52例肾损伤诊治体会

1、例肾损害诊治意会肾脏损害临床上较为常有，占腰腹部钝性损害及刀刺伤的8%10%。肾损害约占全部泌尿系损害的l%5%，男女比率约为31。近来几年来，由于中国基础建设的蓬勃发展，其发病率居高不下。本院1998年1月2010年7月共收治肾脏损害患者52例，现对其致伤原因、伤情、诊疗治疗的方面赏赐总结报道：资料与方法1.1一般资料本组52例患者，其中，左肾损害29例，右肾损害21例，双肾损害2例。闭合性损害46例，开放伤6例。男性47例，女性5例，年纪1266岁，平均38.7岁。致伤原因：车祸伤21例，高处跌落伤11例，击打伤8例，挤压伤4例，刀刺伤4例，经皮肾镜手术（PCNL）损害2例，体外冲击波碎石

2、（ESWL）损伤2例。损害级别依照美国创伤外科协会标准分级：级17例，级14例，级13例，级5例，级3例。全部患者均依照情况进行了血液剖析，尿液常例，B超、CT及静脉尿路造影（IVU）或CT增强扫描检查。其中归并腹腔内脏伤18例，归并颅脑伤2例，归并四肢或脊柱骨折11例，归并多脏器损害伴休克7例。行保守治疗43例，其中，脾脏损害2例，脊柱或四肢骨折7例。颅脑伤1例。开松手术9例，其中肾维修2例，肾脏切除7例。1.2诊疗依照患者有明确的外伤史，腰腹部症状体征联合有关的协助检查，能够确定肾损害的诊疗。诊治过程中间能够视伤情轻重及患者一般表现进行相应协助检查。本组患者均有不同样方式的腰部外伤史，并主

3、诉伤侧腰腹部难过。体检能够见到伤侧肾区叩痛。有血尿者44例（84.6%），其中，肉眼血尿35例（79.5%），镜下血尿9例（21.5%）。行B超检查41例，有阳性发现者30例73.2%），行CT检查44例，阳性表现43例（97.7%），其中增强扫描17例。（IVU）检查6例，异样3例表现为造影剂外溢或伤肾不显影。经过检查明确损害程度及分级以确定治疗方案。1.3治疗方法本组患者保守治疗43例（82.7%），赏赐绝对卧床安眠，监测生命体征，留置尿管，纠正休克，防备脱水及电解质凌乱，保持酸碱平衡，察看腰腹部体征及血尿变化情况。应用抗生素防备感染。保持大便畅达等综合治疗举措。其中有1例伤后2周出现肾周

4、围血肿感染，出现寒战高热，抗生素治疗无效，在B超引导下行穿刺引流治疗后获得控制。开松手术9例（17.3%），其中肾修补2例，肾切除7例，其中的2例因归并多脏器损害，执拗性休克分别于手术当天及术后第1天死亡。结果本组52例患者中，保守治疗43例，均全部痊愈出院。获得随访的21例患者随访137个月，发生肾周尿液囊肿1例，穿刺引流后痊愈。肾萎缩1例，肾积水1例，肾性高血压2例。手术治疗9例，其中，肾切除7例，肾维修2例。2例术后患者死亡。其他7例痊愈出院。平均住院时间为21.6d。讨论3.1致伤原因肾脏为腹膜后器官，地点相当于第12胸椎至第3腰椎水平，由肾周脂肪和肾周筋膜包绕。其前有肋骨保护，后方的

5、内侧为腰大肌，外侧为腰方肌。一般的外力不易损害肾脏。造成肾损害的多为暴力所致。本组52例患者车祸伤21例，高处跌落伤11例，击打伤8例，挤压伤4例，刀刺伤4例，PCNL损害2例，ESWL损害2例。值得一提的是近来几年来随着内镜技术和微创手术的应用，医源性肾损害有增加趋势。本组有3例与医源性损害有关。3.2肾损害的诊疗3.2.1分级系统依照肾损害的致伤方式分闭合性肾损害和开放性肾损害。按肾损害的病理种类分轻度肾损害，中度肾损害，重度肾损害。依照美国创伤外科协会标准分为五级：级，肾挫伤或包膜下血肿，无肾皮质裂伤；级，肾周血肿限制在腹膜后空隙，或肾皮质裂伤1.0cm，无尿外渗；级，肾皮质裂伤1.0c

6、m，无尿外渗；级，实质裂伤高出皮髓交界处并进入集合系统，肾段动脉和静脉损害；级：肾粉碎伤，肾蒂撕破，肾动脉血栓形成。该三种分类法均未考虑归并伤以及血液循环改变等。大概级为轻度肾损害，级为重度肾损害。该分级系统能够对大部分损害进行精准描绘，有作者认为该分级是最好的展望肾脏维修或切除的指标。本组依照该分级系统制定了治疗方案，结果满意。3.2.2临床表现开放性肾损害有明确的创口及出血尿漏，简单诊疗。休克是肾损害后的很重要表现。能够为创伤或出血性休克。本组有19例伤后出现了不同样程度休克表现。血尿是肾脏损害的另一重要症状，多为肉眼血尿，少许为镜下血尿。本组有血尿者44例（84.6%），其中肉眼血尿35

7、例（79.5%），镜下血尿9例（21.5%）。有休克表现而无血尿或血尿略微者多考虑为肾蒂伤及重型肾损害。本组有1例肾蒂撕脱伤，在进行探查时发现左肾已零散掉入盆腔，肾蒂血管痉挛出血不显然。难过及肿块是肾脏损害后的常有表现。难过能够是血凝块刺激尿路所致，也能够是肾包膜张力较大及尿外渗刺激腹肌所致。损害严重的由于血液和尿外渗储存于肾周围能够形成痛性肿块。3.2.3影像学检查影像学检查对肾脏损害的诊疗特别重要。可可否是全部的肾损害都需要进行影像学讨论。这取决于病史、损害系统、体格检查、实验室检查及临床情况。检查的目的：准确描绘损害情况，发现损害肾既往病变，讨论对侧肾脏情况，发现周边脏器损害。关于高度思

8、疑有肾损害可能的患者应当进行影像学检查。B超对组织分辨率较强，对察看损害肾脏的形态和腹膜后的血肿范围有较大帮助。能够对肾损害分类。有资料表示B超检查诚然简单易行，可是其敏感性随肾损害程度增加而降低。级肾损害75%，级肾损害89%，级为73%，级为0。本组患者肾损害的诊疗切合率为62.7%。可能与B超操作人职工作经验有关。有文件报道IVU对各样肾损害检查均敏感。可是由于该项检查需要进行皮试，每每挪动患者，费时较长，部分患者不显影等与肾损害需要卧床安眠，急诊办理等治疗精神不符。近几年IVU检查已被淡化。本组患者只进行了IVU检查6例（11.5%）。CT对肾损害的程度判断正确，能够确定尿外渗及血肿范

9、围，了解对侧肾脏、肝、脾及周边大血管的情况。特别是增强的CT检查能够决定分级，帮助制定治疗方案。建议只需条件赞同，关于重型肾损害要常例进行CT检查。本组患者44例进行CT检查，其中增强扫描17例，阳性发现43例（97.7%）。甚至有文件报道CT对肾损害的定性诊疗和分类、分级正确率达100%。大量的回顾性资料显示腹部增强CT有较高的特异性和敏感性，已经取代了IVU。在美国创伤中心已经成为判断腹部损害的首选影像学检查方法。3.3腎损害的治疗紧迫治疗：不论开放或是闭合性肾损害均是急诊患者。尤其是关于有休克的患者更应当趁早治疗。成立静脉通道，积极纠正休克，确定有无归并损害，监测生命体征，留置尿管。等患

10、者病情牢固后进行必要的定性检查，以确定肾损害的程度。为下一步的治疗打下基础。保守治疗：关于大部分的轻中度肾损害可能都需要保守治疗。包括绝对卧床安眠，防备休克，充分补液，留置尿管，监测生命体征，保持大便畅达，防备感染，纠正贫血，防备并发症等一系列治疗举措。关于有归并其他脏器损害的患者若是生命体征平稳，联合普外及有关科室会诊后有保守治疗指征的亦能够保守治疗。本组有2例归并肝脏挫裂伤及1例归并脾脏挫裂伤患者经过保守治疗痊愈出院。手术治疗：大概有90%的肾损害能够保守治疗。可是肾损害可否手术探查素来是泌尿外科医生争论的焦点。完成共鸣的内容为肾损害探查的绝对适应证：连续的危及生命的出血；IVU或CT检查

11、提示肾蒂伤；剖腹探查发现腹膜后血肿为颠簸性；开放性肾穿透伤。肾脏探查的相对适应证为：肾盂严重裂伤；肾盂输尿管交界处撕脱伤；同时存在肠道或胰腺伤；连续尿漏、伤后肾积水或肾周脓肿保守或经皮治疗失败；肾血管伤介入治疗失败；肾血管性高血压。笔者意会关于基层医院，由于监测及检查设施落伍，手术适应证应当适合放宽。能够提高抢救成功率。本组患者开松手术9例（17.3%），其中肾维修2例，肾切除7例，其中的2例因归并多脏器损害，执拗性休克分别于手术当天及术后第1天死亡。关于天真性尿外渗无需手术，约80%的患者能够自行吸取。关于归并感染有脓毒败血症的患者或有连续尿漏的患者应当穿刺引流或手术引流。本组患者有2例B超引导下穿刺引流治愈，1例开松手术治愈。3.4并发症肾损害后近期并发症主若是腹膜后尿性囊肿和腹膜后血肿归并感染形成脓肿。两者均能够经过切开或穿刺引流办理，本