证据分级检索策略grade

1、Education and Chin J Evid-based Med 2009, 9(1): 8-GRADE 工作组致中国读者分级的评制定与评（GRADE）工作组已取得长足进步。80 研究和制定了该评价系统。正如其他科学一评价和指南制定科学不会停滞不前。经过十年发展的工作将借助中国 Cochrane 领域更加广为人知。GRADE 工作组的成员期待与CochraneEducation and Chin J Evid-based Med 2009, 9(1): 8-GRADE 工作组致中国读者分级的评制定与评（GRADE）工作组已取得长足进步。80 研究和制定了该评价系统。正如其他科学一评价和指

2、南制定科学不会停滞不前。经过十年发展的工作将借助中国 Cochrane 领域更加广为人知。GRADE 工作组的成员期待与CochraneGRADE BMJ 国推广 GRADE 工作的直接贡献。的获取的GRADE 工作2009116强度分级的共识GRADE:anEmergingConsensusonRatingQualityofEvidenceStrengthGordonHGuyatt,AndrewDOxman,GunnEVist,ReginaYngve Falck-Ytter, Pablo Alonso-Coello, Holger JSchnemann, 代表GRADE工作各种指南的质量和强

3、度分级标准各不相同。本文旨在阐述已逐渐被全球广泛接受的GRADE 系统的优点全球指南制定者一直质量强度系统所要提供的信息。从 2006 BMJ 在其网站“稿约”中要求作者在投临床指南类章时最好分级的评估制定与评价系统作为 5 篇系列文章中的第 1 篇多组织为何会使用规范系统对进行和级及其对临床医生的重要重点介绍 GRADE 性的估计和对出现这种估计结果所持信心间的差（图。对疗效估计的信赖程度正是取决于 对这统分级的方法。在23会解释GRADE 系统怎样对45主要关于质量强度进行分级性试验和干预措施对资GRADE 系统比以往的分级系统更具优势框 1一个比GRADE系统全面1。由于缺乏质量的充分考

4、许和卫生机构给临床的意见常有错误 2。如过去10 卫生机构一临床医生鼓妇决策时患者和医生都必须权衡各种1女使用激素替代疗3，许多基层医生在实践中亦卫认为激素替代疗法可以明显降低妇女心疾病风险的观念使这意见得以普* 原载于 BMJ, 2008, 336: 924-82008EditorialBoardofChinJEvid-based1 GRADE明确界定质量强对不同级的升级与降级有明确综合的标全过程透格的随机对照试证实其疗效确副作用用方便且费用低。例如对急性哮喘发的短口服类固醇药物就是典型案例。临床医生可以放地把该治疗方给几乎所有患者基于观察性研究意见可能会给人带来明负担和成本。考虑是否对装有

5、工心瓣膜的孕妇以抗血栓治疗医衡降瓣膜血栓的疗效大小与成带来的不便格的随机对照试证实其疗效确副作用用方便且费用低。例如对急性哮喘发的短口服类固醇药物就是典型案例。临床医生可以放地把该治疗方给几乎所有患者基于观察性研究意见可能会给人带来明负担和成本。考虑是否对装有工心瓣膜的孕妇以抗血栓治疗医衡降瓣膜血栓的疗效大小与成带来的不便因此指南和意见中必须明确 (b) 利荐强度分级标准能有效提供这些重要信息。若当时有一个严格早应被列为极低质量 低疾病风险规范强度分级标准也存等级也将因此下因为源于一些结的观察性研究。最终随机对照试验证激替代疗法非但没有降低反倒可能增高心风险 5,6。发病意见分级标准的价值远大

6、于它。基于恩卡胺和氟卡胺可以降低与猝死相关的症状室性心律失常的发生食品药品管理（FDA）曾批准这两种抗心律失常药用于临床。但该决定并未考虑到心律失常发生率的降其实并非所有分级系统都能强度中鉴别出据的级不能达此目的的分级系统不仅不能实间接反映了猝死这一结局指故为低质量。随后一个随机对照试验发现这两种药增加了猝死分的目的反而可能引不。险 7。如果当初能认识到这是低质量就可一定意味着低质反倒可以是数月抗凝治疗需要考虑是否继续长期服用华不能识别高质同样引起类似问题。实施的 RCT 证明溶栓治疗能降低心肌梗率林。高质量 RCT 结果表明持续服可以的结果 10 年后才认识8低血栓复发风但同时增几率并给患者

7、来不便。尽管质量但不同价值观和意对质量认可能导致指南不的患者选择会有不因而把是否继续还医生预防和减少这正确认。质量有助停止服列为。又如用阿司匹林或对乙酰氨基苯酚治疗水痘患儿。有低质量观察性研究表明阿司匹林与Reyes 综合征相关 9。因为阿司匹林与对乙酰氨酚有相似的解热镇痛效故阿司匹林与 Reyes 的规范系统是帮助临床医生认识质量的好并不防碍将对乙酰氨基酚法。但其仍质量是渐变而连续将意见作的级别之一令人困惑何分级都难免带有某种程度尽管如此据分级系统的简便透明和适用足以弥补。必要认真评价各无论其质量高低临9 2008 中国循证医学杂志编辑Education and Chin J Evid-ba

8、sed Med 2009, 9(1): 8-床经验的总案和其他非对照临床附表 影强度察性研究都应该明确列为极低质。强度的分简单明了地整合质量系统方便患者临床医生及政策制定者的质治疗哮喘的疗效确Education and Chin J Evid-based Med 2009, 9(1): 8-床经验的总案和其他非对照临床附表 影强度察性研究都应该明确列为极低质。强度的分简单明了地整合质量系统方便患者临床医生及政策制定者的质治疗哮喘的疗效确不中患者中风复发用 1。质量强度详明确的区分准有助于指南的使用更加透明化利弊关系不确1，但杂乱的分级系统不便于一线医生使用。让力又不切实际。GRADE 系统已被

9、超过 25 个组织价值观和意愿不确泛采世界卫生组织内科医师、不能确定为合理利电子医UpToDate（一个广泛使用Cochrane协作网吡或联阿司匹林成本GRADE 系统的普及表明其方法学严谨使用方便弱。当明确显示干预措施利大于弊或弊大GRADE系统如何指南小组将其列为。当利弊不确定为达到透明和简化的目标，GRADE 系统将证据质量分为4（。一些使用 GRADE 系统的组织甚至把低和极低归为一级。虽然无论质量高低。均显示利弊相当则视为除质量其他一也会影意基于 RCT 得出一开始被定为高质见的强（附表总结要质量缺乏考虑可能产生误导性对该的信心可能会因为下面 5 而降低结果不精有偏观察性研（如队列研

10、究和病例对照研究）一开始被归为低质量但若某干预措施疗效显（荐关节置换术治疗严重的髋关节炎显示存在剂量效应关存在各种可能导致疗效显著性降的偏倚时观察性研的等级将可能提高译1AtkinsD,EcclesM,FlottorpS,etal.Systemsrading the ofevidenceandthestrengthmendationsI:criticalof existing approaches. The GRADE Working Group. BMC Health Serv Res, 2004, 4(1): 38.Lacchetti C, Guyatt G. Surprising res

11、ults of randomized trials. In: GuyattG,DrummondR,eds.Usersguidestothemedicalliterature: a manual of evidence-based clinical practice. Chicago, IL: AMA Press,2002.American College of Physi ns. Guidelines for counselingtmenopausal women about preventive hormone therapy. Ann ern Med, 1992, 117(12): 103

12、8-1041.23GRADE系统如何考GRADE 系统意见分强弱（4Humphrey LL, Chan BK, Sox tmenopausal 然指南小组更倾向条件性“酌情处理代replacement therapy and the primary prevention of 102008EditorialBoardofChinJEvid-based框 质量及其定度的例的例disease.ern Med, 2002, 137(4): 273-Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin

13、 for secondary prevention of coronary heart disease in tmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin ReplacementStudy (HERS)disease.ern Med, 2002, 137(4): 273-Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in tmenopa

14、usal women. Heart and Estrogen/progestin ReplacementStudy (HERS) Research Group. JAMA, 1998, 280(7): 605-Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits Antman EM, Lau J, Kupelnick B, et al. A comparison of results 85ysesofrandomizedcontroltrialsmendations clinicalexperts.Treatmentsformyocardialinfarction.JAMA,1992, 268(2):240-248.Committee on Infectious Diseases. Aspirin and Reye Pediatrics, 1982, 69(6): 810-96estrogenplusprogestinintmenopausalwomen:收稿日修回日期 本文编results from the