无肝素血液透析风险知情同意书

1、无肝素血液透析风险知情同意书姓名：性别：年龄： 岁门诊/住院院号：住址或单位位：身份证号：临床诊断： 您/您的亲亲属因患患 需需进行肾肾替代治治疗。由由于您/您的亲亲属因凝凝血功能能异常或或身体某某脏器出出血，需需进行无无肝素血血液透析析治疗，此此方式治治疗的目目的以及及可能存存在的风风险如下下：（一） 尿毒毒症（包包括急性性或慢性性肾功能能衰竭）、急急性中毒毒以及其其他重症症需血液液净化的的患者，由由于凝血功能能较差，应应用肝素素透析可可引起出出血，使使贫血加加重。（二） 使用用肝素透透析，可可使身体体某脏器器出血加加重。严严重者危危及生命命。（三）可可能出现现管路凝凝血，血血液无法法回入血

2、血管，使使血液丢丢失，贫贫血加重重。（四）透透析过程程中，由由于透析析器、管管路或两两者同时时因血凝凝块堵塞塞，使透透析无法法进行，需需终止透透析。（五）透透析中及及透析后后出现透透析失衡衡综合征征，如呕呕吐、头头痛、头头晕（六）用用盐水冲冲洗管路路及透析析器，超超滤量过过大，可可能造成成脱水不不够，不不能达到到干体重重，（七）由由于脱水水不够，而而引起血血压升高高，或心心力衰竭竭。（八）透透析器、管管路有小小血栓形形成，随随血路进进入血液液循环，引引起肺栓栓塞、脑脑栓塞、心心血管栓栓塞等并并发症。（九）透透析器、管管路凝血血堵塞，不不能复用用，需重重新换新新透析器器、管路路，增加加患者费费用

3、。患者和/或家属属已接受受医疗风风险的告告知并要要求接受受血液透透析治疗疗。患者/ 家属意意见： 患者者/家属属签名：家属与患患者关系系：告告知医师师签字： 年 月月 日血液灌流透析谈话同意书姓名：性别：年龄： 岁门诊/住院院号：住址或单位位：身份证号：临床诊断： 您您/您的的亲属因因患需进行行治疗。血血液灌流流透析谈谈话可能能出现的的情况：1.血液灌灌流透析析过程中中可能出出现高血血压、低低血压、心心律失常常；2.血液灌灌流透析析过程中中抗凝药药物应用用导致或或加重出出血；3.血栓形形成；4.局部以以及全身身感染，加加重而出出现败血血症；5.对人工工膜及导导管过敏敏出现低低血压，休休克；6.

4、大量蛋蛋白经过过人工膜膜丢失导导致营养养不良；7.血液灌灌流透析析不充分分导致病病情加重重；8.大量血血小板以以及凝血血因子丢丢失，纤纤维蛋白白原消耗耗导致弥弥漫性血血管内凝凝血（DDIC）；9.低氧血血症、低低血糖、空空气栓塞塞、溶血血等；10.其它它不可预预见并发发症。患者和/或或家属已已接受医医疗风险险的告知知并要求求接受血血液灌流流透析。患者/ 家家属意见见： 患者/家属签签名： 年 月 日日家属与患者者关系： 告告知医师师签字： 血液净化医医疗风险险知情同同意书姓名：性别：年龄： 岁门诊/住院院号：住址或单位位：身份证号：临床诊断： 您您/您的的亲属因因患 需进行行肾替代代治疗。有有

5、关血液液透析及及其他血血液净化化方式治治疗的目目的以及及可能存存在的风风险如下下：（一）尿毒毒症（包包括急性性或慢性性肾功能能衰竭）、急急性中毒毒以及其其他重症症需血液液净化的的患者，病病情危重重，累及及全身各各器官。目目前，血血液透析析是肾替替代治疗疗的方法法之一，只只能代替替肾脏清清除毒素素，纠正正水、电电解质以以及酸碱碱平衡紊紊乱，对对原发疾疾病无治治疗作用用。（二）透析析病人应应定期进进行透析析，如患患者不及及时透析析，将加加重尿毒毒症病情情，严重重者危及及生命。（三）有出出血倾向向、活动动性出血血或手术术后仍必必须行血血液透析析及其他他血液净净化方式式的患者者需要减减少肝素素使用剂剂

6、量、或或使用低低分子肝肝素抗凝凝或其他他特殊的的抗凝方方法，可可能会造造成体外外凝血，体体外循环环的血液液不能回回输体内内，造成成部分血血液丢失失。（四）在血血液净化化中， 由于经经济等原原因，若若患者及及家属要要求复用用，我科科可为患患者消毒毒透析器器、透析析管路以以便继续续使用。但但必须签签署透析析耗材复复用申请请书及透透析耗材材复用知知情同意意书。（五）血透透病人是是感染乙乙肝（HHBsAAg）、丙丙肝（HHCV）等等肝炎的的高危人人群，除除应用血血液制品品（全血血、红细细胞悬液液、血浆浆、蛋白白）外，肝肝炎在血血透中的的传播途途径目前前尚未完完全明确确，尽管管我们严严把透析析机、透透析

7、器以以及管路路复用、透透析用水水、输送送管道各各环节消消毒关，但但由于目目前医学学科学技技术水平平的局限限，尚难难以完全全杜绝肝肝炎的发发生，为为了保护护广大透透析患者者的透析析安全，特特作如下下规定，请请透析患患者、家家属以及及监护人人积极协协助并配配合、监监督我们们工作。（备备注：首首次透析析时应检检查肝炎炎系列；长期透透析3-6月复复查肝炎炎系列；如确诊诊肝炎患患者，建建议尽量量去传染染病医院院透析，如如在我科科透析，应应遵守我我科安排排专用透透析机以以及透析析时间）（六）由于于医学科科学技术术水平的的局限，血血透过程程中和治治疗间期期还存在在下列医医疗风险险，可能能造成严严重后果果，甚

8、至至危及生生命：1.低血压压、心力力衰竭、心心肌梗塞塞、心律律失常，脑脑血管意意外；2.可能引引起出血血，如消消化道、颅颅内、眼眼底等，或或使原有有出血加加重，术术后伤口口渗血、皮皮下血肿肿；3.透析过过程中发发生低氧氧血症、低低血糖反反应以及及空气栓栓塞；4.过敏反反应或热热源反应应，如发发热、寒寒战、全全身不适适等；5.透析过过程中或或/（和和）透析析后出现现透析失失衡综合合症，如如呕吐、头头痛、头头晕等以以及电解解质以及及酸碱平平衡紊乱乱；6.溶血、瘘瘘管阻塞塞，严重重感染；7.出现肝肝功能异异常、肾肾性骨病病、消化化道疾病病等8.其他不不可预见见并发症症。患者和/或或家属已已接受医医疗

9、风险险的告知知并要求求接受血血液透析析治疗。患者/ 家家属意见见： 患者/家属签签名： 年 月月 日家属与患者者关系： 告告知医师师签字： 血液净化中中心静脉脉插管谈谈话记录录姓名：性别：年龄： 岁门诊/住院院号：住址或单位位：身份证号：临床诊断： 您/您的亲亲属因患患 需需进行肾肾替代治治疗。由由于患者者血管条条件差，无无法行直直接动、静静脉穿刺刺或穿刺刺失败，但但因血液液净化治治疗需要要，现行行局麻下下行静脉脉插管术术。静脉脉插管可可能出现现以下危危重情况况：1.局麻药药物过敏敏，以致致低血压压、休克克；2.静脉插插管可能能损伤周周围血管管、神经经、淋巴巴结及重重要脏器器等；3.术中出出血

10、，术术后伤口口渗血、皮皮下血肿肿； 4.插管失失败,必必要时需需静脉切切开插管管； 5.插管部部位感染染，出现现发热、发发冷，严严重者出出现败血血症而导导致死亡亡； 6.因各种种原因引引起导管管脱出，导导致皮下下渗血、血血肿或者者大出血血7.误穿动动脉以致致假性动动脉瘤形形成，需需行手术术治疗；8.堵管，血血栓形成成，需拔拔出静脉脉插管；9.由于患患者血小小板很低低，插管管过程中中可能出出血不止止，甚至至大出血血，导致致失血性性休克。 患者和和/或家家属已接接受医疗疗风险的的告知并并要求接接受血液液透析治治疗。患者/ 家家属意见见： 患者/家属签签名：家属与患者者关系： 告告知医师师签字：年年

11、 月 日放弃检查（治治疗）谈谈话记录录姓名： 性别： 年龄： 岁 科科别 床床号 住住院号：诊断： 需进行的检检查（治治疗）措措施：1、 营养养支持（蛋蛋白质、氨氨基酸、脂脂肪乳、全全血、血血小板、血血浆等）；2 、各种种抗生素素；3 、气管管切开术术；4 、气管管插管术术及机械械通气；5、 支气气管镜检检查或支支气管肺肺泡灌洗洗；6、 胸膜膜腔穿刺刺术；7 、骨髓髓穿刺术术；8、经皮肾肾组织活活检术；9、 血液液透析及及血液滤滤过放弃上述检检查（治治疗）可可能造成成的不良良后果：1、延误诊诊断，进进而影响响治疗及及愈后；2、 呼呼吸道阻阻塞，加加重呼吸吸衰竭，导导致循环环衰竭死死亡；3、感染染进一步步加重，引引起感染染性休克克、感染染脓毒症症、败血血症等临临床表现现；4、导致致严重的的出血、休休克、昏昏迷、呼呼吸循环环衰竭；5、导致致不可逆逆转的肾肾功能衰衰竭，进进而引