外伤性脾破裂中保脾术式的应用

1、外伤性脾破裂中保脾术式的应用王明月，高国庆，王洪亮【摘要】随着根底医学的开展和对人体免疫功能的研究日益深化，以及影像技术的应用和不断进步，对脾破裂的治疗观点发生了变化，尽可能缩小全脾切除术的指征，选用不同的治疗方式，保脾手术已成为目前处理外伤性脾破裂的主要方法。【关键词】外伤性脾破裂;保脾术式;综述1外伤性脾破裂的分类对于外伤性脾破裂的分类，以及病情的估计有着不同的方法，在临床中常用的是Gall4级型分类和传统分度。Gall4级型分类1:1级:脾包膜小范围撕裂或外周区域深度不超过0.5的浅裂伤;2级:浅的脾本质破裂，但不迁及脾门;3级:脾本质破裂已涉及脾门或脾部分离断;4级:脾脏广泛碎裂，脾门

2、区裂伤，脾蒂血管损伤脾脏供血中断，脾包膜广泛剥脱。脾破裂的传统分度分为3型2，即:中央型;包膜下型;真性完全性。本文主张根据临床表现为主结合B超分3度。度一般情况好，无休克表现，腹穿阴性，B超提示单一性裂伤，脾前有少许液性暗区，脾周无暗区;度:有休克早期指征，腹穿阳性，B超提示有多处裂伤，脾周出现液性暗区;度:病人入院时有休克，一般情况差，腹穿易抽出不凝固血，即不作B超。通常情况下保脾手术合适于Gall分级的1、2级或是传统分度的、度，而且最好结合病人的生命体征和术中所见的脾脏破裂程度来决定是否行保脾术。2保脾手术的常用方法2.1ZT胶治疗脾破裂3用纱布块暂时压迫损伤处止血，确定能行ZT胶止血

3、法治疗后，术者用左手控制阻断脾蒂，以减少脾脏血液灌注量。用5l一次性注射器抽取所需ZT胶，快速移去压迫损伤处的纱布块，此时使创面暂时枯燥。将针头对准创面，间隔 创面约3，快速注喷胶。胶与脾创面接触210s即固化成薄膜，渗血停顿。止血成功后，缓慢松开对脾蒂的控制。2.2规那么性部分脾切除术4手术方法:左上腹经腹直肌探查切口或左肋缘下斜切口;全面系统地探查后游离脾，尽量暴露脾于切口外，如决定保存脾上极者一般不别离脾胃韧带以保存胃短动脉及脾上极动脉:保存脾上极者，一般保存脾结肠韧带以免影响脾下极血供;小儿肠钳阻断脾蒂血供，靠近脾门别离结扎有关脾叶段血管，放开肠钳后，脾即出现明撤的紫暗色缺血区;自相对

4、无血管平面向血运良好的健侧退缩1，用7号丝线行交锁“u形缝合，针脚间垫明胶海绵双层三叠片两片明胶海绵重叠，再折成三折，在缺血平面上切开脾包膜，用钳夹法切断缺血脾，所遇血管切断后用号丝线结扎，副脾予保存;脾块放回脾窝并观察15in，确认无出血后，置管行低位脾窝引流。2.3脾蒂阻断转移大网膜包脾行脾破裂修补术5去除腹腔内积血，先用细乳胶管绕过胰尾处阻断脾蒂，控制脾脏创面出血，仔细去除凝血块及脾失活组织，然后根据脾破裂大孝部位以保存胃网膜左动脉为血供裁剪大网膜，将其向左转移，包绕在脾创面周围，用7号丝线或1号肠线距创缘11.5处进出针，行U形或8字形缝合修补，较深的创口或组织缺损较多者用大网膜填塞后

5、再行缝扎，脾门处全层裂口用细丝线缝合修补，修补完毕，松开阻断之脾蒂，仔细观察无活动出血后，常规放置腹腔引流管。2.4脾切除后自体脾片网膜囊内移植6常规切除破裂的脾脏，排尽血液，去除未挫伤部分的脾包膜，制成长、宽均为34和厚0.20.4大小的脾片68片，放于生理盐水中漂洗备用，然后将大网膜摆平，用剪刀剪开大网膜前层，将脾片置于大网膜前、后层之间的潜在间隙，圆针细丝线将脾片固定2片，关闭网膜前层，最后将大网膜末端反折固定于胃大弯以减少肠蠕动对移植脾片的影响。2.5介入治疗7采用Seldinger法，平卧位，消毒、局麻后经右侧股动脉穿刺置入导管，在X线透视下导管达腹腔动脉。以68l.s的速度注入造影

6、剂3040l，同时摄电影或录像动态显示腹腔动脉，观察其形态位置和肝、胰、胃肠、肾及其血管有无损伤。行选择性脾动脉造影，观察脾脏位置大小形态、血管分布、出血部位和损伤程度，并以此作为选择栓塞材料和决定栓塞范围的根据。先以4%碘化油56l注入脾动脉内，动态观察可见碘化油到达出血部位，再将12块明胶海绵切成12大小颗粒，再混入少量76%泛影葡胺后一同缓慢注入所选择的栓塞血管内，从电视屏幕上观察，直至造影剂在血管中的流速减慢或造影消退为止。再注入少量造影剂观察出血部位，假设无造影剂外溢那么栓塞完毕后，退出导管后注入庆大霉毒24万u。3讨论随着根底医学的开展和对人体免疫功能的研究日益深化，以及影像技术的

7、应用和不断进步，对脾破裂的治疗观点发生了变化，尽可能缩小全脾切除术的指征，选用不同的治疗方式。脾外伤的非手术治疗的选择必须符合以下3条:1明确脾损伤存在且限于儿童和50岁以下;2除外合并腹内其他脏器的损伤。而且是非开放性腹部外伤;3确认脾损伤无继续活动性出血。按照Gall提出的脾外伤4级分类。仅适用于1、2级的被膜损伤以及脾本质的表浅伤。保脾方法主要有:脾修补术、部分脾切除术和介入治疗。详细可概括为:脾缝合修补术，部分粘合止血剂的应用，脾网膜网套术，脾部分切除术，脾动脉结扎或栓塞术，自体脾移植术等。【参考文献】1杨文星，罗炳杰.36例外伤性脾破裂的诊治体会J.广西医学，2000，226:1349-1350.2兰明银，曾少波.脾破裂程度与治疗方法选择J.急诊医学，1997，65:313-314，180-181.3汪东文，马庆久，高德明.ZT胶治疗外伤性脾破裂的体会J.临床外科杂志，2000，86:377-378.4许焕建，阮萍，王荣泉，等.外伤性脾破裂脾部分切除术临床讨论附74例报告J.中国普外根底与临床杂志，2000，73:180-181.5王茂信，孟凡亭，刘栋滨，等.脾蒂阻断转移大网膜包脾行脾破裂修补术8例分析J.中国实用外科杂志，2000，294: