ERCP基础与临床应用-课件

1、ERCP基础与临床应用 金山区中心医院肝胆胰外科高永忠ERCP基础与临床应用 金山区中心医院肝胆胰外科高永忠1PPT课件ERCP基础与临床应用 金山区中心医院肝胆胰外科ERCERCP定义： (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) 经十二指肠镜逆行胰胆管造影，若胰管、胆管都显影，则称为ERCP;如仅胆管显影，则称为ERC;如仅胰管显影，则称为ERP。是目前公认的诊断胆胰疾病的金标准。 2PPT课件ERCP定义： (Endoscopic RetrograERCP示意图：3PPT课件ERCP示意图：3PPT课件ERCP发展史 1965年W.C

2、 Waston首次在内镜下发现十二指肠壶腹部乳头4PPT课件ERCP发展史 1965年W.C WastoERCP发展史 1968 美国乔治.华盛顿大学的 William McCune首次报道经十二指肠镜对Vater乳头直视下插管成功，诊断胆胰疾病.当时成功率仅有25。5PPT课件ERCP发展史 1968 美国乔治.华盛顿大学的 WERCP发展史 1974年ERCP从简单的诊断迈向了有价值的介入治疗。 6PPT课件ERCP发展史 1974年ERCP从简单的诊断迈向了有ERCP发展史 1973年、1974年Kawsi，Classen相继报道了经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic s

3、phincterotomy, EST）7PPT课件ERCP发展史 1973年、1974年Kawsi，ClaERCP发展史 1975年川井等开展了内镜鼻胆管内引流术(endoscopic nasobiliary drainage ,ENBD)8PPT课件ERCP发展史 1975年川井等开展了内镜鼻ERCP发展史 1980年Soehedra首创经内镜下胆管塑料支架引流内引流术（endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD）9PPT课件ERCP发展史 1980年Soehedra首创ERCP发展史 1983年 Startiz创用了乳头括约肌损伤小的有望取代部分

4、EST的经内镜十二指肠乳头气囊扩张术（endoscopic papilia-sphincter ballon dilatation,EPBD), 1985年他又创用了松弛十二指肠括约肌，胆管取石和乳头狭窄扩张技术。10PPT课件ERCP发展史 1983年 Startiz创ERCP发展史 1985年Carrasc率先将原用于血管成形的可膨式金属支架行胆管内引流术(Endocopic metal biliary endoprothesis, EMBE)11PPT课件ERCP发展史 1985年Carrasc率先ERCP发展史 内镜下鼻胰管引流（Endoscopic Nasopancreatic Dr

5、ainage,ENPD）在ENBD基础上发展起来的一种新技术12PPT课件ERCP发展史 内镜下鼻胰管引流（EndoscopicERCP发展史 1983年Segel率先应用内镜下胰管支架引流术（endoscopic retrograde pancreatic drainage, ERPD）治疗慢性胰腺炎胰管狭窄13PPT课件ERCP发展史 1983年Segel率先应用内镜下胰ERCP发展史 内镜下逆行胆囊插管造影（endoscopic retrograde cannulation of the gallbladder, ERCG）是近年来开展的一种新的介入方法14PPT课件ERCP发展史 内镜

6、下逆行胆囊插管造影（endosc国内ERCP发展史1973年陈敏章等首先开展ERCP检查1983年于中麟、鲁焕章首先开展ENBD技术80年代初，上海、天津等单位开展EST技术1994年周岱云首先在上海应用金属支架治疗胆管恶性梗阻15PPT课件国内ERCP发展史1973年陈敏章等首先开展ERCP检查15ERCP操作基本过程：进镜插管、造影诊断、治疗16PPT课件ERCP操作基本过程：进镜16PPT课件进镜17PPT课件进镜17PPT课件插管、造影18PPT课件插管、造影18PPT课件 ERCP的临床应用分诊断与治疗。诊断是基础；治疗是临床重点和发展方向。19PPT课件 ERCP的临床应用分诊断与

7、治疗。诊断是基础；治疗是临ERCP诊断肝内胆管解剖20PPT课件ERCP诊断肝内胆管解剖20PPT课件ERCP诊断肝外胆管解剖21PPT课件ERCP诊断肝外胆管解剖21PPT课件ERCP诊断胆总管末端22PPT课件ERCP诊断胆总管末端22PPT课件ERCP诊断胰管解剖23PPT课件ERCP诊断胰管解剖23PPT课件ERCP诊断乳头部的结构与范围24PPT课件ERCP诊断乳头部的结构与范围24PPT课件ERCP诊断主乳头的基本形态与开口类型25PPT课件ERCP诊断主乳头的基本形态与开口类型25PPT课件ERCP诊断副肝管畸形26PPT课件ERCP诊断副肝管畸形26PPT课件ERCP诊断葫芦形

8、胆囊胆囊切除术后27PPT课件ERCP诊断葫芦形胆囊胆囊切除术后27PPT课件胆囊管低位汇合ERCP诊断28PPT课件胆囊管低位汇合ERCP诊断28PPT课件ERCP诊断先天性胆管囊状扩张症分型29PPT课件ERCP诊断先天性胆管囊状扩张症分型29PPT课件ERCP诊断先天性胆管囊状扩张症30PPT课件ERCP诊断先天性胆管囊状扩张症30PPT课件ERCP诊断胰腺分裂31PPT课件ERCP诊断胰腺分裂31PPT课件ERCP诊断环形胰腺32PPT课件ERCP诊断环形胰腺32PPT课件ERCP诊断胆胰管合流异常(APBDJ)诊断标准： 1.共同通道的长度=15mm 2.胆胰管的汇合处明显位于壶腹收

9、缩段上33PPT课件ERCP诊断胆胰管合流异常(APBDJ)诊断标准：33PPTERCP诊断与APBDJ相关的常见疾病34PPT课件ERCP诊断与APBDJ相关的常见疾病34PPT课件ERCP诊断APBDJ通常分成3型 BP型：胆管汇入胰管，先天性胆管囊状扩张症较多见 PB型：胰管汇入胆管，合并胆囊癌多见 复杂型：较为罕见35PPT课件ERCP诊断APBDJ通常分成3型35PPT课件ERCP诊断APBDJ疾病BP型P-B型36PPT课件ERCP诊断APBDJ疾病BP型P-B型36PPT课件ERCP诊断肝外胆管结石37PPT课件ERCP诊断肝外胆管结石37PPT课件ERCP诊断肝内胆管结石38P

10、PT课件ERCP诊断肝内胆管结石38PPT课件ERCP诊断胆囊结石39PPT课件ERCP诊断胆囊结石39PPT课件Mirizzi综合征1948年阿根廷Mirizzi首先描述了胆囊结石和炎症引起肝总管/胆总管梗阻性黄疸；占当年结石0.7%1.1%。Csendes认为分四型：结石压迫胆囊管肝总管。压迫致内瘘，瘘口小于胆管周径2/3。瘘口2/3。完全破坏胆总管壁。40PPT课件Mirizzi综合征1948年阿根廷Mirizzi首先描述了ERCP诊断Mirizzi综合征41PPT课件ERCP诊断Mirizzi综合征41PPT课件ERCP诊断Mirizzi综合征142PPT课件ERCP诊断Mirizzi

11、综合征142PPT课件ERCP诊断Mirizzi综合征243PPT课件ERCP诊断Mirizzi综合征243PPT课件ERCP诊断原发性硬化性胆管炎44PPT课件ERCP诊断原发性硬化性胆管炎44PPT课件ERCP诊断肝门胆管癌Bismuth-Corlette分型II 型IIIb型IIIa型IV型abI 型45PPT课件ERCP诊断肝门胆管癌Bismuth-Corlette分型IERCP诊断肝门胆管癌46PPT课件ERCP诊断肝门胆管癌46PPT课件ERCP诊断胆囊癌47PPT课件ERCP诊断胆囊癌47PPT课件ERCP诊断胆囊癌48PPT课件ERCP诊断胆囊癌48PPT课件ERCP诊断胰腺癌

12、胰管表现49PPT课件ERCP诊断胰腺癌胰管表现49PPT课件ERCP诊断胰腺癌50PPT课件ERCP诊断胰腺癌50PPT课件ERCP诊断胰头癌入院时无黄疸，肝功能正常，但已有肝脏转移。51PPT课件ERCP诊断胰头癌入院时无黄疸，肝功能正常，但已有肝脏转移。ERCP诊断Oddi括约肌功能障碍（sphinter of oddi dysfunction SOD）临床分型： 胆道型 型：胆原性腹痛 一次以上ALT或AKP升高2倍以上 ERCP示胆总管扩张（12mm） ERCP示胆总管排空时间延长（45min） 型：胆原性腹痛 上述1-2项表现 型：仅表现为胆原性腹痛 胰原型 型： 胰原性腹痛 一次

13、以上血淀粉酶或脂肪酶升高2倍以上 ERCP示胰管扩张（头部6mm,体部5mm） ERCP示胰管排空时间延长（9min） 型：胰原性腹痛 上述1-2项表现 型：仅表现为胰原性腹痛52PPT课件ERCP诊断Oddi括约肌功能障碍（sphinter of ERCP诊断SOD胆道型SOD胰腺型53PPT课件ERCP诊断SOD胆道型SOD胰腺型53PPT课件ERCP诊断乳头部结石嵌顿54PPT课件ERCP诊断乳头部结石嵌顿54PPT课件ERCP诊断乳头部肿瘤55PPT课件ERCP诊断乳头部肿瘤55PPT课件ERCP诊断乳头部肿瘤56PPT课件ERCP诊断乳头部肿瘤56PPT课件乳头癌ERCP诊断57PP

14、T课件乳头癌ERCP诊断57PPT课件ERCP诊断胆管恶性梗阻呈“软藤”型扩张胆管慢性炎症可呈“枯枝”型扩张58PPT课件ERCP诊断胆管恶性梗阻呈“软藤”型扩张胆管慢性炎症可呈“枯经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）适应证、禁忌证：适应证：胆总管结石胆总管下段良性狭窄急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆原性胰腺炎Oddis括约肌功能障碍胆道蛔虫病禁忌证：全身情况差，不能耐受内镜检查食管、幽门、十二指肠球部狭窄，十二指肠镜无法通过者严重凝血机制障碍及出血性疾病者胆管下端狭窄2cm59PPT课件经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）适应证、禁忌证：适应ERCP治疗胆总管结石取石碎石器械60PPT课

15、件ERCP治疗胆总管结石取石碎石器械60PPT课件ERCP治疗胆总管结石EST取石61PPT课件ERCP治疗胆总管结石EST取石61PPT课件ERCP治疗胆总管结石EST碎石取石62PPT课件ERCP治疗胆总管结石EST碎石取石62PPT课件经内镜十二指肠乳头气囊扩张术(EPBD)适应证、禁忌证：适应证：胆总管结石：直径=20mm胆管下段严重疤痕性狭窄，结石不能通过63PPT课件经内镜十二指肠乳头气囊扩张术(EPBD)适应证、禁忌证：适应ERCP治疗胆总管结石EPBD取石64PPT课件ERCP治疗胆总管结石EPBD取石64PPT课件ERCP治疗EPBD 与EST相比术后发生出血的机会较少，但发

16、生胰腺炎稍多。EPBD是EST的一种替代治疗。65PPT课件ERCP治疗EPBD 与EST相比术后发生出血的机会较少，但内镜鼻胆管内引流术(ENBD)适应证、禁忌证：适应证：急性化脓性梗阻性胆管炎。既可减压引流，也可预防ERCP及取石术后胆管炎的发生胆管恶性梗阻急性胆源性胰腺炎创伤性或医源性胆漏肝胆管结石致胆管梗阻，预防胆总管结石嵌顿胆管良性狭窄硬化性胆管炎禁忌证：ERCP禁忌证中、重度食管胃底静脉曲张者66PPT课件内镜鼻胆管内引流术(ENBD)适应证、禁忌证：适应证：禁忌证ERCP治疗急性化脓性胆管炎，胆总管结石，胆囊结石,行鼻胆管引流术。67PPT课件ERCP治疗急性化脓性胆管炎，胆总管

17、结石，胆囊结石,行鼻胆管内镜下胆管塑料支架引流内引流术（ERBD）适应证、禁忌证：适应证：胆道恶性梗阻，既可作术前准备，也可作晚期肿瘤姑息性治疗良性胆道狭窄胆管结石出现以下情况(1)老年，不宜EST或内镜取石不成功（2）预防结石嵌顿或胆管炎发作，可作术前准备胆漏（瘘）禁忌证：ERCP禁忌证肝门部恶性肿瘤，肝内多级分支胆管受侵，引流范围极为有限者慎用68PPT课件内镜下胆管塑料支架引流内引流术（ERBD）适应证、禁忌证：适ERCP治疗塑料胆管支架69PPT课件ERCP治疗塑料胆管支架69PPT课件胰腺癌塑料支架引流术ERCP治疗70PPT课件胰腺癌塑料支架引流术ERCP治疗70PPT课件ERCP

18、治疗典型病例： 患者 女 37岁 LC术后10天，突发右上腹痛4小时入院。71PPT课件ERCP治疗典型病例：71PPT课件ERCP治疗 第一次ERCP检查并行左肝管鼻胆管引流72PPT课件ERCP治疗 第一次ERCP检查并行左肝管鼻胆管引流7ERCP治疗 第11天经鼻胆管造影73PPT课件ERCP治疗 第11天经鼻胆管造影73PPT课件ERCP治疗 第21天再次经鼻胆管造影，胆瘘已愈合74PPT课件ERCP治疗 第21天再次经鼻胆管造影，胆瘘已愈合74PERCP治疗肝门部胆管癌，双侧胆管支架置入术75PPT课件ERCP治疗肝门部胆管癌，双侧胆管支架置入术75PPT课件可膨式金属支架行胆管内引

19、流术(EMBE)适应证、禁忌证：适应证：恶性胆管梗阻无法根治性切除胆汁引流较丰富,估计引流效果理想预计患者至少可成活3月经济条件许可禁忌证：同ERBD76PPT课件可膨式金属支架行胆管内引流术(EMBE)适应证、禁忌证：适应ERCP治疗常用胆道支架77PPT课件ERCP治疗常用胆道支架77PPT课件ERCP治疗胰腺癌侵犯胆总管，金属支架置入78PPT课件ERCP治疗胰腺癌侵犯胆总管，金属支架置入78PPT课件79PPT课件79PPT课件ERCP治疗胰头癌伴结石80PPT课件ERCP治疗胰头癌伴结石80PPT课件ERCP治疗肝门部胆管癌（型 ），塑料、金属双支架置入术81PPT课件ERCP治疗肝门部胆管癌（型 ），塑料、金属双支架置入术8内镜下鼻胰管引流（ENPD）适应证、禁忌证：适应证：胰瘘胰管狭窄预防胰腺疾病患者内镜治疗后胰腺炎并发症发作与胰管相通的胰腺脓肿收集胰液进行分子生物学及生化检查配合胰管结石