医学课件再障和低危MDS的鉴别

1、病 例患者，女，38岁主诉：发现贫血八年余，加重半月病史：患者八年余前产检发现贫血，无不适，予输血对症治疗（具体不详），后复查血常规指标较前升高（未见报告），患者未予重视。三年前患者劳累后出现头晕乏力，偶有头痛，余无不适。至浙一就诊，血常规：WBC2.7*109/L，N1.4*109/L，HB 85g/L，PLT125*109/L，Ret2.0。骨髓涂片：有核细胞量少，粒红系增生活跃，巨核细胞数量中等, 产板功能佳。VitB12、叶酸、血清铁、自身抗体无殊。 Coombs试验阴性。CD55、CD59检测未见异常，予升血宁及铁剂等对症治疗，自觉上述症状好转。病 例患者，女，38岁半月前上述症状加

2、重，劳累时出现头痛，有耳鸣，听力下降，至当地查血常规 WBC1.78*109/L,N1.6*109/L,HB69g/L, PLT 123*10E9/L”，予中药治疗自觉无好转，遂至我院门诊，2015-8-17拟“贫血”收住。 半月前上述症状加重，劳累时出现头痛，有耳鸣，听力下降，至当地血常规：WBC 2.2，N 1.2，L 0.8，HB 45，MCV 110.3，MCH 38.5，PLT98，Ret 3.2%。叶酸 8.42，血清维生素B12 532pg/ml，铁蛋白585.6ng/ml.CD55,CD59表达正常。抗核抗体等检查阴性。血常规：WBC 2.2，N 1.2，L 0.8，HB 45

3、，骨髓小粒少,有核细胞量显著减少，易见多量脂肪滴。 粒系增生活跃，以中幼粒以下阶段增生为主。各阶段比例，形态无殊。 红系增生活跃，以中晚幼红细胞增生为主。幼红细胞可偶见核出芽。成熟红细胞轻度大小不一。 成熟淋巴细胞比例明显增高占35%，形态无殊。 巨核细胞数量减少，全片共见巨核2个，皆为颗巨. 骨髓小粒呈空架状，以非造血细胞增生为主，外铁(无小粒) 内铁：幼红细胞少 4骨髓小粒少,有核细胞量显著减少，易见多量脂肪滴。4骨髓流式检查：未见明显异常原始以及幼稚细胞。骨髓活检：骨髓造血组织增生十分低下，可见少量粒红造血血细胞以中晚幼为主，巨核细胞偶见，并见多小簇幼稚细胞增生，网状纤维轻度增生。染色体

4、：46，XY20基因突变：DNMT3A(+), IDH1/2(-), SFSB1(-), U2AF1(-), SRSF2(-)骨髓流式检查：未见明显异常原始以及幼稚细胞。诊断： 再生障碍性贫血？低增生性骨髓增生异常综合征？诊断：AA诊断思路除外其他引起全血细胞减少的疾病多部位骨髓检查，明确诊断再生障碍性贫血，是一组骨髓造血组织减少，造血功能衰竭，导致周围血全血细胞减少的综合病征。良AA诊断思路除外其他引起全血细胞减少的疾病多部位骨髓检查，明MDS诊断思路排除反应性病态造血和其他血细胞减少证明病态造血和血细胞减少是MDS克隆所致骨髓增生异常综合征是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病恶MD

5、S诊断思路排除反应性病态造血和其他血细胞减少证明病态造血Overlap in bone marrow failure syndromesOverlap in bone marrow failurehaematologica | 2009; 94(2)鉴别诊断应做的检查多部位骨穿，包括胸骨穿刺haematologica | 2009; 94(2)鉴别诊骨髓细胞学骨髓活检形态学染色体核型分析FISH细胞遗传学结合临床80%MDS患者可以诊断20%？骨髓细胞学形态学染色体核型分析细胞遗传学结合临床20%？AA 与hMDS鉴别诊断1. 形态2.克隆证据3.克隆演变AA 与hMDS鉴别诊断1. 形态di

6、fference in morphologic diagnosesDiscordance, defined as a difference in morphologic diagnoses between the referring center and MDACC, was documented in 109 of the 915 (12%) patients.difference in morphologic diagMorphological differentiation of severe aplastic anaemia from hypocellular refractory c

7、ytopenia of childhoodHistopathology (2012) 61, 1017RCC, Refractory cytopenia of childhood; SAA, severe aplastic anaemiaMorphological differentiation 形态易鉴别原始比例（5%）有病态，病态比例高，有特殊病态类型(RARS)合并较明显骨髓纤维化-MDS合并MPN形态易鉴别原始比例（5%）红系粒系巨核系细胞核 核出芽，核间桥 核碎裂，多核（奇数） 核分叶减少， 核分叶呈花瓣状、核不规则、子母核 巨幼样变 胞质 环状铁粒幼细胞 空泡 PAS染色阳性 胞体

8、小或异常增大核分叶减少（假Pelger-Hut；pelgeriod）不规则核分叶增多环状核胞质颗粒减少或无颗粒假Chediak-Higashi颗粒Auer小体 小巨核细胞核分叶减少 多核（正常巨核细胞为单核分叶） 单圆核多圆核微巨核胞质巨大血小板气球样血小板红系巨幼变诊断MDS意义最小，微巨核细胞为最可靠的发育异常标志。各系发育异常表现各系特征性形态改变红系粒系巨核系细胞核胞体小或异常增大小巨核细胞红系巨幼变诊断MDS形态学改变( 病态发育）最常见的骨髓细胞发育异常征象多核35%巨幼变56%细胞核改变40%假性佩尔格尔细胞49%颗粒形成减少45%单圆核巨核细胞47%核碎裂32%小巨核细胞29%

9、MDS形态学改变( 病态发育）最常见的骨髓细胞发育异常征象多单纯病态发育如何鉴别？部分AA可有轻度红系病态（巨幼样变）单一轻度红系病态慎重诊断为MDS粒系和巨核系病态对MDS重要意义病态发育并非MDS特有单纯病态发育如何鉴别？部分AA可有轻度红系病态（巨幼样变）骨髓活检的鉴别价值不成熟前体细胞异常定位、原始细胞簇hMDS脂肪组织增生AA网硬蛋白超过（+），排除AAJ Clin Pathol 1985;38:1218-24.骨髓活检的鉴别价值不成熟前体细胞异常定位、原始细胞簇hMDAA 与hMDS鉴别诊断1. 形态2.克隆证据3.克隆演变AA 与hMDS鉴别诊断1. 形态中国专家共识 寻找MDS

10、克隆性造血证据的手段常规染色体核型分析、FISH、流式细胞术检测、基因芯片、基因点突变分析中国专家共识 寻找MDS克隆性造血证据的手段Chromosomal abnormalities considered presumptive evidence of diseaseMDS克隆证据染色体核型分析Chromosomal abnormalities cons医学课件再障和低危MDS的鉴别Am J Hematol. 2013 October ; 88(10): 831837Acquisition of Cytogenetic Abnormalities (ACA) in Patients with

11、 IPSSdefined Lower-Risk Myelodysplastic Syndrome Acquisition of cytogenetic abnormalities was detected in 107 patients (29%).Cytopenic patients ( 5% bone marrow blast) will carry less chromosomal abnormality (21%).Cytopenic patients only with dysplasia will rarely carry chromosomal abnormality (?).A

12、m J Hematol. 2013 October ; 8RCC（ refractory cytopenia of childhood ）骨髓细胞数和核型异常Interim analysis of studies EWOG-MDS 1998 and 2006.Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:84-9.RCC（ refractory cytopenia of c+8、20q-、-y不能作为MDS唯一的推定证据+8、20q-、-y不能作为MDS唯一的推定证据N Engl J Med.2011 Jun 30;364(26)Blood

13、2013; 112(22)111 genes - 738 patients in Europe104 genes - 944 patients in Japan & GermanLeukemia.2014 Feb;28(2)18 genes - 439 patients in USAMDS克隆证据基因突变N Engl J Med.2011 Jun 30;364(MDS基因突变频率Papaemmanuil, et al. Blood. 2013 Nov 21;122(22):3616-27 Hafelach et al. Leukemia. 2013. (e-pub ahead of print

14、) MDS基因突变频率Papaemmanuil, et al. MDS mutation landscapeMayo Clin Proc. July 2015;90(7):969-983MDS mutation landscapeMayo Cli当缺乏特定形态诊断标准时，基因突变是否可以替代染色体异常作为MDS证据？当缺乏特定形态诊断标准时，基因突变是否可以替代染色体异常作为MDS基因突变的频率？Frequency-exclusionNo JAK2 mutation- PV is essentially excluded. There is no single gene that is mut

15、ated in the majority of cases of MDS.MDS基因突变的频率？Frequency-exclusiMDS mutation landscapeMayo Clin Proc. July 2015;90(7):969-983MDS mutation landscapeMayo CliMDS基因突变的特异性？Specificity - presumptive evidenceMDS基因突变的特异性？Specificity - pr医学课件再障和低危MDS的鉴别Metaphase karyotyping & SNP-A karyotypingBLOOD, 23 JUNE

16、 2011 VOLUME 117, NUMBER 25AA的克隆证据Metaphase karyotyping & SNP-A医学课件再障和低危MDS的鉴别辨别真克隆与假克隆？Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:90-5辨别真克隆与假克隆？Hematology Am Soc He基因突变的意义？Highly frequent gene mutation: not specificless frequent gene mutation: may be specific Somatic mutation: BRAF- HCL STAT3

17、/5BT/NK FLT-ITD, IDH1/2, NPM1 AMLgermline mutations: RUNX1, CEBPA, GATA2, ETV6, DDX41, TERT, DKC1-IBMF, secondary MDS 基因突变的意义？Highly frequent gene mAA 与hMDS鉴别诊断1. 形态2.克隆证据3.克隆演变AA 与hMDS鉴别诊断1. 形态非肿瘤患者外周血DNA的全外显子测序authorNO.compositiongeneGenovese et al12,3806135 (psychiatric disorders),6245(healthy Co

18、ntrols)unselected for cancer or hematologic phenotypesJaiswal et al17,18222 population-based cohorts in three consortia(genomicrisk factors for cardiovascular morbidity and mortality) 160 genes ( known associated with myeloid and lymphoid cancersN Engl J Med. 2014 Dec 25;371(26):2488-98N Engl J Med.

19、 2014 Dec 25;371(26):2477-87非肿瘤患者外周血DNA的全外显子测序authorNO.comCHIP, Clonal Hematopoiesis of Indeterminate PotenialAbsence of definitive morphological evidence of a hematological neoplasmDoes not meet diagnostic criteria for PNH,MGUS, or MBLPresence of a somatic mutation associated with hematological neo

20、plasia at a variant allele freqency of at least 2%(eg. DNMT3A, TET2, ASXL1, JAK2, SF3B1, TP53, CBL, GNB1, BCOR, U2AF1, CREBBP, CUX1, SRSF2, MLL2, SETD2, SETDB1, GNAS, PPM1D, BCORL1)Odds of progression to overt neoplasia are approximately 0.5-1% per year, similar to MGUSCHIP, Clonal Hematopoiesis of

21、CHIP和年龄相关110N Engl J Med. 2014 Dec 25;371(26):2488-98N Engl J Med. 2014 Dec 25;371(26):2477-87CHIP和年龄相关110N Engl J Med. 2014CHIP是髓系肿瘤的前驱状态CHIP是髓系肿瘤的前驱状态从克隆造血到MDS的演变N Engl J Med. 2014 Dec 25;371(26):2477-87从克隆造血到MDS的演变N Engl J Med. 2014克隆发展模型Nat Med. 2014 December ; 20(12): 14721478. 克隆发展模型Nat Med. 2

22、014 December ;医学课件再障和低危MDS的鉴别MDS疾病谱CHIPNon-clonal ICUSCHIPCCUSMDS-Ulower risk MDSHigher risk MDScytopenia+-+dysplasia-+ (10%)+(10%)+clonality-+BM blast%5%5%5%5%5%19%Overall riskVery lowVery lowLow (?)Low (?)lowhighAdapted fromClonal cytopeniaMDS by WHO 2008Traditional ICUSMDS疾病谱CHIPNon-clonal ICUSCH

23、IPCAA演变为MDS既往观点MDACC 128名AA患者随访10年发现，9.3%的AA患者转化成MDS。原因1.低增生性MDS 初诊AA，6月内确诊的MDS2.克隆转化 初诊AA，6月后确诊的MDS（1）免疫抑制剂使用(经39月随访，AA免疫抑制剂治疗患者发生克隆性疾病几率是移植患者15倍）（2）AA向MDS的内在转化（单独接受雄激素治疗患者与接受免疫抑制剂患者发生克隆性疾病几率相似）可能机制 AA患者端粒缩短起重要作用遗传不稳定Cancer.2007 Oct 1;110(7):1520-6.JAMA. 2010 September 22; 304(12): 13581364.AA演变为MD

24、S既往观点MDACC 128名AA患者随访Behavior of SNP-A characterized lesions through the clinical courseBLOOD, 23 JUNE 2011 VOLUME 117, NUMBER 25AA的细胞遗传学演变如今Behavior of SNP-A characterize一名再障患者的克隆演变N ENGL J MED 373;1 July 2, 2015一名再障患者的克隆演变N ENGL J MED 373;1 AA患者中伴发PNH的演变(115)(19)(2)(2)Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:90-5 AA患者中伴发PNH的演变(115)(2)Hematol167 名重型再障患儿治疗及MDS/AML 转化Blood, Vol 90, No 3 (August 1), 1997: pp 1009-1013167 名重型再障患儿治疗及MDS/AML 转化Blood,可能机制：免疫选择压力下的克隆转化Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:90-5可能机制：免疫选择压力下的克隆转化Hematology AmAA和hMDS的免疫机制AA和hMDS的免疫机制Overlap in