医疗保险最高支付限额补助参保人因疾病住院发生的差不多医疗费用，超过差不多医疗保险最高

43、支付限额所对应差不多医疗费用的，由补充医疗保险基金按以下分段比例进行补助：差不多医疗费用补助比例一级二级三级市内医院市外医院超过差不多医疗保险最高支付限额所对应差不多医疗费用不足或等于10万元的85%80%75%70%超过差不多医疗保险最高支付限额所对应差不多医疗费用10万元以上的70%65%60%55%生育津贴待遇参保人连续足额缴纳住院补充医疗保险满6个月的，能够享受以下生育津贴待遇： 享受差不多医疗保险生育医疗待遇的参保女职工，一次性支付生育津贴1500元；已领取独生子女证的，再一次性支付独生子女津贴800元；符合国家和省、市打算生育政策及相关计生治理要求且已领取独生子女证的参保男职工，一

44、次性支付假期工资津贴280元。特定门诊待遇住院补充医疗保险特定门诊实行病种治理和限额支付，属住院补充医疗保险特定门诊病种范围且符合本市社会保险支付范围的差不多医疗费用，由住院补充医疗保险基金按规定支付，支付比例为75%，符合享受退休差不多医疗保险待遇的为80%，支付金额不超过该特定门诊病种年度的支付限额。具体病种及年度限额见下表：序号病种名称年度差不多医疗费限额标准（元）1慢性肾小球肾炎40002冠心病（缺血性心肌病型）40003冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）60004心脏瓣膜替换术后60005各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能级及以上）60006糖尿病（空腹血糖7.0MMOL/L或

45、餐后2小时血糖11.1MMOL/L）60007肝硬化（失代偿期）60008慢性堵塞性肺气肿并反复肺感染60009慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）600010高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）600011脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及颅脑内占位性病变后遗症期6000注：上述病种即2011年7月1日起取消由社区卫生服务机构治理、原综合差不多医疗保险参保人保留的一类特定门诊病种。医保个帐A.医保个帐划入职工个人缴纳部分(1.5%)全部划入医保个帐，用人单位缴纳部分按职工年龄分段划入医保个帐。其中，45周岁以下的职工，按本人工资的2.5%划入；45周岁（含本数）以上

46、的职工，按本人工资的2.8%划入。符合享受退休补充医疗保险待遇的人员，按本单位职工平均工资的4.5%划入，全部由医保个帐基金划入。城乡居民等其他人员，医保个帐的划入比例参照上述标准。个人帐户划入比例如下：年龄段划入比例（%）45周岁（不含45周岁）以下4.045周岁至退休4.3退休4.5B.医保个帐支付范围参保人可支付本人及其家庭成员（家庭成员必须为父母、配偶或子女）的以下费用：门诊、急诊的差不多医疗费用；在本市社会保险定点医疗机构（含社区卫生服务机构）就医发生的、属于个人负担的医疗费用；本市定点零售药店购买药品和医疗用品的费用；参保人本人及其家庭成员在本市社会保险定点医院门诊就医、预防接种及

47、体检费用；余额超过1000元以上的，超过部分能够用来支付住院起付金及住院个人自付费用。（四）大病保险内容大病保险是指由本市社会差不多医疗保险延伸出来、对参保人因患重大疾病超出社会平均承受能力的经济负担给予再次补偿，或对参保人因意外损害而产生的医疗费用按规定给予补偿的一种机制。1.参保缴费（1）参保范围参加我市社会差不多医疗保险的参保人，同时参加大病保险；未参加社会差不多医疗保险的参保人不能单独参加大病保险。参保、停保手续与社会差不多医疗保险同步，无需单独办理。（2）缴费标准及分担情况用人单位和参保人不另行缴费。（3）大病保险资金按以下渠道筹集从社会差不多医疗保险上年或历年结余基金中划转，筹资标

48、准不超过上年社会差不多医疗保险基金征收总额的5%（按照省标准设置）。大病保险可同意公益慈善等多渠道来源的资金。2.待遇标准（1）待遇类型包括：大病医疗待遇及意外损害医疗待遇。（2）待遇享受条件按差不多医疗保险规定。（3）各类型具体待遇大病医疗待遇参保人年度内自付的合规医疗费用（含住院和特定门诊医疗费用）累计超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险资金按规定支付。A.大病医疗待遇计算公式：大病支付金额=自付的合规医疗费用【起付标准以上】支付比例B.起付标准: 参保人年度内自付的医疗费用（扣除不纳入计算起付标准的费用）3.5万元。起付标准=参保人年度自付医疗费-不纳入计算起付标准的费用当 QUO

49、TE 3.5万时，达到大病医疗保险起付标准。不纳入计算起付标准的费用：费用类型具体内容非医疗相关费用参保人住院或特定门诊就医过程中产生的与诊疗无关的费用。如陪人费、膳食费用营养保健性医药及材料项目费用按照本市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围中关于营养保健性医药及材料项目的相关规定执行。具体参照关于执行东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围(2011 年版)的若干意见（东社保201086号）违规降报医疗费用自行到非定点医疗机构或未按有关转院规定自行到其他定点医疗机构就医导致降报的差不多医疗费用到高收费病区住院导致降报的差不多医疗费用 因其他违规违法行为导致不予支付或减少支

50、付的医疗费用C.合规医疗费用合规医疗费用，指参保人在医疗机构就医发生的符合本市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、重大疾病支付项目范围及社会差不多医疗保险相关规定的医疗费用。参保人违规降报费用（同上）以及非医疗相关的费用不属于合规医疗费用。核付待遇时，对合规医疗费用的自付部分进行补偿，具体分为两部分：符合社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围，通过差不多医疗保险、补充医疗保险及其他医疗补助支付后个人自付的差不多医疗费用。属重大疾病支付范围有关规定的医疗费用。重大疾病支付项目范围是指属于我市卫生事业进展“十二五”规划中要求重点做好医疗保障工作的重大疾病病种范围，且符合卫生部颁布的

51、相关临床路径、需参保人员自付的诊治用药。D.支付比例大病保险待遇进行分段支付：自付合规医疗费用支付比例超过起付标准，不足或等于10万元60%超过10万元，不足或等于30万70%E.最高支付限额大病保险期内最高支付限额与社会差不多医疗保险期内最高支付限额分不核算。最高支付限额依照连续参保时刻确定：连续参保时刻最高支付限额满2个月不足6个月10万元满6个月不足1年15万元满1年不足2年20万元满2年不足3年25万元满3年以上30万元/年讲明：连续参保时刻是指参加我市社会差不多医疗保险连续参保缴费时刻。一个自然年度内，累计支付参保人住院及特定门诊待遇不超过最高支付限额。合规医疗费用计算示意图举例：大

52、病医疗待遇计算过程：（单位：万元）就诊顺序就诊类不自付医疗费用大病险支付比例大病险支付待遇金额自付医疗费用合计不可纳入大病起付标准可纳入起付标准累计起付金额当次纳入起付标准金额其中不可纳入合规医疗费用合规医疗费用计入起付标准金额，不纳入大病险支付待遇的金额可由大病险支付待遇的金额=+=+=第一次住院30.52.52.51.510未达大病起付标准，不享受大病险待遇第二次特定门诊2.505（本次已达起付标准，本次起可享受大病险待遇）2.50.80.21.560%0.9第三次住院40.53.5003.560%2.1讲明：大病支付金额=自付的合规医疗费用【起付标准以上】支付比例F.其他问题中断缴费如何

53、计算待遇？因中断缴费等缘故导致不能享受差不多医疗保险待遇的，相关医疗费用也不能纳入计算大病保险起付标准，及享受大病保险待遇。恢复正常缴费后的符合规定的相关医疗费用可累计计算大病保险起付标准及享受大病保险待遇。2013年的起付标准及支付限额是多少？参保人从2013年10月1日（含当日）起住院和特定门诊发生的符合规定的自付医疗费用可纳入计算大病保险起付标准，实施当年起付标准及支付限额按当年剩余月数折算。2014年1月1日（含当日）起按全年标准核算。2013年起付标准=35000*3/12=8750（元）2013年最高支付限额如下：连续参保时刻最高支付限额满2个月不足6个月2.5万元满6个月不足1年

54、3.75万元满1年不足2年5万元满2年不足3年6.25万元满3年以上7.5万元大病起付标准在自然年度内按照各次社保结算时刻的先后顺序累计。每次累计起付标准时，除不可累计起付标准费用外，先累计不可纳入合规医疗费部分。当不足起付标准时，由自付的合规医疗费部分累加计算。自付的合规医疗费累加计算起付金部分，不可计算大病医疗待遇。 意外损害医疗待遇参保人因意外损害住院产生的差不多医疗费用，由大病保险资金按规定支付。A.起付标准、统筹支付比例、可报项目范围等规定与社会差不多医疗保险相同。B.意外损害发生的医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，大病保险资金先行支付后，有权向第三人追

55、偿。C.与其他险种限额的关系年度内大病保险支付参保人大病保险待遇、意外损害医疗待遇与差不多医疗保险待遇的限额独立核算。以一个连续参保3年的参保人举例计算，差不多险最高支付限额为20万元，意外损害与差不多险同步最高支付限额为20万元，重大疾病最高支付限额为30万元。当参保人发生意外损害时所产生的差不多医疗费用，由大病保险支付后，不再享受差不多医疗保险待遇，但可按规定享受补充医疗保险待遇及大病医疗待遇。举例：张三参加差不多医疗保险，第一次住院已按规定由社会差不多医疗保险统筹支付20万元。由于达到差不多医疗最高支付限额，本年度不可再享受差不多医疗保险待遇。同一年度内因意外损害（不小心摔到在地导致骨折

56、）再次住院，发生30万元医疗费，参照差不多医疗保险有关规定及标准计算待遇，核算支付金额为20万，由大病保险资金支付意外损害医疗待遇20万，并达意外损害最高支付限额。自付10万元，按重大疾病规定报销。3.待遇申领大病保险待遇与差不多医疗保险待遇同步核算完成，无需单独申报。按差不多医疗保险报销的相关规定办理。四、需要讲明的几个问题（一）参保人要紧变化情况1.原参加差不多医疗保险（俗称“银卡”）的参保人，衔接到新规定接着参加差不多医疗保险，缴费标准与待遇标准不变，增加享受重大疾病保险待遇。全市所有用人单位、村（社区）在参加差不多医疗保险的基础上，可依照自身经济承受能力自愿选择参加补充医疗保险。2.原

57、参加综合差不多医疗保险（俗称“金卡”）的参保人，衔接到新规定后同时参加差不多医疗保险、住院补充医疗保险及医疗保险个人帐户，缴费总体费率维持不变，但对费率结构进行调整。原“金卡”调整前费率结构：差不多医疗保险（含个人帐户）8.5%（个人2%，单位6.5%），补充医疗保险1.0%（单位缴纳），总费率为9.5%。调整后费率结构: 差不多医疗保险3.0%（个人0.5%，单位2.3%,财政0.2%）；补充医疗保险6.5%（个人1.5%，单位5%），其中住院补充医疗保险2.0%，门诊补充医疗保险4.5%，总费率仍为9.5%。要紧变化是差不多医疗保险费率由8.5%下调为3.0%，补充医疗保险费率由1.0%上

58、调为6.5%。原待遇标准不变，增加享受重大疾病保险待遇以及与原“银卡”参保人相同的社区门诊待遇。（二）各险种的待遇享受顺序差不多医疗保险补充医疗保险（住院补充医疗保险）其他医疗补助（如：公务员补助低保补助及其他）重大疾病医疗保险。张三于2014年1月起参加差不多医疗保险及住院补充医疗保险，从2014年3月起可享受差不多医疗保险待遇，从2014年7月起可享受住院补充医疗保险待遇。A.张三因病于2014年4月住院发生高额医疗费用，由于住院补充医疗保险待遇未满储备期，不能享受住院补充医疗保险相关超最高支付限额的待遇，则享受待遇顺序为：差不多医疗保险重大疾病医疗保险。B.张三因病于2014年8月住院发

59、生高额医疗费用，已满住院补充医疗保险储备期，则享受待遇顺序为：差不多医疗保险住院补充医疗保险重大疾病医疗保险。C.假如张三是低保人员，享受低保待遇，因病于2014年8月住院发生高额医疗费用，则享受待遇顺序为：差不多医疗保险住院补充医疗保险低保补助重大疾病医疗保险。（三）特定门诊病种类型与关系特定门诊病种目录有两个：一是差不多医疗保险的特定门诊病种目录（有13个病种），二是住院补充医疗保险的特定门诊补充病种目录（有11个病种）。两个目录内病种独立申报、核算限额，分不由差不多险、补充险基金支付。同时患有两个目录内疾病的，则按险种独立申报，限额独立核算；同时患有同一目录内的2个及以上病种，以实际支付

60、限额高者为准，增加1500元/年。举例：1.张三为住院补充医疗保险参保人，同时患有糖尿病和类风湿性关节炎，申报特定门诊，糖尿病属于特定门诊补充病种目录病种，限额标准为6000元，类风湿性关节炎属于特定门诊病种目录病种，限额标准为6000元，则其特定门诊年度最高限额为6000+6000=12000元。2.张三为住院补充医疗保险参保人，患糖尿病和冠心病（缺血性心肌病型），申报特定门诊，患糖尿病和冠心病（缺血性心肌病型）同属于特定门诊补充病种目录病种，限额标准分不为糖尿病6000元，冠心病（缺血性心肌病型）4000元，则其特定门诊年度最高限额为6000+1500=7500元。3.张三为住院补充医疗保