MDR时代抗感染治疗何去何从培训课件

1、恰当的初始经验性抗菌治疗有效降低脓毒血症死亡率死亡率 (% )102030405060708061.928.990脓毒血症1社区获得性脓毒血症269.437P 0.05P 0.001不适当的抗菌治疗 正确的抗菌治疗 不适当初始治疗使死亡率上升研究显示，不适当治疗是病死率高的重要独立危险因素1-2不适当的抗菌药是影响患者疗效的因素2不适当初始治疗定义为： 分离到的病原菌对 所使用的药物不敏感38.Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155.9. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 5. ATS/IDSA

2、. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.恰当的初始经验性抗菌治疗有效降低脓毒血症死亡率死亡率 (% 起始充分治疗(Initial Adequate Therapy)降阶梯治疗：第一步是要保证起始充分治疗(IAT)IAT目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率恰当治疗(Appropriate) 5.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquire

3、d, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.起始充分治疗(IAT)起始充分治疗降阶梯治疗：第一步是要保证起始充分治疗(IAT)降价梯治疗争议降阶梯治疗可降低死亡率、改善SOFA评分、APACHE II评分、CPIS评分、减少抗生素使用天数、减少抗生素不良反应、减少耐药菌的感染、减少ICU住院天数、降低住院花费等。多数专家建议在治疗重症感染时推荐应用降阶梯治疗。但该治疗方法没有明确、直接的证据证明降阶梯治疗的有效性，并

4、且证据均为观察性研究，容易产生选择性偏倚从而影响结果3降价梯治疗争议降阶梯治疗可降低死亡率、改善SOFA评分、AP第一个关于降阶梯治疗的RCT一项法国的多中心非盲非劣性共纳入120名严重脓毒症患者，降阶梯治疗组的重复感染人数更多（16 vs 6 ; p=0.03），抗生素使用天数更长（9天 vs 7.5天 ; p=0.03），ICU住院天数平均延长3.4天（95%CI 1.7-8.5），而死亡率没有显著差别该RCT研究存在一些局限性：该研究是非盲研究；实验组和对照组存在明显的不平衡（降阶梯治疗组的患者更加年轻，疾病严重程度较轻，肺部感染患者更多，应用了更多碳青霉烯类药物等），这些因素都可能导致

5、研究结果的偏差Jan J. De Waele, Matteo Bassetti, Ignacio Martin-Loeches. Impact of de-escalation on ICU patients prognosis J. Intensive Care Med, 2014 Vol.40: 1583-15854第一个关于降阶梯治疗的RCT一项法国的多中心非盲非劣性Jan重锤猛击：锤子大小也存在有争议5重锤猛击：锤子大小也存在有争议56677肝功能衰竭肾功能衰竭心血管功能障碍8肝功能衰竭8一般情况30岁女性已婚，无子女长期居住广西农村地区腹胀、腹痛15天，反复发热伴咳嗽、咳痰、黄疸10

6、天一般情况30岁女性现病史12013年8月14日无明显诱因突发全腹胀和腹痛 恶心、呕吐，为胃内容物. 当时无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛，无夜间盗汗。无腹泻。现病史12013年8月14日现病史2夜间被家人急送上海一家二级医院急诊就医腹部平片提示小肠梗阻血常规: 白细胞 14.1109/L, 中性 87.2%. 治疗措施: 禁食、胃肠减压、抗感染治疗症状未缓解现病史2夜间被家人急送上海一家二级医院急诊就医X片8月 158月16X片8月 158月16腹部CT 8月 17腹部CT 8月 17现病史38月17日行急诊剖腹探查术术中发现300mL淡黄色腹腔积液屈氏韧带到距离回盲部30公分处的小肠扩张、充血距

7、离屈氏韧带40厘米处，有一段20厘米长的空肠发黑坏疽距离回盲部10厘米远处有20厘米长的回肠与子宫和输卵管广泛粘连现病史38月17日行急诊剖腹探查术现病史4手术方式肠梗阻肠粘连松解术小肠部分切除并肠端端吻合术阑尾切除术 当地医院的病理报告小肠急性和慢性炎症伴有肠粘膜的糜烂慢性阑尾周围炎现病史4手术方式现病史5手术后反复发热伴寒战，体温高达 39.7仍然明显腹胀腹痛逐渐出现尿黄、眼黄，并加深8月22 CT检查双侧肺部感染右侧胸腔少量积液低位小肠梗阻痰培养阳性的微生物粪肠球菌, 白色念珠菌，光滑念珠菌现病史5手术后CT Scan8月22, 术后第5天CT Scan8月22, 术后第5天腹部CT a

8、nd X线片8月 22, 术后第5天腹部CT and X线片8月 22, 术后第5天现病史6术后治疗抗生素: 特治星，奥硝唑，氟康唑奥曲肽静脉营养支持8月 25咳嗽、咳痰、咳棕黄色粘痰，气短白蛋白 22g/L, 转氨酶 (ALT) 27U/L, 总胆红素 53umol/L白细胞 17.1109/L, 中性 92.8%, 血红素 (Hb): 95g/L, 血小板 590109/LC反应蛋白 (CRP): 220mg/L降钙素原 (PCT): 1.03ug/L现病史6术后治疗现病史7胸部 CT (8月 26)与前片相比，肺浸润影无明显吸收. 8月28日，会诊后转入我科现病史7胸部 CT (8月 2

9、6)胸部 CT8月 26, 术后第9天胸部 CT8月 26, 术后第9天胸部 CT 和腹部 X线片8月 26, 术后第9天胸部 CT 和腹部 X线片8月 26, 术后第9天过去史2010年10月于南京鼓楼医院行“经腹子宫肌腺病病灶剔除术+双卵巢巧克力囊肿剥除术”，病理诊断“子宫肌腺病，双卵巢巧克力囊肿” 2012年5月曾突发腹痛，诊断为肠梗阻，在当地医院内科保守治疗后好转。 过去史2010年10月于南京鼓楼医院行“经腹子宫肌腺病病灶剔体格检查体温 39, 血压 102/70mmHg，心率 104/min，呼吸 22/min神智清楚但精神萎靡，轻度皮肤和巩膜黄染，无明显紫绀双肺呼吸音粗，左下肺湿

10、罗音，右下肺呼吸音低腹膨隆，轻度肌紧张，无压痛和反跳痛。移动性浊音阴性。肠鸣音活跃体格检查体温 39, 血压 102/70mmHg，心率 1血化验 (1)白细胞 17.1109/L，中性 94%，血红素 91g/L，血小板 614109/LPT 14.8s, KPTT 29.6s,TT 16.3s, 纤维蛋白原 4.27g/L总胆红素 37 umol/L, 白蛋白 23g/L, ALT 41U/L, 血糖 5.4mmol/L, 肌酐 37umol/L, 尿酸 43 umol/L, 淀粉酶 108U/L, 乳酸 3.3 mmol/LHBsAg (-), HBsAb(+), HBeAg(-), H

11、BeAb(-), HBcAb(+), HCV-Ab(-), 梅毒抗体 (+), HIV (-)血化验 (1)白细胞 17.1109/L，中性 94%，血血化验 (2)抗核抗体 1:100 (+), 1:1000(-), 1:10000(-)MPO-ANCA (-), pANCA(-), cANCA(-)Anti-Smith Ab(-), Anti-U1-RNP Ab(-), Anti-Jo-1 Ab(-)IgG 13g/L, IgA 4.12g/L, IgM 0.75g/L, 补体 C3 0.383g/L, 补体 C4 0.087g/L甲胎蛋白 (AFP) 1.97ug/L, 癌胚抗原 (CE

12、A) 1.37ug/L,铁蛋白 785ug/L 血化验 (2)抗核抗体 1:100 (+), 1:1000(Blood test (3)Anti-TB IgG (-), Anti-TB IgM (-)结核DNA (-)G试验 10pg/mL内毒素 0.5344 EU/mLPCT 0.93ug/mL动脉血气: pH 7.52, pCO2 32mmHg, pO2 47mmHg, HCO3- 26.1mmol/L, BE 3.2mmol/L, SaO2 87%.Blood test (3)Anti-TB IgG (-),微生物检查痰涂片 (2 次): 菌丝 (+)痰培养 (2 次): 白色念珠菌,

13、大肠杆菌 (多重耐药)尿和大便培养 (2 次): 白色念珠菌血培养 (4 次): (-)痰涂片抗酸染色 (-)微生物检查痰涂片 (2 次): 菌丝 (+)如何选择锤子大小？如何选择锤子大小？ICU肺部感染病原学56例肺部感染患者痰液标本中共分离出病原菌118株革兰阴性菌89株占75.42%,革兰阳性菌17株占14.41%,真菌12株占10.17%;铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌3种主要革兰阴性菌均对头孢哌酮/舒巴坦耐药率分别为27.27%、24.24%、30.78%;17株革兰阳性菌中检出16株耐甲氧西林葡萄球菌,检出率94.11%,其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌13株,耐甲氧西林

14、表皮葡萄球菌3株,未发现对万古霉素及替考拉宁的耐药菌株中华医院感染学杂志 2014第1期30ICU肺部感染病原学56例肺部感染患者痰液标本中共分离出病原起始治疗涂片提示是：念珠菌与革兰阴性菌痰培养：大肠埃希氏菌（MDR）根据药敏抗生素碳青酶烯类 头孢哌酮/舒巴坦万古霉素伏立康唑 （念珠菌评分：3分）胸腺肽 起始治疗涂片提示是：念珠菌与革兰阴性菌反复发热伴寒战，39左右.多数情况下意识清楚，偶有短暂意识模糊. 无气短气促频繁水样大便反复发热伴寒战，39左右.体温和心率变化插入体温照片蓝点: 体温红点: 心率体温和心率变化插入体温照片蓝点: 体温病情再评估：探询初始治疗失败的原则没有覆盖可疑的致病

15、菌：如结核、病毒等药物的因素：剂量不足，用法错误，药物效价低等病人的因素：Vd加大，ARC细菌的因素：XDR、PDR诊断的因素：非感染性疾病：如肺不张、肺栓塞和肺水肿病情再评估：探询初始治疗失败的原则没有覆盖可疑的致病菌：如结血生化8月 288月 319月 3WBC, 109/L17.115.121.0Neu, %949590Hb, g/L908283CRP, mg/L16213895T.Bil, umol/L372020Alb, g/L232831ALT, U/L413147Crea, umol/L3735NA血生化8月 288月 319月 3WBC, 109/L17.8月 289月 2PC

16、T(ug/L)0.932.62内毒素(EU/L)0.530.18月 289月 2PCT0.932.62内毒素0.53140140T.Bil, umol/L33354368Alb, g/L32332833ALT, U/L33252915Crea, umol/L42372934血化验Sep 4Sep 5Sep 6Sep 8Sep 10WSep 4Sep 6Sep 9Procalcitonin(ug/L)0.390.220.1Endotoxin(EU/mL)0.10.10.1Sep 4Sep 6Sep 9Procalcitonin0诊疗方向如何调整？必须要明确诊断！47诊疗方向如何调整？必须要明确诊

17、断！47痰标本操作要规范，最好是深部痰，以清晨取样经人工气道应用吸痰管取深部痰经纤支镜取深部谈经保护性毛刷取深部痰痰标本操作要规范，最好是深部痰，以清晨取样4949血培养方法一: 保留导管。至少需要2套血培养，一套来自外周静脉；另一套则从导管接口或通过VAP隔膜以无菌操作采血，两套采血时间不大于5分钟。并各自做好标记。方法二：拔除导管。从外周静脉无菌操作采两套血培养。用乙醇、碘液、乙醇清洗导管植入部位周围的皮肤，拔出导管，无菌操作将导管末端剪5cm，移入无菌管中，防干燥，送实验室培养。50血培养方法一: 保留导管。至少需要2套血培养，一套来自外周静血培养成人一套标本2个培养瓶（需氧瓶厌氧瓶），

18、每瓶8-10ml，共20ml，要求至少采两份标本，即40ml。美国临床和实验室标准协会（CLSI）规范，每次采集23套标本（不同部位），每套应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶。卫生部要求，血培养送检至少为双套双瓶，双套-两部位采血（可排除污染），如单侧表皮葡萄球菌多数为污染，双瓶-需氧瓶和厌氧瓶（可提高阳性率），兼性厌氧菌在厌氧瓶内能生长。51血培养成人一套标本2个培养瓶（需氧瓶厌氧瓶），每瓶8-10肺活组织检查肺部确诊的金标准肺活组织检查肺部确诊的金标准纤维支气管镜检查气管、支气管及分支清晰可见气道粘膜光滑，未见溃疡、糜烂、坏死和新生物纤维支气管镜检查气管、支气管及分支清晰可见腰大池穿刺检查脑脊液

19、清亮，压力是12厘米水柱脑脊液化验：白细胞 0，红细胞 0，葡萄糖 4.0mmol/L, 蛋白 198 mg/L, 氯离子 127mmol/L腰大池穿刺检查脑脊液清亮，压力是12厘米水柱微生物学检查纤支镜下保护性毛刷取样无细菌生长无真菌生长抗酸染色（-）T-spot for TB (-)脑脊液涂片: 阴性 抗酸染色 (-)无细菌生长微生物学检查纤支镜下保护性毛刷取样微生物学检查痰培养：白色念珠菌（+），肺炎克雷伯菌（多重耐药），大肠杆菌（多重耐药）血培养: 无细菌生长. 微生物学检查痰培养：白色念珠菌（+），肺炎克雷伯菌（多重耐药CT引导下肺组织活检肺组织细菌培养 (-)真菌培养 (-)抗酸染

20、色 (-)病理报告：肺泡腔扩大，内含淡红色粘性液体。肺泡上皮增生不良。少量纤维组织增生，淋巴细胞和浆细胞浸润肺间质CT引导下肺组织活检肺组织胸部CT9月9日,术后第23天胸部CT9月9日,Chest CT Scan Sep 9, 总体观Chest CT Scan Sep 9, 总体观Abdominal CT Scan Sep 12Abdominal CT Scan Sep 12最后诊断和结局最后诊断和结局9月13日,在针刺活检肺标本上用酶联免疫特殊染色法检查出结核特异性基因 RV0577, IS6110, 16srRNA 629月13日,在针刺活检肺标本上用酶联免疫特殊染色法检查出结核9月17日，在手术活检肠标本上用酶联免